李國(guó)仁 戴建華

·綜述·

食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的現(xiàn)狀回顧與歸納

李國(guó)仁 戴建華

食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）是指食管原發(fā)性惡性腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到人體各部位的組織或器官。發(fā)生移位狀態(tài)的轉(zhuǎn)移瘤（癌）是臨床治療的難題和預(yù)后不良的主要原因，也是目前腫瘤研究中的重要領(lǐng)域和熱點(diǎn)。該文收集了國(guó)內(nèi)的相關(guān)資料，對(duì)其發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)生機(jī)制、影響因素、早期診斷及治療原則進(jìn)行回顧與歸納。

食管腫瘤； 轉(zhuǎn)移瘤（癌）； 預(yù)后

惡性腫瘤具有侵襲和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，是危及人類健康和生命的主要原因。我國(guó)是全世界食管惡性腫瘤發(fā)病率和病死率最高的國(guó)家。食管原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，即食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌），是臨床治療的難題和預(yù)后不良的主要原因，也是腫瘤研究中的重要領(lǐng)域和熱點(diǎn)。目前，食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）臨床上多為個(gè)案或小組報(bào)道，討論和研究尚不多。本文檢索了國(guó)內(nèi)報(bào)道的食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的相關(guān)資料約120篇，對(duì)其現(xiàn)狀及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行回顧與歸納。

一、食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

食管原發(fā)性惡性腫瘤，在我國(guó)主要是鱗狀上皮細(xì)胞癌，占95%以上，其他為腺癌、未分化癌、癌肉瘤，以及惡性黑色素瘤、惡性間質(zhì)瘤等。趙理梅報(bào)道鱗癌、腺癌、未分化癌分別占90.5%、5.9%和3.6%［1］。其通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴道和血道轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)散，其中以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，具有區(qū)域性，占89.8%，血道轉(zhuǎn)移，具有廣泛性，占11.2%［1］。食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)十分復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程。食管原發(fā)癌形成后，在其生長(zhǎng)過(guò)程中，由于腫瘤細(xì)胞無(wú)限制地不斷增殖，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向周圍組織器官侵襲、蔓延；同時(shí)向鄰近的管道和腔隙中侵入，可脫落到腔內(nèi)，或形成癌栓，隨淋巴引流或血流被轉(zhuǎn)運(yùn)到與原發(fā)灶不相連的部位，甚至遠(yuǎn)離腫瘤部位的組織或器官，又生長(zhǎng)出同樣組織類型的腫瘤，被稱為食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌），不包括直接侵入鄰近組織器官的局部晚期（T4）病變。1985年Saito等［2］提出食管癌胃轉(zhuǎn)移的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩處病變組織學(xué)類型相同，不論細(xì)胞分化程度；（2）兩處病灶不連續(xù)，間隔一定距離，連續(xù)切片證實(shí)轉(zhuǎn)移灶非原發(fā)灶浸潤(rùn)；（3）胃內(nèi)病變與食管鱗狀上皮或胃內(nèi)鱗狀上皮化生區(qū)不相連續(xù)，也不是胃周圍轉(zhuǎn)移灶的延續(xù)。這也是目前診斷食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的參照標(biāo)準(zhǔn)。

二、食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的轉(zhuǎn)移部位和發(fā)生率

食管源性轉(zhuǎn)移瘤主要是腫瘤細(xì)胞通過(guò)血道轉(zhuǎn)移到人體各部位的組織器官，形成移位狀態(tài)的轉(zhuǎn)移瘤（癌），可以發(fā)生在單個(gè)或多個(gè)組織器官，單發(fā)或多發(fā)病灶，甚至廣泛轉(zhuǎn)移；可以同期、相繼轉(zhuǎn)移，或以轉(zhuǎn)移瘤首發(fā)。食管癌血道轉(zhuǎn)移多發(fā)生于晚期，轉(zhuǎn)移部位較廣泛。國(guó)外尸檢顯示各部位的轉(zhuǎn)移概率依次為：肝23.0%～47%，肺22%～52%，腎8%～13%，腎上腺6%～20%，骨4%～14%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)1%～5%，胃0～15%，心包0～12%，胰腺0～11%，心臟0～9%，脾臟0～8%，甲狀腺0～6%，皮膚0～2%［3］。食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為18%，其中腺癌、鱗癌、未分化癌、小細(xì)胞癌分別占71.4%、23.8%、4%和0.6%［3］。國(guó)內(nèi)劉復(fù)生等［4］報(bào)道41例尸檢顯示臟器轉(zhuǎn)移依次為：肺10例，肝8例，腎4例，皮膚3例，甲狀腺、腸和胰腺各2例，氣管、胸椎、腎上腺、胃、膈肌、腦、垂體、脾、心和心包各1例。文獻(xiàn)報(bào)道食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占93.20%，血道轉(zhuǎn)移占6.80%［5］，其中鱗癌占90.5%～93.1%［1，6］。本文收集國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)資料，顯示食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的現(xiàn)狀，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.肺轉(zhuǎn)移癌：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移靶器官中肺轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%～40%［7］。肺也是食管癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，Hulscher等［8］報(bào)道占17.5%；本文檢索到184例，其中趙亮等［7］報(bào)告占2.1%；王鳳明等［8］報(bào)道占31%。氣管支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，發(fā)生率約為2%～28%；國(guó)內(nèi)報(bào)告占14.5%～17.1%［9］。

2.骨轉(zhuǎn)移癌：消化道腫瘤一直被認(rèn)為是厭骨性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，而食管癌是消化系統(tǒng)中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤，達(dá)72.5%［10］。Conroy等［6］報(bào)告食管癌骨轉(zhuǎn)移占1%。本文檢索到的184例中，楊輝等［10］報(bào)道食管癌骨顯像檢查骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15.6%，其中椎體骨轉(zhuǎn)移約占總轉(zhuǎn)移灶的57.3%（胸椎、腰椎、頸椎分別占58.9%、30.7%和10.4%），肋骨、胸骨及鎖骨占42.1%，盆骨占22.7%，四肢骨占19.4%，顱骨及其他骨占10.8%；單發(fā)和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移分別占43.58%和56.42%。少見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移包括股骨頭、髕骨、指（趾）骨、胸骨、額骨、鼻骨、下頜骨等。

3.肝、膽、胰、脾轉(zhuǎn)移癌：Yamamoto等［11］報(bào)道尸檢資料，肝臟轉(zhuǎn)移占29.0%；國(guó)內(nèi)報(bào)道占27.6%～70.58%［6，12］。本文共檢索到108例，其中脾臟、胰腺、膽囊轉(zhuǎn)移癌少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道。

4.顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌：惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15%～40%，食管癌腦轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道為1.4%～1.7%［13-14］。國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.21%～1.96%［15-16］；多發(fā)于大腦半球，集中在大腦中動(dòng)脈血供區(qū)的額葉、頂葉，而腦室、枕部、基底節(jié)、腦干延髓、垂體較少。本文共檢索到66例。

5.胃腸轉(zhuǎn)移癌，食管癌胃轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，發(fā)生率為2%～6%，可達(dá)15%［17］。Saito等［2］報(bào)道發(fā)生率為1.7%。國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.1%～0.8%［18-19］；本文檢索到78例，多數(shù)認(rèn)為胃轉(zhuǎn)移主要通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移［17］，但有人認(rèn)為是血道轉(zhuǎn)移。腸道轉(zhuǎn)移極少報(bào)道，回腸、十二指腸轉(zhuǎn)移為個(gè)案。

6.甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：臨床少見(jiàn)，占切除標(biāo)本的0.38%～0.64%，占所有甲狀腺惡性腫瘤的1.4%～10%，尸檢顯示可達(dá)26%［20］。食管癌甲狀腺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)告占25.7%～37.35%［21］，本文共檢索到90例。

7.皮膚、軟組織轉(zhuǎn)移癌：食管癌發(fā)生皮膚、軟組織轉(zhuǎn)移癌極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)多為個(gè)案。皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率約為1%～4.5%，其中食管癌皮膚轉(zhuǎn)移約占1%，本文檢索到29例，可同時(shí)或首發(fā)，多為腺癌，常合并多處轉(zhuǎn)移，屬晚期［22］。皮膚軟組織轉(zhuǎn)移癌常為多部位、多發(fā)性，呈結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移；多發(fā)生于鄰近軀干部位，如脊椎旁，背部，胸、腹壁，臀部、股部；其他少見(jiàn)的部位有面部、耳后、頭皮、指（趾）端、鼻尖等。

8.五官轉(zhuǎn)移癌：五官發(fā)生轉(zhuǎn)移癌很少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道，常見(jiàn)于食管惡性腫瘤的晚期。文獻(xiàn)［23］報(bào)道口腔癌少見(jiàn)，其中舌癌占口腔癌的32.3%，但轉(zhuǎn)移癌少見(jiàn)。本文中舌、唇、牙齦、腭轉(zhuǎn)移，以及鼻骨、鼻（黏膜）轉(zhuǎn)移多為個(gè)案；眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌較少見(jiàn)，多發(fā)于脈絡(luò)膜，虹膜睫狀體、視網(wǎng)膜、（球）結(jié)膜轉(zhuǎn)移僅為個(gè)案；喉內(nèi)轉(zhuǎn)移僅1例。

9.腎臟或腎上腺轉(zhuǎn)移癌：食管癌在腎臟、腎上腺多為晚期血道廣泛轉(zhuǎn)移，較少見(jiàn)。

10.心臟（心包）轉(zhuǎn)移癌：一般認(rèn)為心臟（心包）轉(zhuǎn)移癌較少見(jiàn)，食管癌血道轉(zhuǎn)移可達(dá)心包、心外膜、心肌、心內(nèi)膜及瓣膜，絕大多數(shù)經(jīng)尸檢證實(shí)。宋美珍等［24］報(bào)告心包轉(zhuǎn)移占1.89%；心臟轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，本文僅檢索到2例。

11.其他罕見(jiàn)部位轉(zhuǎn)移癌：本文檢索到骨髓轉(zhuǎn)移1例，膈肌轉(zhuǎn)移1例［4］，陰莖轉(zhuǎn)移2例，前列腺轉(zhuǎn)移1例，雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移1例，腸系膜轉(zhuǎn)移1例。

眾所周知，在食管源性惡性腫瘤中，未分化小細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤的惡性度高，易早期血行轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率極低，生存期短，臨床報(bào)道不多。楊斌等［25］報(bào)道的43例食管小細(xì)胞癌中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為肺26%、肝21%、腦12%、骨12%、淋巴結(jié)23%。食管惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移部位為肝30%～31%，肺18%、腦13%、縱隔10%～29%［26］，本文中肝轉(zhuǎn)移3例。食管惡性間質(zhì)瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，本文檢索到肺轉(zhuǎn)移2例、肝臟轉(zhuǎn)移1例［27］。

本研究顯示食管源性轉(zhuǎn)移癌的概率由高到低依次為骨、肺、肝、甲狀腺、胃、腦、皮膚等，其轉(zhuǎn)移范圍具有廣泛性，轉(zhuǎn)移部位和間隔時(shí)間具有不確定性和難預(yù)見(jiàn)性，轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)具有隱匿性和差異性，早期發(fā)現(xiàn)和確診有一定困難，因此，應(yīng)提高對(duì)食管源性轉(zhuǎn)移癌的認(rèn)識(shí)，以免漏診或誤診、誤治。

三、食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）發(fā)生機(jī)制和影響因素

轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程。原發(fā)性腫瘤的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)，侵襲鄰近組織及淋巴管、靜脈叢，進(jìn)入管腔內(nèi)或形成癌栓，主要經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)，上段癌經(jīng)甲狀腺下靜脈，中段癌經(jīng)奇靜脈和半奇靜脈，進(jìn)入體（腔）靜脈系統(tǒng)，入右心至肺；再侵及肺靜脈系統(tǒng)，經(jīng)左心，轉(zhuǎn)移至全身其他部位；下段癌經(jīng)胃左靜脈的屬支，回流到門(mén)靜脈系統(tǒng)，至肝臟和下腔靜脈，入右心。腫瘤細(xì)胞也可經(jīng)肋間靜脈逆流至椎靜脈系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移至脊椎甚至顱內(nèi)，向下經(jīng)腰升靜脈轉(zhuǎn)移至背部皮下。癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道，通過(guò)胸導(dǎo)管匯入體靜脈，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，也可經(jīng)淋巴管-小靜脈吻合支進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞進(jìn)入靶器官毛細(xì)血管處而停駐，在細(xì)胞黏附分子（cell adhesion molecules，CAM）作用下，主動(dòng)與內(nèi)皮細(xì)胞不斷黏附、著床，在新的環(huán)境中繁殖、生長(zhǎng)，逐漸形成與原發(fā)瘤具有同樣結(jié)構(gòu)的腫瘤，即轉(zhuǎn)移瘤（癌），這既是一個(gè)間歇性也是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程。腫瘤晚期淋巴轉(zhuǎn)移與血道轉(zhuǎn)移兩者基本上是相通的，幾乎難以區(qū)別；而淋巴和血行轉(zhuǎn)移是平行狀態(tài)下發(fā)生，不是連續(xù)的過(guò)程。但是，食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的發(fā)生受諸多因素的影響和制約，主要包括以下四個(gè)方面。

1.腫瘤的生物學(xué)行為：腫瘤類型、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)與轉(zhuǎn)移數(shù)都是獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4，28］。本文中食管癌血道轉(zhuǎn)移多發(fā)生于晚期、潰瘍型、低分化、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。趙理梅等［1］報(bào)道潰瘍浸潤(rùn)型占52.66%，進(jìn)展型（Ⅲ、Ⅳ型）占79.29%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占89.8%，中段占71.01%。朱自江等［28］報(bào)道T3、T4占64.5%，中低分化占85.48%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占72.58%，中段癌占67.74%。

2.食管本身的結(jié)構(gòu)及解剖特點(diǎn)：食管位于后縱隔，絕大部分沒(méi)有漿膜覆蓋，黏膜下層具有豐富的淋巴管網(wǎng)和薄壁靜脈叢，食管周圍有豐富的靜脈網(wǎng)，鄰近奇靜脈（右）、半奇靜脈（左），收納肋間靜脈、食管靜脈，與腰升靜脈相通；胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴總干，緊沿食管和脊柱之間上行，有許多屬支相互溝通，匯入左頸內(nèi)靜脈，經(jīng)無(wú)名靜脈入腔靜脈。而且，動(dòng)靜脈側(cè)支及淋巴管-小靜脈吻合支相互交通，具有靜脈管壁薄、無(wú)靜脈瓣、腔內(nèi)壓力較低等結(jié)構(gòu)特征，有利于癌細(xì)胞和癌栓的侵襲、進(jìn)入和流轉(zhuǎn)。

3.靶器官的著床環(huán)境和條件：轉(zhuǎn)移瘤的靶器官和組織多具有豐富的血流，是血循環(huán)的終端，有利于癌細(xì)胞的停滯、黏附和著床，肺和肝臟具有雙重血液循環(huán)系統(tǒng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的概率相對(duì)較高。

4.機(jī)體免疫功能以及腫瘤的血管形成：免疫功能低下以及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的血管形成促進(jìn)因子（VEGF、F8-RA、CD34）促使腫瘤的血管形成，也是轉(zhuǎn)移瘤形成的重要因素。

四、食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的早期診斷和隨訪追蹤

食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）可發(fā)生于食管癌確診前或同期，但多數(shù)于確診后6個(gè)月內(nèi)，占72.41%；較少在確診后1年，占6.9%［8］。食管癌在治療后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15%～30%，多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，占83%［29-30］；術(shù)后轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間不等，一般為1～9個(gè)月，多數(shù)為6個(gè)月［1，5］，有的11年，最長(zhǎng)達(dá)24年［5］。因此，術(shù)后應(yīng)按NCCN2013食管癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行規(guī)律性隨訪［31］，尤其在術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)，應(yīng)較短間隔內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，或可提供一個(gè)潛在性可治愈機(jī)會(huì)或較長(zhǎng)的緩解期。為了提高轉(zhuǎn)移瘤患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循“三早”的原則。

1.提高對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的警惕性和懷疑指數(shù)：由于食管癌常易發(fā)生轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)或治療后，都要考慮轉(zhuǎn)移的可能性，當(dāng)伴有轉(zhuǎn)移瘤的相關(guān)癥狀時(shí)，容易想到轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性，而轉(zhuǎn)移瘤沒(méi)有癥狀時(shí)，或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在相對(duì)少見(jiàn)的部位，或以轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)時(shí)，容易被臨床醫(yī)生忽略而誤診或漏診，甚至誤治［20，32］。

2.仔細(xì)詢問(wèn)病史和全面體檢：臨床工作中應(yīng)重視病史詢問(wèn)和查體，在術(shù)前及術(shù)后隨診時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)詢問(wèn)有無(wú)惡性腫瘤治療史，可能轉(zhuǎn)移器官的相關(guān)癥狀，為進(jìn)一步追蹤檢查提供線索；對(duì)患者應(yīng)做全面細(xì)致的體檢，尤其對(duì)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)的體表和外露器官，如皮膚、五官、甲狀腺、肢端等，檢查可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，以免漏診。有作者認(rèn)為在短期內(nèi)發(fā)生多個(gè)皮下結(jié)節(jié)，難以一般疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移的可能性［22］。

3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：食管癌治療前應(yīng)對(duì)內(nèi)臟器官進(jìn)行常規(guī)檢查，治療后隨訪期則根據(jù)情況作相關(guān)檢查，以排除轉(zhuǎn)移的可能。臨床上常規(guī)進(jìn)行CT、超聲，甚至全身骨顯像檢查。當(dāng)胸部CT顯示肺部出現(xiàn)彌漫性病變，或單發(fā)、多發(fā)的小結(jié)節(jié)，或類圓形、邊緣規(guī)整塊影，均要警惕轉(zhuǎn)移的可能性，尤其無(wú)鈣化的多發(fā)結(jié)節(jié)，90%以上為轉(zhuǎn)移瘤；而單發(fā)結(jié)節(jié)診斷較為困難，僅2%～5%為轉(zhuǎn)移瘤［33］。頭部CT或MRI顯示單發(fā)或多發(fā)顱內(nèi)低密度占位性病變，多伴有明顯瘤周水腫及腦室變化，病灶多可強(qiáng)化［15］。腹部CT或超聲檢查顯示肝內(nèi)、胰腺或脾臟，有單發(fā)或多發(fā)小低密度灶，部分邊緣強(qiáng)化，提示轉(zhuǎn)移［27，34］。楊輝等［10］建議術(shù)前常規(guī)全身骨顯像檢查，具有靈敏度高、無(wú)創(chuàng)性，其中單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率為43.85%，是檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的最常用手段，應(yīng)結(jié)合MRI、CT等手段進(jìn)一步診斷，與良性病灶相鑒別。甲狀腺超聲檢查顯示單發(fā)或多發(fā)低回聲實(shí)性占位，MRI掃描為冷結(jié)節(jié)，對(duì)鑒別有一定幫助［20］。

4.相關(guān)特殊檢查和病理確診：根據(jù)患者提供的癥狀和病情需要，對(duì)可能發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的臟器進(jìn)行相關(guān)的MRI、PET-CT、內(nèi)鏡（纖維胃鏡、纖維支氣管鏡）、超聲內(nèi)鏡、定位穿刺細(xì)胞學(xué)或活檢病理學(xué)檢查。PET-CT對(duì)尋找原發(fā)腫瘤有重要價(jià)值，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行內(nèi)鏡檢查確診。對(duì)于胃內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較小（＜2cm占60%），位于黏膜下，術(shù)前確診困難可考慮超聲內(nèi)鏡檢查和咬取活檢組織［17］。皮膚軟組織或甲狀腺短期內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，可穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或活檢［22，32］。有人對(duì)肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移行CT導(dǎo)引下穿刺活檢確診［35］。

5.定期隨診、追蹤和檢查：食管癌治療后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)律性隨訪，如無(wú)復(fù)發(fā)征象，在1～2年內(nèi)，每3～6個(gè)月進(jìn)行癥狀追蹤和相關(guān)檢查；在3～5年內(nèi)，每6～12個(gè)月復(fù)查1次，在5年后，每年復(fù)查。董鵬等［34］推薦常規(guī)進(jìn)行CT復(fù)查，或根據(jù)患者病情，進(jìn)行相關(guān)生化學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及其他特殊檢查。

6.提高對(duì)亞臨床和微轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)：食管源性惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，可能與早已存在局部及遠(yuǎn)處亞臨床轉(zhuǎn)移瘤或微轉(zhuǎn)移有關(guān)［31］。因此，在隨訪檢查中可考慮采用快速、敏感的生物學(xué)技術(shù)，對(duì)隱匿性微轉(zhuǎn)移進(jìn)行監(jiān)測(cè)、篩選，以期早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理［28］，也是診斷微轉(zhuǎn)移的研究方向。

五、食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的治療原則

食管癌的預(yù)后一般較差，一旦腫瘤浸潤(rùn)全層或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，即成為全身性疾病，即使手術(shù)治療，也常發(fā)生遠(yuǎn)處組織或臟器轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者在確診后1年內(nèi)死亡，8%～20%的患者生存期在5年以上［28］。凡轉(zhuǎn)移瘤首發(fā)，或同期發(fā)生，或多發(fā)、多個(gè)器官轉(zhuǎn)移，以及重要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，預(yù)后更差［6］。食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）已屬于Ⅳ期，轉(zhuǎn)移的類型多樣化及存在個(gè)體差異，尚無(wú)統(tǒng)一治療模式及滿意的效果，大多數(shù)學(xué)者對(duì)再手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，多采用保守治療。文獻(xiàn)提示食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，對(duì)手術(shù)切除的可能性、患者對(duì)手術(shù)的耐受性、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和預(yù)期效果等，進(jìn)行認(rèn)真全面地評(píng)估，個(gè)體化地制定治療方案，做好防范風(fēng)險(xiǎn)的措施和應(yīng)急預(yù)案，并取得患者及家屬的理解和信任，爭(zhēng)取較滿意的結(jié)果。隨著外科理念的轉(zhuǎn)變和多學(xué)科綜合治療的進(jìn)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)單一組織器官可切除的單發(fā)或孤立性轉(zhuǎn)移灶（無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），若原發(fā)灶已切除或控制，患者體質(zhì)可耐受手術(shù)，估計(jì)生存期大于3個(gè)月者，可考慮選擇性外科手術(shù)和（或）綜合治療［35］。轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的部位、具體情況、個(gè)體化采取適宜的治療方法。

多數(shù)人曾認(rèn)為食管癌肺轉(zhuǎn)移是腫瘤晚期，預(yù)后較差，不適宜手術(shù)治療。隨著對(duì)轉(zhuǎn)移瘤生物學(xué)特性的認(rèn)知，約有15%的肺轉(zhuǎn)移瘤可以手術(shù)切除，其適應(yīng)證已取得共識(shí)：①原發(fā)腫瘤已得到充分控制；②無(wú)其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③為單一性或雖有多個(gè)病灶，但尚局限于一葉或同側(cè)，有完全切除可能而能保證余肺功能；④患者可以耐受手術(shù)者；⑤缺乏有效的非手術(shù)治療手段；術(shù)后5年生存率為28.7%～38.7%［7，35］。目前，外科手術(shù)已成為局限型肺轉(zhuǎn)移瘤的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法。食管癌術(shù)后無(wú)瘤生存期（diseasefree interval，DFI）≥24個(gè)月，術(shù)后生存率明顯高于＜24個(gè)月者（P＝0.023）［35］。鑒于肺部血液循環(huán)的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)移瘤的特殊性，一部分肺轉(zhuǎn)移瘤往往是第一個(gè)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位，在一定時(shí)間內(nèi)是某些惡性腫瘤唯一的轉(zhuǎn)移部位，符合適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，可以阻止腫瘤再經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移，有助于防止腫瘤的擴(kuò)散［7］。

腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后一般較差，但單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)效果已肯定，尤其Karnofoky評(píng)分（KPS）≥70，應(yīng)積極手術(shù)，加術(shù)后全腦照射是最有效的治療方法，中位生存期可達(dá)26.2個(gè)月，高于KPS＜70患者的中位生存期（19.4個(gè)月）［36］。但是約70%患者為多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)于是否手術(shù)存在爭(zhēng)議，一般不建議手術(shù)切除，放療是主要的治療手段［15］，當(dāng)多發(fā)瘤位于可切除部位，且集中于一個(gè)區(qū)域，或轉(zhuǎn)移灶大小相差懸殊，或轉(zhuǎn)移瘤出血或腦水腫明顯導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，手術(shù)可挽救生命，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期［35］。

胃轉(zhuǎn)移瘤一旦確診，若無(wú)遠(yuǎn)處其他部位轉(zhuǎn)移，應(yīng)積極手術(shù)治療，若病灶≤2cm可根治性切除，占70%；若病灶＞2cm，手術(shù)加放化療［18］。

肝臟轉(zhuǎn)移常多發(fā)，多合并其他病灶轉(zhuǎn)移，治療頗為棘手，可采用全身化療或介入治療，總有效率僅17.9%。近來(lái)開(kāi)展雙介入治療，或采用肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）結(jié)合外放射治療，并結(jié)合全身化療，以提高腫瘤局灶控制率［37］。單發(fā)轉(zhuǎn)移灶可選擇性手術(shù)治療。

甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤：凡孤立性轉(zhuǎn)移或有壓迫癥狀者，一般主張手術(shù)切除加術(shù)后放化療；不能手術(shù)者，則姑息性放化療［20］。

皮膚軟組織轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移：處于終末期，多已有廣泛轉(zhuǎn)移，中位生存期為3個(gè)月，應(yīng)以全身綜合治療為主［22］。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期控制癌轉(zhuǎn)移可以有效地提高患者的生存時(shí)間。因此，建議在原發(fā)腫瘤治療后6個(gè)月內(nèi)采取積極的預(yù)防措施，或早期治療轉(zhuǎn)移灶，尤其對(duì)術(shù)后食管中段癌、浸潤(rùn)性、低分化、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性放療，可能會(huì)減少或控制轉(zhuǎn)移［1，5］。朱自江等［38］報(bào)道食管癌術(shù)后1年非腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病死率占33.61%，其中因放化療并發(fā)癥死亡占27.5%，因此，食管癌及其轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后綜合治療應(yīng)該適當(dāng)、個(gè)體化選擇，避免不必要的干預(yù)和過(guò)度治療。

21世紀(jì)抑制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的研究及預(yù)防性治療將是重點(diǎn)課題之一，人們殷切期待抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的研究和預(yù)防性治療，如在基因治療及腫瘤疫苗等已有突破性進(jìn)展［29］，也是今后努力的方向。

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Research progress of metastatic tumor（cancer）of esophagus origin

Li Guoren，Dai Jianhua Department of Thoracic Surgery，Lianyungang First People＇s Hospital，Lianyungang 222000，China

Li guoren，Email：liguoren2015＠163.com

Metastatic tumor（cancer）of esophagus origin，is the metastatic tumor（cancer）caused by the blood metastasis of primary malignant esophageal cancer to various body tissues and organs.Metastatic tumor（cancer）of esophagus origin，which has been an important research focus in oncology，is difficult to manage and may lead to poor prognosis in clinical practice.In this paper，the domestic relevant information of metastatic tumor（cancer）of esophagus origin is collected，and the pathogenesis，influencing factors，early diagnosis and treatment principle of metastatic tumor（cancer）of esophagus origin are introduced.

Esophageal neoplasm； Metastatic tumor（cancer）； Prognosis

2015-10-01）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.040

222000 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院胸外科

李國(guó)仁，Email：liguoren2015＠163.com

李國(guó)仁，戴建華.食管源性轉(zhuǎn)移瘤（癌）的現(xiàn)狀回顧與歸納［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：40-45.