范培云，姚勇利**，劉佳佳，李亞楠，羅　瑋，周　環(huán)

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科；2.青海大學(xué)；3.北京第二炮兵總院醫(yī)學(xué)影像科)

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高甘油三脂血癥-腰圍表型與超敏C反應(yīng)蛋白在糖尿病下肢血管病變中的臨床意義*

范培云1，姚勇利**1，劉佳佳2，李亞楠1，羅瑋1，周環(huán)3

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科；2.青海大學(xué)；3.北京第二炮兵總院醫(yī)學(xué)影像科)

摘要目的探討2型糖尿病患者高甘油三脂血癥-腰圍表型(HTWP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)在下肢血管病變中的意義。方法將66例2型糖尿病患者分成兩組：糖尿病合并下肢血管病變組(30例)和無血管病變組(36例)。同時根據(jù)甘油三脂及腰圍分為高甘油三脂血癥-腰圍表型組(HTWP組，28例)和非高甘油三脂血癥-腰圍表型組(非HTWP組，38例)，并檢測患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血脂。結(jié)果(1)HTWP組下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組，且病變程度更重；(2)下肢血管病變組患者的hs-CRP、TG、LDL-C及體重指數(shù)、腰圍顯著高于無血管病變組，HDL-C明顯低于無血管病變組。結(jié)論高甘油三脂血癥-腰圍表型、hs-CRP可作為指標(biāo)用于糖尿病下肢血管病變的診斷。

關(guān)鍵詞高甘油三脂血癥-腰圍表型2型糖尿病超敏C反應(yīng)蛋白下肢血管病變

THE CLININAL SIGNIFICANCE OF THE

HYPERTRIGLYCERIDEMIC WAIST PHENOTYPE(HTWP)

AND HIGH-SENSITIVITY C-CREACTIVE PROTEIN(hs-CRP)

IN TYPE 2 DIABETES WITH THE

LOWER LIMB VASCULAR LESION*

Fan Peiyun1，Yao Yongli**1，Liu Jiajia2，Li Yanan1，Luo Wei1，Zhou Huan3

(1.Qinghai Provincial People′s Hospital；2.Qinghai University；

3.Department of Medical Imaging，Beijing General Hospital of Second artillery Force)

Abstract ObjectiveTo investigate the hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)in type 2 diabetes with the lower limb vascular lesion.Method A total of 66 patients were divided into T2DM complicated with lower limb vascular lesion group(group A，n=30)，patients with T2DM group(group B，n=36)，at the same time，according to the waist and triglyceride(TG)，the patients were subdivided into HTWP group and non- HTWP group.Level of serum HbA1C，blood lipid and hs-CRP in four groups were determined and compared.Result 1)The incidence and degree of lower limb vascular lesion in HTWP group were significantly higher than that of in the non- HTWP group，2)The level of hs-CRP，BMI，waist diameter，TC，TG and LDL-C in group A were significantly higher than those in the group B，The level of HDL-C in group A are significantly lower than that in the group B.Conslusion The hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)may have a certain clinical value for the diagnosis of the lower limb vascular lesion in type 2 diabetes.

KeywordsHypertriglyceridemic waist phenotypeType 2 diabetesHigh-sensitivityC-reactive proteinLower limb vascular lesion.

高甘油三脂血癥-腰圍表型與超敏C反應(yīng)蛋白是否有助于早期評價糖尿病下肢血管病變的患病風(fēng)險，目前國內(nèi)報道角度不一且結(jié)果有異。

高甘油三脂一腰圍表型(HTWP)首先是由Lemieux等[1]提出的。當(dāng)甘油三脂TG≥1.7 mmoL/L，同時腰圍≥ 90CM即可被認(rèn)為是篩查代謝綜合癥的一種簡單而且準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)，可用于評估2型糖尿病和缺血性心臟病的患病風(fēng)險。糖尿病下肢血管病變主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，慢性炎癥以及脂代謝異常在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是炎性標(biāo)志物之一。

本研究通過檢測2型糖尿病患者血清hs-CRP及腰圍、血脂水平，明確HTWP 、hs-CRP及血脂與糖尿病下肢血管病變的關(guān)系，為早期診斷及治療糖尿病下肢血管病變提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象

隨機(jī)抽取我院2013年至2014年住院的2型糖尿病患者66例，2型糖尿病按照2010年中國糖尿病指南制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。根據(jù)下肢血管彩色多譜勒超聲結(jié)果分為2型糖尿病合并下肢血管病變組30例，無下肢血管病變組36例，所有入選者均排除：(1)l型糖尿病或其他特殊類型糖尿病。(2)糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷者以及肝臟、腎臟疾病。(3)患有甲亢、甲減、垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退者或長期服用激素者。(4)入院前1個月內(nèi)有調(diào)脂藥物應(yīng)用史。

1.2方法

1.2.1患者入院后詳細(xì)詢問病史，測量患者的血壓、腰圍、身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)。隔夜空腹抽取靜脈血檢測空腹血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂[甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.2用彩色多普勒檢查儀檢查下肢動脈情況。參照潘長玉、高妍等的[2]方法，診斷下肢血管病變，測量內(nèi)中膜厚度(IMT)及斑塊大小，將IMT>1 mm、血管內(nèi)膜粗糙、粥樣斑塊、管腔狹窄者列為下肢血管病變組，血管內(nèi)壁光滑者列為無血管病變組。將下肢血管病變按性質(zhì)分為4種，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：(1)動脈內(nèi)中膜厚度：不厚(<1mm)計0分，輕度增厚(1～1.2mm)計1分，重度增厚(>1.2mm)計2分。(2)硬化程度：正常計0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無斑塊)計1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計2分。(3)斑塊：正常(未發(fā)現(xiàn))計0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫為3分。(4)狹窄：正常計0分，輕度狹窄(狹窄30%—50%)計1分，中重度狹窄(狹窄50%—75%)計2分，閉塞(無血流)計3分。用總分評定病變嚴(yán)重性：(1)0分為正常。(2)<10分為輕度。(3)10—20分為中度。(4)>20分為重度。

1.2.3血糖、糖化血紅蛋白、血脂及hs-CRP均由羅氏cobas 800 全自動生化分析儀進(jìn)行測定 。

1.2.4根據(jù)研究對象是否具有高甘油三脂-腰圍表型(HTWP)分為HTWP組、非 HTWP組，即甘油三脂TG)≥1.7 mmoL/L，同時腰圍≥90 CM的患者為HTWP組，其余為非 HTWP組。HTWP組共28例，非HTWP組38例。

2結(jié)果

2.1HTWP組、非HTWP組患者下肢血管病變的發(fā)生率分別為64.2%和31.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.95，P=0.008)，說明HTWP組患者的下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組。進(jìn)一步對兩組有血管病變的病變程度進(jìn)行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，表明二組血管病變的嚴(yán)重程度不同。見表1。

表1HTWP組與非HTWP組下肢血管病變程度的比較[n(%)]

Table 1

The comparison of the lower limb vascular lesion’s degree between HTWP

group and non-HTWP group[n(%)]

組別n無血管病變有血管病變輕中重ZPHTWP組 28102(11.1)6(33.3)10(55.6)非HTWP組38266(50.0)4(33.3)2(16.7)-3.2820.001

2.2根據(jù)下肢血管彩色多譜勒超聲結(jié)果分為合并下肢血管病變組30例，無血管病變組36例，兩組一般資料、血液生化指標(biāo)比較見表2。表2顯示下肢血管病變組的HbA1c、TG、LDL-C、hs-CRP及腰圍、收縮壓、體重指數(shù)均高于無血管病變組，HDL-C低于無血管病變組，二組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

Table 2±s)

2.3根據(jù)hs-CRP水平將血管病變與hs-CRP的關(guān)系分為正常hs-CRP組和高h(yuǎn)s-CRP組，觀察兩組血管病變的發(fā)生情況，結(jié)果顯示高h(yuǎn)s-CRP組其血管病變發(fā)生率顯著高于hs-CRP水平正常組(P<0．05)。見表3。

表3患者血hs-CRP水平與下肢血管病變發(fā)生情況比較(n)

Table 3 The comparison of the level of the serum hs-CRP and incidence of the lower

3討論

病程5年以上的2型糖尿病患者多數(shù)并發(fā)下肢血管病變，臨床主要表現(xiàn)為間歇性跛行、肢體發(fā)涼、靜息痛、缺血性壞疽，最終結(jié)局是潰瘍，截肢和死亡。因此如何提高二級預(yù)防率非常重要。下肢血管病變的基本病理變化是動脈粥樣硬化，近年來，炎癥學(xué)說在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中備受關(guān)注，動脈粥樣硬化本質(zhì)上是一種慢性炎癥反應(yīng)的過程，炎癥在其發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。hs-CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)因子，是參與炎癥反應(yīng)的主要時相反應(yīng)蛋白，已被多項研究證實是心血管事件的強(qiáng)烈預(yù)測指標(biāo)。hs-CRP可以通過多種途徑參與和引起動脈粥樣硬化，縮短了糖尿病血管并發(fā)癥自然出現(xiàn)的時程[3]。邵巖等[4]人的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病下肢動脈硬化組的hs-CRP、收縮壓、空腹血糖水平較非動脈硬化組增高，且高h(yuǎn)s-CRP組動脈硬化的發(fā)生率顯著高于hs-CRP水平正常組。因此他們認(rèn)為hs-CRP能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮功能受損，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并下肢血管病變組患者的hs-CRP水平較無血管病變的患者明顯升高，且具有高h(yuǎn)s-CRP水平者下肢血管病變發(fā)生率明顯高于無血管病變者，與上述研究結(jié)論一致。

脂代謝障礙為2型糖尿病及其并發(fā)癥的主要病理生理改變之一，而2型糖尿病患者常出現(xiàn)的脂代謝異常表現(xiàn)為高甘油三脂血癥、低高密度脂蛋白血癥以及低密度脂蛋白增多，以上三者具有很強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用，被認(rèn)為是糖尿病大血管并發(fā)癥的主要危險因素之一[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)合并下肢血管病變的患者TG、LDL-C水平明顯高于無血管病變組(P<0.05)，HDL-C水平明顯低于無血管病變組，同時下肢血管病變組患者的血壓、糖化血紅蛋白、腰圍及體重指數(shù)均明顯高于無血管病變組。王翠英，任麗萍等的[5]研究表明，血清TG水平是LDL顆粒直徑大小的決定因素，Austin等[6]和Lahdenpera[7]等報道在TG>1.7 mmol/L的時候，則sdLDL占優(yōu)勢。sdLDL與其受體的結(jié)合力低，血中停留的時間更長，即不易被正常的巨噬細(xì)胞受體所識別，而易被巨噬細(xì)胞清道夫受體所識別，使吞噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇脂化作用增強(qiáng)，促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成聚集，因而具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化的作用。糖尿病患者HDL—C水平降低，也能促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展。我們的研究也發(fā)現(xiàn)HTWP組患者的下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組，且HTWP組血管病變的程度較非HTWP組更重。HTWP組患者的TG均>1．7 mmol/L，此時LDL顆粒是小而密的，因容易被氧化，所以具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。

2型糖尿病所具有的胰島素抵抗和胰島素相對缺乏使肝臟合成極低密度脂蛋白增加，并且使富含甘油三脂的脂蛋白清除減少，其結(jié)果使甘油三脂血癥水平升高，同時肥胖是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素。因此國外學(xué)者提出聯(lián)合甘油三脂≥1.7 mmol/L且腰圍≥90 CM，即高甘油三脂血癥-腰圍表型(HTWP)可能是一種簡單而且準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)，能夠用于早期評價心血管疾病患病風(fēng)險的方法[8]。St-Pierre J等發(fā)現(xiàn)[9]糖尿病以及糖調(diào)節(jié)受損的患者中，40%的人同時并發(fā)高甘油三脂血癥及腹型肥胖，而這40%的患者當(dāng)中如果伴有HTWP，則他們罹患冠心病的時間比非HTWP者提早5年，因此這些學(xué)者認(rèn)為HTWP是2型糖尿病患者早發(fā)冠心病的重要標(biāo)志。本研究結(jié)果提示具有高甘油三脂血癥-腰圍表型的糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率明顯高于無高甘油三脂血癥-腰圍表型者，且病變程度更重；有下肢血管病變患者的血糖、血壓、血脂及hs-CRP均明顯高于無血管病變組，提示血壓、高血糖、血脂異常及hs-CRP與糖尿下肢血管病變可能有一定的相關(guān)性。長期的高血壓、高血脂、高血糖能增加血管內(nèi)皮的粘附性及通透性，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，增強(qiáng)血小板聚集，并促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁的沉積及啟動動脈粥樣硬化的形成。此外，長期高血糖所產(chǎn)生的糖毒性作用除了能抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，而且還能增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的吸收和利用作用，加重2型糖尿病患者本身所具有的胰島素抵抗，進(jìn)一步加重加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[10]。

因此我們認(rèn)為高甘油三脂血癥-腰圍表型、高的hs-CRP血清濃度及脂代謝紊亂可能均與糖尿病下肢血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。HTWP、hs-CRP可作為早期篩查2型糖尿病合并下肢血管病變的有效指標(biāo)。

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收稿日期2015-02-04

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.04.009

中圖分類號R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

*：青海省科學(xué)技術(shù)廳(應(yīng)用)基礎(chǔ)計劃研究項目(2014-ZJ-741).**：通訊作者，13997063197

范培云(1973～)，女，漢族，青海籍，主任醫(yī)師