李娜　生偉　尹紅

[摘要]目的探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量控制血糖的效果。方法2013年10月～2014年10月選取就診于青島市市立醫(yī)院心外科選擇CABG的患者121例，隨機(jī)分為觀察組（65例）和對(duì)照組（56例），觀察組術(shù)后給予微量泵持續(xù)注射普通胰島素（40u胰島素+20mL生理鹽水），在患者進(jìn)食前將胰島素泵入量調(diào)高2～4U/h，在進(jìn)食2h后，根據(jù)血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量。對(duì)照組根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素泵入量，比較兩組治療效果。結(jié)果觀察組術(shù)后無(wú)低血糖發(fā)生，對(duì)照組5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后血糖波動(dòng)小，無(wú)傷口感染；對(duì)照組發(fā)生傷口感染4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論選擇動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量血糖控制方法，可有效的控制血糖在穩(wěn)定的范圍，減少CABG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；血糖控制；胰島素；微量泵；動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)

[中圖分類號(hào)]11654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2015）22-24-04

冠心病患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，由于本身存在內(nèi)分泌代謝障礙及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)加重患者的糖代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良情況，多表現(xiàn)為手術(shù)切口愈合延遲，機(jī)體抗感染能力減弱，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生直接的影響。因此，對(duì)于CABG術(shù)后持續(xù)泵入胰島素可以較好的控制術(shù)后血糖水平。但術(shù)后由于受每餐飲食的影響，患者血糖水平控制難以保持理想的穩(wěn)定水平。因此，在2013年10月～2014年10月青島市市立醫(yī)院心外科收治121例CABG患者，我們采用在進(jìn)餐前、后動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量來(lái)探討其對(duì)CABG患者術(shù)后控制理想穩(wěn)定血糖水平的干預(yù)效果。所有入組患者均經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)和患者知情同意。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2014年10月我科共收治121例冠心病伴糖尿病患者（均為2型糖尿病患者），入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）行CABG。標(biāo)準(zhǔn)為冠脈造影提示至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%。（2）患糖尿病。診斷符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型確定。本組糖尿病患者均為2型糖尿病，術(shù)前根據(jù)病情給予口服降糖藥或者胰島素控制血糖水平在7.0～10.0mmol/L之間。兩組患者采用體外循環(huán)（on-pump）和非停跳（off-pump）下CABG，采用乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為搭橋材料。術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖并予胰島素控制血糖在10mmol/L以下。兩組患者術(shù)后隨機(jī)分為胰島素泵入量動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)組即觀察組（65例）和對(duì)照組（56例）。所有患者均知情同意，并簽署同意書。兩組患者的性別、年齡、心功能、合并癥及兩組患者手術(shù)方式、搭橋支數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法

所有患者術(shù)后早期均使用普通胰島素（In）（BectonDickinsonandCompany公司）控制血糖，微量泵持續(xù)靜脈注射普通胰島素（40U胰島素+20mL生理鹽水），每3小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次（Q3h），維持血糖在10mmol/L以下，根據(jù)血糖高低確定胰島素泵入量。

觀察組：在患者進(jìn)食前將胰島素泵入量調(diào)高2～4U/h，在進(jìn)食后2h后根據(jù)血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量。

對(duì)照組：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果（Q3h監(jiān)測(cè)）調(diào)整胰島素泵入量。

血糖達(dá)標(biāo)穩(wěn)定在10mmol/L后，根據(jù)血糖值予以調(diào)整為胰島素皮下注射和口服降糖藥?？刂瓶崭寡恰?.0mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L。

1.3評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，評(píng)估血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)，胰島素用量，及術(shù)后并發(fā)癥情況。具體見(jiàn)表2～3。（1）血糖監(jiān)測(cè)：使用強(qiáng)生穩(wěn)步倍加血糖儀監(jiān)測(cè)末梢血糖。（2）各并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。肺部感染：胸片有感染征象且痰培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。切口并發(fā)癥為各種原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥指術(shù)后新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病損，包括有定位體征的腦梗死，不清醒需呼吸機(jī)輔助呼吸72h以上或有明顯的昏迷、譫妄及躁狂癥狀等。多器官功能衰竭（MODS）：同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量

觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后血糖比較

兩組患者術(shù)前血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后血糖低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組共有2例患者死亡，死亡率為1.65%。死亡原因分別為低心排、多臟器功能衰竭。二次手術(shù)止血2例。觀察組術(shù)后低血糖及切口并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

近年來(lái)隨著生活水平的提高，據(jù)研究報(bào)告指出，冠狀動(dòng)脈多支血管病變?cè)谔悄虿『喜⒐谛牟〉娜巳褐锌筛哌_(dá)80%，越來(lái)越多的冠心病患者選擇施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。有調(diào)查指出，因冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病而住院的患者中，糖尿病患病率為52.9%，糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)生率為24.0%，總的糖代謝異常發(fā)生率為76.9%。在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，術(shù)后患者容易發(fā)生高血糖。

高血糖對(duì)患者機(jī)體各個(gè)組織器官造成多方面的影響。高血糖可增加缺血性心臟病心肌壞死面積，減少冠狀動(dòng)脈血流量，增加細(xì)胞缺血、再灌注損傷，誘導(dǎo)異常血栓形成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙。這對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的康復(fù)是極其不利的。高血糖癥除了影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的并發(fā)癥及病死率外，還增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。因此，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后控制血糖在合理范圍內(nèi)是必須的。有研究顯示，行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)的ICU患者，接受胰島素強(qiáng)化治療使血糖小于110mg/dL后，患者的病死率減少。在病情危重超過(guò)5d的患者中，強(qiáng)化胰島素治療可使病死率進(jìn)一步降低。

實(shí)驗(yàn)證明，胰島素具有抑制NF-KB等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放作用。持續(xù)胰島素泵入應(yīng)用，可有效地降低血糖，促進(jìn)缺血心肌對(duì)能量物質(zhì)的攝取及利用。為缺血心肌提供了能量代謝底物，還降低了高血糖加重的心肌缺血再灌注損傷。胰島素可能通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡/抑制炎性介質(zhì)生成，從而減輕中性粒細(xì)胞被活化后造成的心臟微循環(huán)的阻塞。減輕了缺血再灌心肌注損傷，起到了良好的心肌保護(hù)作用。皮下注射的胰島素起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。而微量泵能有效控制血糖，且控制時(shí)間縮短，這可能是24h不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素來(lái)維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎(chǔ)糖利用的原因。

飲食治療是糖尿病綜合治療中的基礎(chǔ)治療，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者機(jī)體需要增加，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)等各方面的消耗需要在飲食上補(bǔ)充。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的飲食中蛋白質(zhì)、糖、淀粉的增加，會(huì)增加胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，分泌胰島素減少，餐后血糖必然增高。本研究通過(guò)在患者進(jìn)食前將胰島素泵入量調(diào)高2～4U/h，餐后2h根據(jù)測(cè)微量血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量的方法，應(yīng)用胰島素泵患者經(jīng)過(guò)1～2周的胰島素泵短期強(qiáng)化治療，可顯著減輕胰島的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)胰島B細(xì)胞的功能，能有效的控制圍術(shù)期血糖水平，并能快速達(dá)到理想穩(wěn)定的血糖指標(biāo)，減少胰島素用量，減少行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的糖尿病患者的術(shù)后并發(fā)癥，獲得良好的手術(shù)預(yù)后，效果滿意。