李樹海 岳韋名 李林 高存 司立博 亓磊 魯銘 程傳樂 田輝

·經(jīng)驗交流·

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的診治經(jīng)驗

李樹海 岳韋名 李林 高存 司立博 亓磊 魯銘 程傳樂 田輝

目的分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的臨床特點，總結(jié)治療經(jīng)驗，探討個體化治療方法。方法2014年9月至2015年8月期間，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科同一手術(shù)團(tuán)隊共行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)77例，收集術(shù)后發(fā)生頸部殘胃閉鎖端瘺患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共有3例（3.9%）患者發(fā)生頸部殘胃閉鎖端瘺，殘胃閉鎖端瘺的發(fā)生時間分別為術(shù)后第4、4、6天，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅、腫、壓痛、皮下積氣及膿液溢出。3例患者均經(jīng)保守治療痊愈出院，治愈時間分別為9、13、35d。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的發(fā)生率較高，局部處理應(yīng)根據(jù)瘺發(fā)生時間、瘺口大小和局限程度等給予個體化治療，以促進(jìn)瘺口愈合。

食管癌； 胸腹腔鏡聯(lián)合； 殘胃閉鎖端瘺； 個體化治療

近些年來，全腔鏡下食管癌微創(chuàng)切除術(shù)（minimally invasive esophagectomy，MIE）已被證明具有良好的安全性和可行性［1］。消化道瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重且無法完全避免的并發(fā)癥之一，如何降低瘺的發(fā)生率以及更有效的治療始終是食管外科研究的熱點［2］。頸部殘胃閉鎖端瘺作為食管癌術(shù)后的一種消化道瘺，其癥狀和吻合口瘺相似，但目前尚未見相關(guān)的文獻(xiàn)報道。

現(xiàn)收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科2014年9月至2015年8月期間，由同一手術(shù)團(tuán)隊行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后出現(xiàn)頸部殘胃閉鎖端瘺患者的臨床資料，對其診斷及治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的診治經(jīng)驗，并探討個體化治療方法。

資料與方法

一、臨床資料

2014年9月至2015年8月期間，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科由同一手術(shù)團(tuán)隊連續(xù)行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)77例，均行左頸部管狀胃-食管器械吻合。其中男性62例（80.5%），女性15例（19.5%）；中位年齡61歲。胸上段6例（7.8%），胸中段43例（55.8%），胸下段28例（36.4%）。術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥分期手冊第七版［3］，Ⅰ期12例（15.6%），Ⅱ期28例（36.4%），Ⅲ期37例（48.1%）。

二、方法

（一）手術(shù)方式

胸腔鏡下游離食管，胸部放置胸腔及縱隔引流管各一根；腹腔鏡下游離胃，并行細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)；沿胃小彎切除部分胃底及胃體制作管狀胃，切除食管并行管狀胃-食管左頸部器械吻合；經(jīng)鼻放置胃腸減壓管；將頸部上提的胃組織與頸根部縫合固定（以減輕吻合口張力，并減少瘺入縱隔及胸腔內(nèi)的機(jī)會），頸部肌層間斷舒松縫合并置入引流條。

（二）頸部殘胃閉鎖端瘺的診斷

頸部殘胃閉鎖端瘺的癥狀與吻合口瘺相似，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口出現(xiàn)紅、腫、壓痛、皮下積氣、有膿液或泡沫樣液體溢出。頸部消化道瘺發(fā)生后，應(yīng)充分暴露頸部切口，清除膿液及壞死組織。仔細(xì)探查，若于管狀胃的切割閉鎖端見到瘺口或膿液溢出，則證實為殘胃閉鎖端瘺。

本組77例患者中，共有3例患者發(fā)生頸部殘胃閉鎖端瘺，分別發(fā)生于術(shù)后的第4、4、6天。頸部切口紅、腫、壓痛2例，皮下積氣1例，有泡沫樣液體溢出1例。其中2例男性患者發(fā)生殘胃閉鎖端下角瘺，1例女性患者出現(xiàn)整個殘胃閉鎖端壞死。

（三）治療方法

1.全身治療：禁飲食；持續(xù)胃腸減壓；行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗以選擇敏感的抗生素；靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)支持；補(bǔ)充白蛋白；維持水電解質(zhì)平衡；預(yù)防其他并發(fā)癥等。

2.局部治療：立即拆除頸部部分或全部縫線，敞開切口，保證充分引流。對于瘺口較小的2例殘胃閉鎖端下角瘺患者，僅行引流及清洗換藥處理，待無膿液及消化液溢出且肉芽組織形成后縫合頸部切口。對于整個殘胃閉鎖端壞死的患者，充分敞開頸部切口，在拆開切口的最低處放置無菌吸痰管并連接負(fù)壓吸引器，膠布妥善固定吸痰管，保證最大程度引流膿液，待無明顯惡臭味，唾液及胃液漏出不明顯，停止負(fù)壓吸引，改為常規(guī)更換敷料治療；徹底清創(chuàng)，清除壞死的殘胃閉鎖端組織及閉合釘，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成后，采用蝶形膠布拉攏切口。

3.心理治療：本組中的女性患者于殘胃閉鎖端瘺發(fā)生后3d出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙，未予及時治療，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)悲觀、失望，甚至拒絕治療，診斷為嚴(yán)重抑郁。給予百憂解管飼，但患者無法耐受惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)，后由心理科醫(yī)師進(jìn)行針對性心理干預(yù)治療，抑郁癥狀得到明顯改善。

結(jié) 果

3例患者均無瘺入胸腔及縱隔內(nèi)者。待頸部切口愈合良好后，行上消化道造影檢查，均未見造影劑溢出，痊愈出院，無因瘺死亡病例。本組3例患者的治愈時間分別為9、13和35d。

討 論

消化道瘺是食管癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時間長，且病死率較高［4］。目前，食管癌術(shù)后消化道瘺的治療尚無統(tǒng)一方案，Turkyilmaz等［2］曾詳細(xì)介紹過食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療流程，有一定的參考價值。除了營養(yǎng)支持、充分引流、應(yīng)用有效抗生素等全身治療以外，應(yīng)根據(jù)每位患者的臨床特點進(jìn)行個體化治療［5］。

近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，MIE逐步應(yīng)用于食管癌的外科治療［6-8］。為保證切除的完整性，頸部吻合率越來越高［9］。與胸腔內(nèi)吻合相比，頸部消化道瘺的發(fā)生率較高［10-12］，其中胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的臨床癥狀和吻合口瘺很相似，但其治療尚未見相關(guān)的文獻(xiàn)報道。本文旨在總結(jié)和介紹我院頸部殘胃閉鎖端瘺的治療經(jīng)驗。

本組77例患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊施行手術(shù)，該團(tuán)隊在胸外科疾病的微創(chuàng)治療方面具有豐富的經(jīng)驗，已完成胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)300余例，腔鏡下操作技術(shù)及吻合技術(shù)已非常嫻熟。結(jié)合實際工作，我們認(rèn)為導(dǎo)致本組中3例患者頸部殘胃閉鎖端瘺的可能原因有：（1）患者胃較小，制成的管狀胃在上提至頸部的過程中張力過大，損傷管狀胃的漿肌層。（2）殘胃閉鎖端懸吊固定后張力過大，導(dǎo)致閉鎖端懸吊部位撕裂。（3）營養(yǎng)欠佳：1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，保守治療無效后行二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。（4）殘胃閉鎖端閉合不嚴(yán)密。（5）頸部切口感染或殘胃閉鎖端縫線感染等。

本組3例頸部殘胃閉鎖端瘺的患者均經(jīng)保守治療痊愈。除了營養(yǎng)支持（康全力經(jīng)空腸造瘺管勻速泵入，由500ml/d逐漸增加到2 000ml/d；并輔以血漿和白蛋白；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡）、應(yīng)用有效抗生素等全身治療以外，最關(guān)鍵的是對瘺口的個體化局部處理：一旦頸部瘺確診，立即拆除頸部切口部分或全部縫線，開放引流，3例患者均于殘胃閉鎖端見到瘺口或膿液溢出，但無膿液、唾液進(jìn)入縱隔及胸腔；對于瘺口較小的2例男性患者，僅行局部引流及清洗換藥處理，依靠周圍組織的粘連、肉芽組織把瘺口包裹，最后被消化道黏膜所覆蓋；對于瘺口較大的女性患者（殘胃閉鎖端全部壞死），給予負(fù)壓吸引以保證最大程度的引流膿液及消化液，徹底清除壞死組織及閉合釘，待引流液明顯減少及創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成后采用蝶形膠布拉攏切口，使瘺口周圍的頸部組織粘連愈合，從而封堵整個瘺口，最后進(jìn)行消化道黏膜的覆蓋。

此外，心理因素對疾病的康復(fù)也很重要。患者經(jīng)歷過手術(shù)后，往往存在不同程度的心理障礙。本組中的女性患者最初出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙等癥狀時未引起我們的重視，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)悲觀、失望、甚至拒絕治療等嚴(yán)重抑郁癥狀，由心理科醫(yī)師進(jìn)行針對性心理干預(yù)治療后癥狀才得到明顯改善。因此，對于有心理問題的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早運(yùn)用醫(yī)患溝通技巧，實施耐心地心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)治療，增強(qiáng)患者的自信心，消除疑慮，使之積極配合治療。

總之，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺發(fā)生的時間、部位、瘺口大小和局限程度等存在個體差異，一旦確診頸部殘胃閉鎖端瘺的發(fā)生，在局部處理上應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況作個體化治療，選擇最為適合的方法以促進(jìn)瘺口的愈合。

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2016-02-05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.056

山東大學(xué)自主創(chuàng)新基金（2012DX005）；國家自然科學(xué)基金（81301832）

250012濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科

田輝，Email：tianhuiql＠126.com

李樹海，岳韋名，李林，等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部殘胃閉鎖端瘺的診治經(jīng)驗［J］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：56-58.