吳曉明 王蕾

·述評·

淺談髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的利弊

吳曉明1王蕾2

肱骨近端骨折；髓內(nèi)釘；并發(fā)癥

一、髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折：老概念與新方法

肱骨近端骨折是常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折[1]。隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，其發(fā)病人數(shù)呈快速上升趨勢[2],在近三十年移位骨折占整個肱骨近端骨折的比例上升了50%[3-4]。保守治療移位的肱骨近端骨折療效較差，肱骨近端骨折畸形愈合導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，生活自理能力下降[5-6]。近年來對移位的肱骨近端骨折患者進行手術(shù)治療的比例在歐美國家逐年上升[7-9]。臨床調(diào)查顯示： 90%左右的德國醫(yī)院，超過一半左右的瑞士和奧地利醫(yī)院對肱骨近端骨折行手術(shù)治療的比例超過40%[9]。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的總體療效要優(yōu)于人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，然而迄今為止，選擇何種內(nèi)固定方法治療移位的肱骨近端骨折仍缺乏共識[7]。最近的臨床研究發(fā)現(xiàn)即使在手術(shù)時恢復(fù)了肱骨內(nèi)側(cè)距的完整性并予以固定，或局部注射骨水泥以增強螺釘對骨折疏松性骨折的把持力，仍不能完全避免出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失和肱骨頭創(chuàng)傷性壞死等并發(fā)癥[10]。并發(fā)癥形成的原因：(1)外側(cè)偏心固定的鎖定鋼板難以對抗術(shù)后肩袖牽拉作用產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，易出現(xiàn)復(fù)位丟失，導(dǎo)致螺釘穿出肱骨頭，磨損肩胛盂；(2)鎖定鋼板螺釘作用方向與肩袖作用力平行，難以固定大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)畸形愈合發(fā)生率高；(3)廣泛的軟組織剝離，加重了創(chuàng)傷后肱骨頭血供的損傷，肱骨頭創(chuàng)傷性壞死率高[10-11]。一旦同時出現(xiàn)肱骨頭壞死、大結(jié)節(jié)畸形愈合及繼發(fā)性的肩胛盂損傷等并發(fā)癥，處理相當(dāng)棘手[12]。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折面臨的困境恰是髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢。髓內(nèi)釘手術(shù)符合微創(chuàng)原則：(1)閉合復(fù)位對骨折周圍的軟組織干擾和破壞小，最大程度上保留了骨折后殘存的血供；(2)中心性固定的髓內(nèi)釘具有更好的抗折彎能力，降低了術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率[13]。

近年來以Trigen和Multiloc為代表的第三代肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘開始應(yīng)用于臨床，利用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折成為熱門話題。理解肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計理念和熟悉產(chǎn)品特點，客觀評價髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的利弊值得重視。

二、 第三代肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計理念

(一)近端直型髓內(nèi)釘

1.避免醫(yī)源性岡上肌肌腱損傷：傳統(tǒng)的肱骨近端髓內(nèi)釘帶有4°～6°外翻角度以便從肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界處插入髓內(nèi)釘，在此部位插入髓內(nèi)釘會導(dǎo)致岡上肌肌腱損傷和岡上肌止點的骨缺損，其后果相當(dāng)于肩袖的不可修復(fù)性損傷，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高。肱骨近端直型髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點內(nèi)移至肱骨頭的最高點，相當(dāng)于肱二頭肌長頭肌肌腱后方1 cm，肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界點內(nèi)側(cè)0.8 cm左右。在該部位插釘，髓內(nèi)釘經(jīng)過岡上肌肌腹，避免了手術(shù)對岡上肌肌腱的醫(yī)源性損傷[14]。經(jīng)過肱骨頭插入髓內(nèi)釘損傷部分肱骨頭軟骨面，但是這部分關(guān)節(jié)軟骨面在肩關(guān)節(jié)運動時很少會與肩胛盂接觸，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響輕微。隨訪時病理檢查發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘表面的關(guān)節(jié)面缺損已被纖維軟骨覆蓋[15-16]。但是其對盂肱關(guān)節(jié)長期影響尚未見文獻報道。

2.符合肱骨頭骨量分布的特點：肱骨近端骨量稀疏，僅為股骨近端骨量的65%左右[17]，并且分布不均勻，以肱骨近端關(guān)節(jié)軟骨面下方和后內(nèi)側(cè)最為致密，前外側(cè)最為稀疏，肱骨近端外側(cè)的骨量僅為中央骨量的11%～57%[18]。通過近端壓配式方法固定至致密關(guān)節(jié)軟骨下骨的髓內(nèi)釘初始穩(wěn)定性好，其作用類似于人工肩關(guān)節(jié)的假體柄[19]，有學(xué)者稱被致密軟骨下骨包繞的髓內(nèi)釘近端為固定肱骨近端骨折第五個作用點[14]。

3.與肱骨近端的解剖軸線方向一致：肱骨近端類似圓柱形，解剖軸線位于肱骨頭和肱骨干的中央[20]。選擇從肱骨頭最高點進釘，髓內(nèi)釘在肱骨髓腔內(nèi)的行徑與肱骨解剖軸線基本一致，在插入髓內(nèi)釘過程中，肱骨頭和肱骨干之間的側(cè)方移位會得到部分矯正[14，21]。內(nèi)固定作用部位的內(nèi)移使得作用在髓內(nèi)釘上的內(nèi)翻應(yīng)力的力臂縮短，中央固定的髓內(nèi)釘較外側(cè)偏心固定的鋼板具有更好的抗折彎能力。與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后屢見鋼板斷裂的情況相反[11]，迄今尚未見肱骨近端髓內(nèi)釘發(fā)生斷裂的報道。

4.符合肱骨近端骨折的特點：據(jù)統(tǒng)計55%接受手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者屬于Neer二部分外科頸骨折[22]，外科頸骨折常伴有無移位或輕微移位的大結(jié)節(jié)骨折。髓內(nèi)釘插入點內(nèi)移至肱骨頭，可以避免在髓內(nèi)釘插入過程中出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折的分離。

5.符合血供保留原則：如何避免術(shù)時殘存的肱骨近端營養(yǎng)血管損傷，降低肱骨頭創(chuàng)傷性壞死率一直是治療中的難題。與Gerber等[23]的結(jié)論相反，近年來的研究發(fā)現(xiàn)與腋神經(jīng)伴行的旋肱后動脈對肱骨頭血供的作用被低估了，Hettrich等[24]發(fā)現(xiàn)旋肱后動脈提供肱骨頭64%的血供，而旋肱前動脈只提供其余的36%血供。微創(chuàng)髓內(nèi)釘治療避免了因手術(shù)入路和過多的軟組織剝離造成血管尤其是旋肱后動脈的損傷。

(二)多平面、多方向的近端螺釘鎖定固定

1.重視大結(jié)節(jié)骨折的固定：治療肱骨近端骨折時應(yīng)該優(yōu)先復(fù)位和固定大、小結(jié)節(jié)骨折。復(fù)位和固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊后，附著其上的肩袖從前方、后方和上方包圍肱骨頭，通過軟組織合頁作用，移位的肱骨頭骨折可能會得到間接復(fù)位[25]。另外如果大結(jié)節(jié)骨折愈合良好，即使術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死，患者仍能保留有一定的肩關(guān)節(jié)活動范圍[26]。

新型肱骨近端骨折的髓內(nèi)釘在設(shè)計上重視大、小結(jié)節(jié)的固定，近端螺釘一般為4枚：2枚螺釘由后向前和由外向內(nèi)固定大結(jié)節(jié)骨折塊；1枚由前向后固定小結(jié)節(jié)骨折塊；另有1枚內(nèi)側(cè)距螺釘作用于肱骨內(nèi)側(cè)距。近端螺釘預(yù)留有縫線孔，以便術(shù)時根據(jù)需要使用縫線固定大結(jié)節(jié)。

2.基于髓內(nèi)釘?shù)逆i定固定：非鎖定型髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折時，螺釘松動退出發(fā)生率高[14，27]。新型肱骨近端髓內(nèi)釘在釘體和螺釘結(jié)合部內(nèi)置由高分子聚乙烯等材料制成的襯墊，通過螺釘與內(nèi)置襯墊之間交鎖間接實現(xiàn)了螺釘與髓內(nèi)釘之間的鎖定固定。 “基于髓內(nèi)釘”的固定方式提高了螺釘對骨質(zhì)疏松骨折塊的把持力[14，27]。應(yīng)用鎖定型髓內(nèi)釘后，幾乎完全避免了螺釘松動、退出等并發(fā)癥的發(fā)生[28-29]。

3.近端螺釘固定的新模式：通過髓內(nèi)釘近端螺釘上預(yù)留的螺釘孔來引導(dǎo)附加3.5 mm螺釘作用于肱骨頭后內(nèi)上方骨量致密區(qū)的固定方法稱為“釘中釘”固定模式[14]。生物力學(xué)試驗結(jié)論顯示：與常規(guī)近端固定方法相比，附加了“釘中釘”固定模式后，提高了髓內(nèi)釘在骨質(zhì)疏松性骨折固定的牢固度，降低了術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)翻移位可能[30]。

4.遠端螺釘固定方式的改變： 肱骨近端髓腔較寬(24 mm左右)，第三代髓內(nèi)釘近端直徑在9.5～12.5 mm，遠端直徑在7～10 mm。為了克服較細的髓內(nèi)釘在寬大的髓腔內(nèi)發(fā)生晃動和抗旋轉(zhuǎn)能力弱的弊端，新型髓內(nèi)釘借助2枚皮質(zhì)骨螺釘在不同平面和方向上與髓內(nèi)釘遠端進行交鎖固定以增加髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力。

骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折內(nèi)固定的難題之一是術(shù)后容易出現(xiàn)垂直方向不穩(wěn)定，表現(xiàn)為肱骨頭沉降至肱骨干，與肱骨干之間互相嵌插而導(dǎo)致復(fù)位丟失[31]。Hatzidakis等[28]認為術(shù)時對骨折端進行有控制的軸向加壓以達到垂直方向的即時穩(wěn)定是髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的獨特優(yōu)勢，比如： (1)把髓內(nèi)釘插入至較深位置,先行遠端螺釘交鎖固定后，借助輕度回敲髓內(nèi)釘來達到肱骨頭和肱骨干之間嵌插；(2)有些髓內(nèi)釘設(shè)計有遠端動力加壓孔，先行螺釘近端交鎖固定后，選擇遠端動力加壓模式使肱骨頭與肱骨干進行嵌插，骨折間斷端加壓距離最大可達6 mm左右。

三、第三代肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效

通過引進近端多平面鎖定螺釘設(shè)計，髓內(nèi)釘治療骨折的范圍擴展至干骺端[32]。利用第三代肱骨近端髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的報道逐年增加，臨床療效滿意[13,21,25,28-29,33]。

比較鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折療效的臨床研究較少?，F(xiàn)有的文獻結(jié)論顯示肱骨近端髓內(nèi)釘治療Neer二、三部分肱骨近端骨折的總體療效與鎖定鋼板相似[33-35]，但是接受鎖定鋼板治療的患者手術(shù)時間較長、失血量較高[33，36]、康復(fù)過程更長[35]。與鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，并發(fā)癥的發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)和復(fù)位不佳有關(guān)[34-36]。一項多中心配對研究比較了經(jīng)三角胸大肌切口鎖定鋼板和經(jīng)前外側(cè)三角肌切口髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的療效[35]。隨訪1年二者之間的Constant評分以及總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性復(fù)位丟失均發(fā)生在鋼板治療組，據(jù)此作者認為在治療骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折上，髓內(nèi)釘固定具有生物力學(xué)優(yōu)勢。

四、 常見的髓內(nèi)釘并發(fā)癥成因分析及對策

(一)與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)

髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的手術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長，大多數(shù)的并發(fā)癥形成與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，并且發(fā)生在開展這項工作的早期。

1.適應(yīng)證掌握錯誤：肱骨近端骨折累及肱骨頭是髓內(nèi)釘治療的禁忌證。髓內(nèi)釘近端需要有完整的軟骨環(huán)包繞，髓內(nèi)釘?shù)耐鈧?cè)緣與肱骨頭邊緣之間至少存在0.8 cm 的距離，才能使近端壓配式固定的髓內(nèi)釘獲得初始穩(wěn)定[14，21]。術(shù)前CT檢查是避免選擇內(nèi)固定方法不當(dāng)?shù)年P(guān)鍵。

2.髓內(nèi)釘插入點錯誤：肱骨近端骨折髓內(nèi)釘治療的關(guān)鍵步驟是“復(fù)位和開口”，總結(jié)經(jīng)驗可以歸納為：“復(fù)位不滿意，不開口；開口點不正確，不插釘”。借助手法復(fù)位或通過克氏針撬撥等方法糾正移位的肱骨頭，恢復(fù)接近正常的肱骨頭和肱骨干之間關(guān)系后，選擇開口點。插入髓內(nèi)釘前必須通過肩關(guān)節(jié)正位和肩胛骨Y位透視，確認導(dǎo)針位于肱骨頭中央并與肱骨近端解剖軸線相吻合。常見的錯誤是肱骨頭內(nèi)翻和后傾移位尚未糾正，就匆忙插入髓內(nèi)釘導(dǎo)致髓內(nèi)釘偏外、偏前。

3.髓內(nèi)釘插入的深度：(1)髓內(nèi)釘插入過深。理想的髓內(nèi)釘深度應(yīng)位于關(guān)節(jié)軟骨面下5 mm之內(nèi)，在此范圍內(nèi)肱骨頭骨量致密，能對髓內(nèi)釘提供良好的力學(xué)支撐[18，21]。髓內(nèi)釘插入過深易導(dǎo)致髓內(nèi)釘失去周圍致密骨量的支撐，并且容易在近端螺釘交鎖固定過程中損傷腋神經(jīng)。(2)髓內(nèi)釘插入過淺。與鎖定鋼板相似，髓內(nèi)釘高出肱骨頭的原因可以分為：①原發(fā)性：術(shù)中沒能及時發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘尾部高于肱骨頭；②繼發(fā)性：與某些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者接受髓內(nèi)釘固定后出現(xiàn)垂直方向復(fù)位丟失有關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后肱骨頭下沉，導(dǎo)致髓內(nèi)釘上移，髓內(nèi)釘尾部高出肱骨頭[37]。

高出肱骨頭關(guān)節(jié)面的髓內(nèi)釘尾部對肩關(guān)節(jié)造成的損傷嚴(yán)重：除了在肩關(guān)節(jié)上舉時與肩峰發(fā)生撞擊外，還會損傷岡上肌肌腱，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。避免這類并發(fā)癥的措施是：① 術(shù)中多平面透視，保證髓內(nèi)釘在肱骨頭軟骨面下3～4 mm；②對于骨質(zhì)疏松性外科頸骨折或內(nèi)皮質(zhì)粉碎性骨折患者可以通過回敲髓內(nèi)釘對骨折端進行有控制的軸向加壓以達到即時穩(wěn)定[28]。

(二)重視髓內(nèi)釘與國人解剖上的不匹配

肱骨近端的解剖存在變異，基于歐美人群解剖數(shù)據(jù)設(shè)計的肱骨近端髓內(nèi)釘存在與部分國人尤其是身材矮小的患者肱骨近端解剖的不匹配問題，產(chǎn)品與治療目標(biāo)人群解剖上的不匹配是導(dǎo)致并發(fā)癥的潛在原因。

1.與產(chǎn)品欠缺有關(guān)的并發(fā)癥：肱骨近端類似圓柱體，但是從肱骨全長中點開始出現(xiàn)前后向的弧度[20]。如果患者肱骨較短，肱骨干髓腔狹窄，必須予以充分擴髓，否則髓內(nèi)釘難以插至合理深度導(dǎo)致髓內(nèi)釘?shù)奈膊扛叱鲭殴穷^；強行插入髓內(nèi)釘可能出現(xiàn)骨折斷端間分離甚至肱骨干醫(yī)源性骨折。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)中需要使用髓腔銼磨去肱骨干內(nèi)皮質(zhì)厚度在1.0～1.5 mm，使髓腔直徑大于8.5 mm，才能使Trigen(直徑8.0 mm)順利插入[38]。術(shù)時輕柔，循序擴髓是避免出現(xiàn)醫(yī)源性肱骨干骨折的前提。但是與肱骨髓內(nèi)釘配套的髓腔銼直徑以1 mm規(guī)格遞增(注意：股骨髓內(nèi)釘?shù)乃枨讳S以0.5 mm規(guī)格遞增)，帶來的風(fēng)險是對皮質(zhì)菲薄的肱骨進行強力擴髓，導(dǎo)致醫(yī)源性肱骨干骨折。

2.螺釘分布的不匹配:固定大結(jié)節(jié)骨折的螺釘應(yīng)與骨折線之間至少有5 mm左右的距離才能牢固固定大結(jié)節(jié)骨折[39]。據(jù)觀察當(dāng)肱骨頭直徑小于42.2 mm 時，近端螺釘互相成25°夾角Trigen 肱骨近端髓內(nèi)釘難以有效固定所有大結(jié)節(jié)骨折塊,并且前后方向作用的小結(jié)節(jié)螺釘有進入結(jié)節(jié)間溝損傷肱二頭肌長頭肌肌腱的可能[40]。

3.肩袖損傷和近端穩(wěn)定機制破壞:近端直型髓內(nèi)釘需要周圍至少有8 mm左右寬的完整軟骨環(huán)，才能保證通過圧配方式固定至肱骨近端的髓內(nèi)釘獲得初始穩(wěn)定。Euler等[41]發(fā)現(xiàn)即使對高加索人群利用目前最細的髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折，仍有40%左右的患者屬于髓內(nèi)釘和關(guān)節(jié)軟骨面邊緣距離小于8 mm的危險類型，這些患者在髓內(nèi)釘插入過程中易損傷岡上肌肌腱并導(dǎo)致圍繞髓內(nèi)釘?shù)能浌黔h(huán)完整性破裂。據(jù)此對某些肱骨頭較小或肱骨較短的患者可能選擇鎖定鋼板治療更為合適。

對二部分外科頸骨折的手術(shù)方法通常采取閉合復(fù)位后直接插入髓內(nèi)釘固定的微創(chuàng)手術(shù)方法，上述研究結(jié)論提示需要反思是否過于追求微創(chuàng)手術(shù)而忽視了潛在的肩袖損傷風(fēng)險。

4.關(guān)于內(nèi)側(cè)距螺釘和腋神經(jīng)的關(guān)系:近年來對鎖定鋼板使用過程中斜向內(nèi)側(cè)距螺釘?shù)淖饔檬艿搅酥匾?，在?nèi)側(cè)距復(fù)位不佳或粉碎性骨折時，內(nèi)側(cè)距螺釘可以有效的對抗內(nèi)翻作用力，避免術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失等并發(fā)癥[42]。Multiloc肱骨近端髓內(nèi)釘在設(shè)計上保留了PHILOS鋼板的諸多特點尤其是斜向的內(nèi)側(cè)距螺釘，所以又稱為“Intramedullary PHILOS”。雖然生物力學(xué)實驗結(jié)果顯示： 附加了近端“釘中釘”模式和斜向內(nèi)側(cè)距螺釘固定具有更強的抗旋轉(zhuǎn)和抗折彎能力[43]，但是目前仍缺乏臨床實踐證明其理論上的優(yōu)勢能明顯改善骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折內(nèi)固定治療的療效[14]。斜向內(nèi)側(cè)距螺釘有導(dǎo)致醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷的可能[44]。考慮到國人的腋神經(jīng)解剖與歐美人群存在較大差異[45]，對此建議慎重使用該螺釘，當(dāng)內(nèi)側(cè)距粉碎性骨折或復(fù)位欠佳，可以附加該螺釘固定，但是必須鈍性分離螺釘行徑周圍軟組織和使用保護套筒進行操作。

5.影響術(shù)中肱骨頭和肱骨干對位關(guān)系恢復(fù)的因素:根據(jù)治療股骨或脛骨干骨折的經(jīng)驗，很多醫(yī)師認為如果髓內(nèi)釘在肱骨頭中央插入，在髓內(nèi)釘插入過程中，肱骨頭和肱骨干之間的移位會得到自動糾正。但是和文獻報道的結(jié)論類似[28]，發(fā)現(xiàn)有時即使髓內(nèi)釘?shù)牟迦朦c位于肱骨頭中央，插入髓內(nèi)釘后肱骨頭和肱骨干之間的對位仍不理想。分析原因可能與下述因素有關(guān)：(1)髓內(nèi)釘?shù)闹睆?。為了避免在髓?nèi)釘插入過程中對周圍肩袖的損傷，第三代肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c肱骨近端髓腔相比(24 mm左右)較細。較細的髓內(nèi)釘難以通過自身的容積效應(yīng)來控制骨折斷端的側(cè)方移位。(2)偏心距與髓內(nèi)釘插入點的關(guān)系。肱骨頭中心點與肱骨近端解剖軸線之間并不完全吻合，存在一定的偏差(偏心距)。肱骨頭偏心距解剖變異大，只有72.3% 左右患者其解剖軸線和力學(xué)軸線偏差在1 mm之內(nèi)[20]，這部分患者髓內(nèi)釘插入后能恢復(fù)接近正常的對位；而另一部分偏心距較大的患者，則需要手術(shù)時根據(jù)具體情況調(diào)整開口點，以盡可能的使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的位置與近端的解剖軸線吻合。比較國人和高加索人群解剖測量數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)國人的肱骨解剖軸線可能更偏外(內(nèi)側(cè)偏心距：5.0 mmvs6.9mm)和后側(cè)(后方偏心距：3.5mmvs2.6mm)[46]，這提示對某些患者需要根據(jù)術(shù)時透視結(jié)果調(diào)整髓內(nèi)釘開口。

我國正快速步入老齡化社會，將面臨肱骨近端骨折的發(fā)生率和患者人數(shù)快速增加的情況。然而目前使用的內(nèi)固定產(chǎn)品均是基于歐美人群的解剖數(shù)據(jù)和創(chuàng)傷機制所設(shè)計，這些產(chǎn)品并不完全符合國人解剖特點和骨折類型。與股骨近端髓內(nèi)釘改進過程相似[47]，呼吁廣大同道一起努力，加強對國人肱骨近端解剖和骨折形態(tài)的研究，以便能生產(chǎn)適合國人的肱骨近端髓內(nèi)釘。隨著髓內(nèi)釘設(shè)計的改進，有理由相信今后兼有微創(chuàng)手術(shù)治療和堅強固定特點的髓內(nèi)釘會在肱骨近端骨折治療上占有一定的地位。

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(本文編輯：胡桂英)

吳曉明,王蕾.淺談髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的利弊[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(4):193-198.

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中華醫(yī)學(xué)會系列雜志對正文中表的要求

1、表的設(shè)置應(yīng)有助于簡潔、明了、直觀地表達結(jié)果：若表的內(nèi)容簡單、用簡潔文字可表達清楚的，可刪去表格，選用文字；若文字敘述冗長繁瑣、用表格表達便于理解，則可建議作者選用表格。表的內(nèi)容不要與正文文字及插圖內(nèi)容重復(fù)。表設(shè)計的基本原則是重點突出、簡單明了，主謂分明、層次清楚，結(jié)構(gòu)完整、有自明性。

2、表應(yīng)按統(tǒng)計學(xué)的制表原則設(shè)計，力求結(jié)構(gòu)簡潔：(1)橫、縱標(biāo)目間應(yīng)有邏輯上的主謂語關(guān)系，主語一般置于表的左側(cè)，謂語一般置表的右側(cè)。一般采用三線表，如有合計行或表達統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果的行，則在該行上再加1條分界橫線。(2)表應(yīng)有序號和簡明的表題，表序一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字依序編排。

3、主語橫標(biāo)目和謂語縱標(biāo)目需要時均可分層：橫標(biāo)目分層時，應(yīng)在橫標(biāo)目下縮進1個字排列；縱標(biāo)目分層時，在2層標(biāo)目之間加短橫線?？v、橫標(biāo)目分層一般不超過2層，個別可至3層。

4、表中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中一致：為保持表的自明性，對表中使用的縮略語應(yīng)予注釋。

5、為便于排版，表中注釋用的角碼符號一律采用單個右上角碼的形式，按英文字母小寫形式順序選用：a、b、c、d……在表注中依先縱后橫的順序依次標(biāo)出。表注欄要有“注：”字樣，上述符號仍為角碼形式。

6、表應(yīng)隨正文：通常應(yīng)緊跟在“(表x)”或“見表x”文字的自然段落的下方，一般先見文字后見表。

7、根據(jù)表格內(nèi)容的繁簡，在“三線表”的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)變通表格的版式，以求得版面和諧，并可節(jié)省篇幅：(1)直表轉(zhuǎn)欄排：凡謂語項目較少、全表橫短豎長時，可轉(zhuǎn)成雙欄甚至三欄來排。兩欄之間用雙線隔開(雙線的間距為1mm)，轉(zhuǎn)欄后重復(fù)表頭。(2)橫表分段排：凡主語項目較少、全表橫長豎短時，可把表分成2段，上下重排，上下2段之間用雙線隔開(雙線的間距為1mm)，下方的一段需要重復(fù)排主語橫標(biāo)目。

8、確保每張表都在正文中標(biāo)明。

(本刊編輯部)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.001

200080上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1；200240上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨科2

王蕾，Email：ray_wangs@hotmail.com

2016-10-10)