費(fèi)菲　崔鳳娟

第26屆“長(zhǎng)城會(huì)”期間，本屆大會(huì)主席馬長(zhǎng)生教授介紹，2015年的計(jì)劃里有三個(gè)平臺(tái)，一個(gè)是“心在線”，幫醫(yī)生在線看??；一個(gè)是“心臟聯(lián)盟醫(yī)院”，掛號(hào)看病，提供服務(wù)；第三個(gè)“心之家”于2015年10月上線，通過(guò)APP決定患者的疾病診斷和治療。其中“心在線”承載移動(dòng)心臟學(xué)院和移動(dòng)心臟醫(yī)院，旨在提高中國(guó)心血管診治水平，搭建各級(jí)醫(yī)師交流平臺(tái)，在本屆“長(zhǎng)城會(huì)”組織了數(shù)百名心血管知名專家的直線訪談。

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長(zhǎng)程曉曙——

心室電風(fēng)暴的藥物與非藥物治療

室速/室顫風(fēng)暴（VAS）是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)3次或3次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，心?；蚣毙孕募∪毖?、心力衰竭是VAS的高危因素，大約50%的心衰患者死于猝發(fā)的心律失常。VAS的臨床表現(xiàn)往往起病急驟，病情兇險(xiǎn)，患者出現(xiàn)反復(fù)暈厥，暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)為快速室速或室顫，部分先兆表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、單形或多形室性期前收縮增多（RonT現(xiàn)象），原發(fā)性（遺傳性）離子通道病可出現(xiàn)QTc間期更長(zhǎng)或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更顯著等。缺血心肌出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波、T波電交替、u波電交替等。

藥物是治療VAS的基礎(chǔ)。反復(fù)發(fā)作的VAS使患者精神緊張，導(dǎo)致大量?jī)翰璺影贩置?，進(jìn)一步惡化VAS。因此，β受體阻滯劑尤其是非選擇性β₁和β₂受體阻滯劑，可以逆轉(zhuǎn)電風(fēng)暴，提高室顫域，減少心源性猝死。MADIT-Ⅱ研究表明可以減少52%的VAS發(fā)生。最近報(bào)道，超短效β₁受體阻滯劑——蘭地洛爾（landiolol）成功終止了Ⅲ類抗心律失常藥物無(wú)效的VAS。因此，β受體阻滯劑可以作為VAS的首選治療藥物。

胺碘酮作為多種離子通道阻滯劑，常用于VAS的防治。主要用于治療房顫的抑制復(fù)極時(shí)，快速激活延遲整流性K⁺外流的伊布利特，小規(guī)模研究報(bào)道對(duì)胺碘酮無(wú)效的VAS，伊布利特安全有效。

OPTIC研究結(jié)果顯示，胺碘酮減少VAS的作用僅次于β受體阻滯劑，二者合用效果更佳。目前尚無(wú)隨機(jī)研究比較聯(lián)合用藥對(duì)VAS的有效性，但有些報(bào)道指出，聯(lián)合使用美西律和胺碘酮，或奎尼丁聯(lián)合索他洛爾有一定療效，但合用時(shí)要減量。新近報(bào)道胺碘酮、比索洛爾和雷諾嗪三者聯(lián)用成功治療擴(kuò)張型心肌病合并VAS。針對(duì)離子通道病引起的VAS，如Brugada綜合征和早期復(fù)極綜合征，異丙腎上腺素是最佳的選擇，必要時(shí)聯(lián)合使用奎尼丁和異丙腎上腺素。極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的VAS首選維拉帕米，且需大劑量。兒茶酚胺敏感性多形性室速植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）療效有限，非β受體阻滯劑莫屬。對(duì)焦慮、恐懼、以及精神異常緊張的患者，可聯(lián)用鎮(zhèn)靜和心理治療，甚至采用冬眠療法。

預(yù)防和終止VAS的非藥物手段亦越來(lái)越多，其中射頻消融治療VAS的技術(shù)日臻成熟，并成為重要的VAS防治手段。目前越來(lái)越多的報(bào)道顯示，射頻消融能有效地終止和預(yù)防VAS，且標(biāo)測(cè)和消融的理念有了進(jìn)一步的拓展，Nademanee等對(duì)Brugada綜合征患者進(jìn)行心外膜標(biāo)測(cè)，以右室流出道前壁心外膜異常碎裂電位為消融靶點(diǎn)，結(jié)果9例Brugada綜合征電風(fēng)暴患者，5例Brugada術(shù)中消失，3例術(shù)后3個(gè)月消失，隨訪1.5～2年，未發(fā)生心律失常事件；最近又有報(bào)道指出，消融s波可預(yù)防ARVC室速的發(fā)生。

交感活性增加是VAS發(fā)生的重要機(jī)制，因此對(duì)頑固性VAS，選擇交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可能是一種有效方法。多個(gè)研究報(bào)道交感神經(jīng)節(jié)切除能有效阻止VAS的發(fā)作。最近Hayase報(bào)道一例80多歲的缺血性心臟病患者心臟再同步除顫器（CRT-D），反復(fù)放電，多種抗心律失常藥無(wú)效，射頻消融3次失敗，以利多卡因交替阻斷雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，室速（VT）/室顫（VF）消失。

近年有報(bào)道稱，腎去交感神經(jīng)治療（RSD）可以成功終止心室電風(fēng)暴發(fā)作。Ukena首先報(bào)道，RSD可顯著減少ICD和CRT-D術(shù)后干預(yù)事件，后出現(xiàn)多個(gè)類似報(bào)道。德國(guó)漢堡報(bào)道一例急性心梗PCI術(shù)后，經(jīng)藥物、射頻消融均未能終止發(fā)作的VAS，經(jīng)RSD治療成功終止發(fā)作；動(dòng)物試驗(yàn)也證明其有效性。

起搏治療頻率依賴性VAS是一種經(jīng)典有效的防治方法，ICD是預(yù)防治療電風(fēng)暴最佳的非藥物手段，尤其對(duì)無(wú)法消除病因的患者，但I(xiàn)CD亦是把雙刃劍，因此，對(duì)VAS的防治，ICD模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整十分重要。體外膜肺氧合（ECMO）通過(guò)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)終止VAS的發(fā)作有一定的輔助作用。總之，對(duì)于心室電風(fēng)暴，藥物治療是基礎(chǔ)，非藥物手段對(duì)于頑固性VAS是可供選擇的方式。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙興勝——

難治性高血壓藥物治療新證據(jù)與新觀點(diǎn)

難治性高血壓（RH）目前已成為高血壓治療中越來(lái)越常見的臨床難點(diǎn)問(wèn)題。在10月31日的“長(zhǎng)城會(huì)”上，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院趙興勝教授和賀利平教授，對(duì)難治性高血壓藥物治療的新證據(jù)與新觀點(diǎn)做了詳細(xì)解讀。

2008年4月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）首次公布了RH診療的專家共識(shí)；2013年《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》也將RH進(jìn)行了科學(xué)定義。

RH的治療首先是生活方式干預(yù)，但藥物治療仍是大多數(shù)患者的主要治療方案。2013年《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》指出，RH的藥物治療原則為：避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量、正確使用利尿劑、合理的聯(lián)合用藥、盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑、遵循個(gè)體化原則。

在所有降壓藥物中，利尿劑是控制RH最有效的藥物。腎功能正常的患者，長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑效果最佳，氫氯噻嗪常用劑量為12.5～50mg/d，其中氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。對(duì)于慢性腎病患者，應(yīng)根據(jù)患者腎功能水平調(diào)整利尿劑的種類。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<30mL/（min·1.73m²），袢利尿劑可能是必需的。呋塞米為短效藥物，每天至少使用2次，也可選擇半衰期較長(zhǎng)的托拉塞米。對(duì)于高血壓控制仍不理想的患者，可考慮雙重利尿治療。

治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，對(duì)于高腎素及高交感活性患者，選擇ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑減ARB（血管緊張素受體抑制劑）+β受體阻滯劑；容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）低下的患者，選用鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)用噻嗪類利尿劑，其中對(duì)高攝入鹽的患者強(qiáng)調(diào)限鹽，并適當(dāng)增大噻嗪類利尿劑用量；eGFR≤30mL/（min·1.73m²）的患者選用袢利尿劑；對(duì)于非透析腎功能不全患者，CCB劑量應(yīng)適當(dāng)增加；肥胖患者應(yīng)加量使用RASI；收縮壓升高的老年患者則應(yīng)增加CCB的應(yīng)用劑量。

采用雙阻斷的新策略：螺內(nèi)酯+腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻斷劑（RASI，即ACEI/ARB）。螺內(nèi)酯治療RH時(shí)，即使醛固酮（ALD）沒有升高也能起到一定作用，但要注意潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。對(duì)于RH患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（≥3個(gè)降壓藥，包括一個(gè)利尿劑）再加螺內(nèi)酯。ASPIRANT研究針對(duì)接受噻嗪類利尿劑在內(nèi)，3種以上降壓藥物治療而診室血壓仍未控制（140/90mm Hg以上）的RH患者117例，結(jié)果顯示螺內(nèi)酯可有效降低RH患者的收縮壓。

在新藥的開發(fā)方面，腎素抑制劑阿利吉侖是近年來(lái)國(guó)際高血壓治療領(lǐng)域推出的首個(gè)具有直接抑制腎素活性的新型長(zhǎng)效降壓藥物，是迄今作用最強(qiáng)、特異性最高、與腎素緊密結(jié)合的腎素競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。因其直接抑制腎素活性，故而不會(huì)出現(xiàn)反饋性的血漿腎素活性（PRA）升高。阿利吉侖半衰期長(zhǎng)，主要以原型從糞便排泄，肝腎功能損害的患者無(wú)需調(diào)整劑量。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，阿利吉侖可降低RH患者血壓，有望成為RH四藥或五藥聯(lián)合治療方案的成員之一。

哺乳動(dòng)物中內(nèi)皮素受體（ETR）主要有內(nèi)皮素受體A和內(nèi)皮素受體B兩種，其中主要分布于血管平滑肌細(xì)胞的A型ETR能調(diào)節(jié)血壓，在高血壓的病理生理中起到重要作用。對(duì)A型ETR，選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs）——達(dá)盧生坦高選擇性、作用時(shí)間長(zhǎng)，口服有效，是治療RH的亮點(diǎn)，能長(zhǎng)期應(yīng)用于降壓治療，但同時(shí)也要注意到，達(dá)盧生坦的降壓效果存在劑量依賴性，主要不良反應(yīng)有外周水腫、頭痛等。

另外，在降壓疫苗領(lǐng)域，早期抗RAAS疫苗20世紀(jì)50年代提出后，由于存在嚴(yán)重副反應(yīng)（如嚴(yán)重自身免疫性腎?。┒粩R置。21世紀(jì)初再次提出后，目前已有2個(gè)抗血管緊張素免疫疫苗進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段?！睹绹?guó)高血壓雜志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）提示，抗血管緊張素-Ⅰ疫苗-PMD3117能阻斷RAAS，但是沒有降壓作用；《美國(guó)高血壓雜志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）I期臨床試驗(yàn)證明，由抗血管緊張素Ⅱ抗原肽組成的CYT006，偶聯(lián)到病毒樣顆粒，給予原發(fā)性高血壓大鼠（SHR），能降低血壓21 mm Hg，且耐受良好；而柳葉刀雜志（Lancet，2008371：821）中的Ⅱa期臨床試驗(yàn)顯示，疫苗能起到降壓作用，但降壓幅度較?。?/4mm Hg）。

RH治療還要注意轉(zhuǎn)變治療模式，實(shí)現(xiàn)心理一生物一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的綜合管理。高血壓是一種心身疾病，焦慮和恐懼心理可促使交感-腎上腺素能系統(tǒng)的活動(dòng)明顯增加，使心輸出量及外周阻力增加，導(dǎo)致血壓升高。因此，情緒和精神因素在RH的地位不容忽視。

在對(duì)RH進(jìn)行藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意患者是否存在精神壓力引起的血壓過(guò)度反應(yīng)，這也是干預(yù)RH首先要解決的問(wèn)題。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)給予合理的聯(lián)合降壓藥+抗抑郁焦慮藥物同時(shí)治療，使RH合并焦慮抑郁患者的血壓得到轉(zhuǎn)歸。