鄒世華　徐彬

[摘要]肩胛骨骨折，多由高能量直接暴力所致，發(fā)生率較低，但其往往伴有其他部位的嚴重損傷而被忽視，臨床中漏診率較高，需要予以重視。隨著對骨折研究的深入，診斷技術的發(fā)展，肩胛骨骨折行CT檢查及三維重建比X線檢查更為清楚可信。目前主流觀點認為大部分多采取非手術治療，部分肩胛骨折需行手術治療。本文在肩胛骨骨折的臨床最新研究基礎上，就其分型、如何選擇手術入路、影像學檢查、治療方式等作一綜述。

[關鍵字]肩胛骨骨折；診斷；分型；治療

[中圖分類號]R683 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2015）22-27-04

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，復合能量導致的肩胛骨骨折發(fā)生率逐漸增加，單一部位的肩胛骨骨折較為少見，肩胛骨骨折常常包含肩胛骨多部位，同時伴有骨折端明顯移位、分離、重疊等。然而對于嚴重粉碎性骨折行保守治療時，關節(jié)內(nèi)骨折閉合復位難以恢復關節(jié)面的平整，非手術治療常并隨著諸多相應臨床癥狀的產(chǎn)生，如骨折的畸形愈合、肩關節(jié)結構不穩(wěn)定、肩關節(jié)外展疼痛及無力、肩關節(jié)需長時間固定制動等，因此部分學者認為對嚴重的部分肩胛骨骨折采取手術治療。據(jù)相關的研究，就肩胛骨骨折臨床治療現(xiàn)狀作一綜述。

1肩胛骨骨折的分型

肩胛骨骨折的分類最早于1956年由DeCloux和Lemerle提出，迄今為止，查閱相關文獻，能檢索到十余種，目前尚無一種被廣泛遵從的標準分類。實際工作中被引用較高的分類方法有Miller分型、Hardegger分型和國際內(nèi)固定研究學會（AO）/美國骨創(chuàng)傷骨科協(xié)會（OTA）分型。

Miller分型（根據(jù)肩胛骨的形態(tài)）：Ⅰ型為肩胛骨突骨折，其可細分為：ⅠA型為肩峰骨折，ⅠB型為肩峰基底、肩胛岡骨折，ⅠC型為喙突骨折。Ⅱ型為肩胛頸骨折，其可細分為：ⅡA型為骨折線垂直，局限于肩胛頸內(nèi)，位于肩峰基底和肩胛岡外側(cè)；ⅡB型為骨折線斜行，穿過肩峰基底和肩胛岡；ⅡC型為骨折線呈水平走向。Ⅲ型為肩盂關節(jié)的關節(jié)盂窩骨折，Ⅳ型為肩胛骨體部骨折。

Hardegger分型（根據(jù)骨折部位）：Ⅰ型為肩胛骨體骨折，Ⅱ型為關節(jié)盂邊緣骨折，Ⅲ型為關節(jié)盂窩骨折，Ⅳ型為肩胛骨解剖頸骨折，V型為肩胛骨外科頸骨折，Ⅵ型為肩峰骨折，Ⅶ型為肩胛岡骨折，Ⅷ型為喙突骨折。

肩胛骨骨折的AO/OTA分型迄今修改過四次。AO/OTA分型主要依據(jù)解剖學位置將肩胛骨骨折分成：A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨體部骨折等3類。其中A型肩胛盂骨可進一步分為：A1單純的邊緣骨折、A2肩胛盂劈裂骨折、A3復雜的關節(jié)損傷。然而對于肩胛盂骨折臨床中常用Ideberg分型：Ⅰ型：前方撕脫骨折；Ⅱ型：經(jīng)關節(jié)盂橫行/斜行骨折，向下穿出；Ⅲ型：經(jīng)關節(jié)盂斜行骨折，向上穿出；Ⅳ型：橫行骨折，經(jīng)肩胛骨體部；Ⅴ型：Ⅱ型+Ⅳ型；Goss補充了Ⅵ型為盂窩嚴重粉碎骨折。B型肩胛骨突起部骨折可進一步分為：B1喙突骨折、B2肩峰骨折、B3喙突及肩峰同時骨折。C型肩胛骨體部骨折可進一步分為：C1簡單骨折，單純一條骨折線，骨折線在肩胛骨內(nèi)，或者和肩胛骨邊緣只有一個交點；C2簡單骨折，骨折線延伸至肩胛骨邊緣，有兩個交點，即肩胛骨碎裂成兩部分；C3多條骨折線。

肩胛骨骨折分類修訂過程，第一次修訂，2005年2月，肩胛骨骨折分為體部、頸部、肩胛盂、肩胛骨突起四部分。其中肩胛骨頸部定義為以肩胛盂切面為起點，以肩胛盂的高度為長度，在肩胛骨內(nèi)側(cè)做平行于肩胛盂的一條垂直線所圍成的面積。因該分類方法的Kapa值較低，后將頸部定義為肩胛盂高度為半徑的一個圓弧，肩胛骨外側(cè)緣和圓弧的交點作平行肩胛骨上緣的平行線所圍成的邊界。見圖1A～B。第二次修訂，2006年1～6月，仍分為四部分骨折，將肩胛骨頸部骨折的區(qū)域范圍定義為以肩胛盂高度為半徑的一個圓弧，和外側(cè)緣交界點與肩胛骨上緣和內(nèi)側(cè)緣的交界點的連線所圍成的區(qū)域。見圖1C。第三次修訂，2007年1～5月，取消了肩胛骨頸部骨折的分類，將肩胛骨骨折分為三類：肩胛盂、肩胛骨突起部位、肩胛骨體部。見圖1D。第四次修訂，2012年最新修訂中，主要依據(jù)解剖學位置將肩胛骨骨折分成A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨體部骨折等3類。同時就A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨體部骨折細分了相應的亞型。

2影像學檢查

臨床中常用于確診肩胛骨骨折的X線檢查方法主要包括：（1）X線投照中心垂直于肩胛骨與矢狀面呈向外30°的前后位像，可用于觀察肩胛骨全貌及其關鍵對應關系；（2）X線投照中心平行于肩胛骨與矢狀面呈向后30°的側(cè)位像，肩胛骨影像呈“Y”位像（與肩胛骨正位像呈90°投照）：其“Y”影像的上支分別為喙突的前部和肩峰的后部，下支為肩胛骨體部邊緣，此三支的交界為盂窩。（3）x線投照中心指向腋窩頂部的腋窩位像：上肢輕度外展、前臂中立位投照，可以發(fā)現(xiàn)肩峰、關節(jié)盂邊緣骨折。（4）Stryker notch像：為喙突的正位像，拍攝時雙肘屈曲，垂直向上，手抱于頭后，管球?qū)枢雇?，向頭側(cè)傾斜10°投照，可清楚顯示喙突骨折。在正位X線片上觀察到雙側(cè)肩胛骨同棘突距離不等，提示肩胛胸壁分離，若合并血管損傷，應行上肢動脈造影，檢查是否合并鎖骨下動脈、腋動脈斷裂等損傷，晚期可行MRI檢查判斷臂叢神經(jīng)損傷情況。（5）CT掃描+三維重建：對于復雜的肩胛骨骨折，特別是肩胛盂骨折、肩胛頸骨折，以明確骨折塊的大小、數(shù)目和關節(jié)面的移位、重疊情況。而該類型骨折X線片多不能診斷，同時肩胛骨的三維CT重建還可用于指導臨床手術路徑的選擇。

前方入路：選用三角肌-胸大肌解剖入路的標準，沿三角肌胸大肌間溝作一長度為10～15cm的直切口，切口應起自喙突上方，沿三角肌與胸大肌間溝進入，此間隙為神經(jīng)界面，三角肌由腋神經(jīng)支配，胸大肌由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配，向內(nèi)牽開胸大肌，向外牽開三角肌，以顯露出由肱二頭肌短頭和喙肱肌組成的聯(lián)合腱，于喙肱肌外側(cè)切開筋膜，喙肱肌的外側(cè)是安全的，因為肌皮神經(jīng)自其內(nèi)側(cè)進入。向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌短頭及喙肱肌，顯露肩關節(jié)的前方。該術式適用于用于處理喙突和盂緣前部骨折，特別是關節(jié)盂內(nèi)偏前的骨折。

后方入路：沿肩胛岡全長作一直切口，并延伸至肩峰后角，該術式中的神經(jīng)界面位于小圓肌和岡下肌之間，小圓肌由腋神經(jīng)支配，岡下肌由肩胛上神經(jīng)支配，向上牽開岡上肌，向下牽開小圓肌至關節(jié)盂和肩胛頸后方，顯露出肩關節(jié)。該術式適用于肩胛頸骨折、肩胛關節(jié)盂的后緣和下緣骨折，特別是伴鎖骨骨折（浮肩）病例的治療。

外側(cè)緣入路：從肩峰的后緣至腋后緣做垂直切口，切開肩關節(jié)表面的三角肌，接著切開三角肌外側(cè)的附著點，進入岡下肌與小圓肌間隙，部分切開岡下肌肌腱顯露后面關節(jié)盂頸部和關節(jié)囊，可切開關節(jié)囊，暴露骨折。

Judet入路：切口起自肩胛岡的肩峰端向內(nèi)側(cè)至肩胛骨內(nèi)上角，沿脊柱緣向下直達肩胛下角。切開肩胛岡上筋膜和骨膜直達肩胛岡，將斜方肌牽向內(nèi)上方或沿脊柱緣將其切開，于菱形肌與岡下肌肌間隙切開肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨膜，將岡下肌剝離并牽向外側(cè)顯露岡下窩、肩胛頸及肩胛骨外側(cè)緣。Judet入路可以顯露肩胛骨的后方大部分結構。因此，Judet入路的適應證為盂窩骨折，肩胛盂后上方骨折，肩胛頸骨折，肩胛岡骨折和肩胛體上緣、外側(cè)緣骨折及部分肩峰骨折者，尤其對于合并復雜的肩胛盂骨折時更為適宜。

改良的Judet：切口起自肩峰下方肩關節(jié)后面，稍向內(nèi)側(cè)成弧形，沿肩胛骨外側(cè)緣偏內(nèi)向下延伸，根據(jù)骨折類型將三角肌向外上方牽開或切斷小部分三角肌纖維，切開岡下肌和小圓肌間隙的筋膜，鈍性分離，將岡下肌向上牽開，小圓肌向下牽開，即可顯露肩胛盂、頸和大部分肩胛體部骨折舊。

前后聯(lián)合入路：多用于浮肩損傷或同時伴有肩部懸吊復合體損傷的治療。

患者男性，46歲，因“摔傷致左肩背部腫痛，活動受限5余天”入院。查體：左肩背部壓痛及叩擊痛陽性，可捫及骨折斷端突起，肩關節(jié)主動活動受限，被動活動疼痛劇烈。手術入路采取“Judet入路”。

4肩胛骨骨折的治療

對于關節(jié)外骨折：（1）肩峰骨折：無移位或者移位不明顯的骨折，可用三角巾懸吊上肢即可；當骨折移位大于5mm，需切開復位固定。（2）喙突骨折：有韌帶及肌腱附著，尤其是肱三頭肌短頭附著，使喙突骨折往往會有移位，并可產(chǎn)生不愈合，所以大都主張行拉力螺釘內(nèi)固定。（3）肩胛骨體骨折：極少需要做切開復位和內(nèi)固定；移位十分明顯時，可行手術治療。

對于部分關節(jié)內(nèi)骨折：（1）關節(jié)盂前緣骨折：骨折塊大于關節(jié)面的1/4時，應行手術治療。（2）關節(jié)盂后緣骨折：骨折塊到達關節(jié)面的1/3時，應切開復位內(nèi)固定，防止肩關節(jié)脫位與或半脫位。關節(jié)盂下緣骨折：由于肱三頭肌的牽拉作用，骨片往往有移位。常需切開復位內(nèi)固定。但由于暴露較困難，而且易損傷腋神經(jīng)，可在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行復位固定。

對于關節(jié)內(nèi)骨折：（1）肩胛盂的橫行骨折：Hardegger1984，Kavanagh1993等主張采用后側(cè)入路。從上方用兩枚螺釘固定，必要時可切除鎖骨外側(cè)端，以便螺釘?shù)闹踩搿Ｒ蜃⒁饧珉螌仙窠?jīng)的保護。（2）肩胛盂頸骨折：有些學者使用的Glenopolar角（盂頸角）度治療作為標準。這個角度是由關節(jié)窩上、下極連線第2條生產(chǎn)線從關節(jié)窩上極肩胛體通過Inferiormost的角度繪制1條線。當Glenopolar角度22°或以下，作為手術治療的標準。（3）關節(jié)內(nèi)骨折合并肩胛頸骨折：關節(jié)內(nèi)骨折治療應遵循當移位>4mm，即需手術治療；對于涉及肩胛頸骨折如內(nèi)移>9mm或者成角大于40°，既有手術指征。（4）關節(jié)內(nèi)骨折合并肩胛骨體骨折：關節(jié)內(nèi)骨折應遵循當移位>4mm，即需手術治療；對于合并的肩胛骨體部的骨折，如無明顯的移位或者肩關節(jié)功能明顯受限時，無需處理。

SSSC損傷與浮肩（Floating Shoulder）：Goss（1993）提出肩關節(jié)上方懸吊復合體的概念（superiorsplentyshouldercomplex）該結構是一骨韌帶環(huán)，包括肩胛盂、喙突、肩峰、鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)和喙鎖韌帶。浮肩損傷傳統(tǒng)的定義是SSSC的兩個骨性支柱結構的骨折導致盂肱關節(jié)同中軸骨失去聯(lián)系；William等（2001）將浮肩定義為肩胛頸合并關節(jié)盂和盂肱關節(jié)失去同肩胛骨和中軸骨的骨性以及韌帶連接。對于浮肩損傷的治療方案，目前尚無統(tǒng)一的標準治療方案。部分學者建議保守治療、部分學者建議僅固定鎖骨骨折、部分學者建議同時固定鎖骨及肩胛頸的策略，上述治療方案均取得較好的療效。如采取手術治療時，多采用前后聯(lián)合入路。

5肩胛骨折術后的康復訓練

胛骨骨折無論是保守治療還是手術治療，其預后多存在不同程度的功能受限，因此肩關節(jié)早期活動對于恢復肩關節(jié)的功能尤為重要。大對于非手術治療患者，傷后2周內(nèi)應使用肩關節(jié)頸腕吊帶和肩關節(jié)支具，可以進行輕緩的懸垂鍛煉；2～4周行被動功能康復訓練；4周后可進行患肢主動功能訓練；第8周后功能訓練逐漸加大，以便逐漸恢復肩關節(jié)前區(qū)、后伸、內(nèi)旋、外旋、外展等功能。對于手術治療患者，術后第1天，只要患者能夠耐受，就開始進行主動活動，如果通過三角肌胸大肌入路治療肩盂前緣骨折，術后6周內(nèi)只限于外旋肩關節(jié)至中立位，肩胛骨平面的外展活動限制在90。以內(nèi)，6周后逐漸加大功能康復訓練的強度，去除所有保護裝置。不管是保守治療還是手術治療，通過恰當?shù)目祻凸δ苡柧殻?個月后患肢功能基本恢復。

6肩胛骨骨折治療的療效評價

對肩胛骨骨折的治療療效的評定，較為常用的按照constant等評分、Hardegger功能評定標準對患者的肩功能進行評定。臨床常用上常采用Hardegger功能評定標準：如果肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級說明肩關節(jié)功能恢復的好；如果肩關節(jié)活動略受限，肩周輕微疼痛，外展肌力4級則說明恢復的較好；如果肩關節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級則說明恢復的尚可；如果肩關節(jié)活動重度受限，外展缺失，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級則說明肩關節(jié)功能差。

7結論

一般的肩胛骨骨折，因其周圍擁有眾多的肌肉附著，血供豐富，易愈合；對于部分嚴重的肩胛骨骨折，應該嚴格掌握其分型，結合患者的臨床癥狀，把握手術的適應癥，積極予以內(nèi)固定治療。術后積極適度的康復功能訓練，是術后不可缺少的步驟，是獲得滿意肩關節(jié)活動度的關鍵。

（收稿日期：2015-08-19）