馬金山 金澄宇 梁路廣 艾孜子·阿不來(lái)提 艾力江·多力坤

肺包蟲(chóng)病的診斷及治療現(xiàn)狀

馬金山 金澄宇 梁路廣 艾孜子·阿不來(lái)提 艾力江·多力坤

包蟲(chóng)病是棘球蚴寄生于人體器官而引起的慢性、可能危及性命的人獸共患病，是世界上很多國(guó)家及地區(qū)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著經(jīng)濟(jì)發(fā)展。棘球蚴感染后以其囊腫寄生于人體，除肝臟外，肺是棘球蚴寄生的最常見(jiàn)器官。當(dāng)前，肺包蟲(chóng)病診斷方法以影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室診斷為主；治療方法主要以手術(shù)治療為主，藥物治療和免疫預(yù)防為輔。

肺包蟲(chóng)??； 手術(shù)治療； 藥物治療； 免疫預(yù)防

包蟲(chóng)病又稱棘球蚴病，是細(xì)棘球蚴絳蟲(chóng)感染而引起的人類寄生蟲(chóng)病，細(xì)棘球蚴絳蟲(chóng)終宿主通常是狗，其中間宿主包括羊、牛、馬和人。目前，包蟲(chóng)病在很多國(guó)家仍是嚴(yán)重的健康問(wèn)題，尤其在一些地中海及中東國(guó)家、新西蘭、澳大利亞以及南非和南美洲國(guó)家流行［1－2］。由于移民的增加，近些年這種疾病的發(fā)病率在歐洲和北美逐年增加［3］。而在我國(guó)，包蟲(chóng)病主要分布于西北邊遠(yuǎn)牧區(qū)，尤其是新疆地區(qū)包蟲(chóng)病發(fā)病率居全國(guó)首位，嚴(yán)重影響人類的健康和畜牧業(yè)的發(fā)展。因此，本文對(duì)肺包蟲(chóng)的診斷及外科治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對(duì)該病的預(yù)防、診斷和治療提供幫助。

一、包蟲(chóng)病的概述

包蟲(chóng)病是由細(xì)棘球蚴絳蟲(chóng)以囊腫形式寄生于體內(nèi)，可以位于全身不同的組織及器官，最常見(jiàn)的寄生器官為肝臟，肺是僅次于肝臟最常見(jiàn)的發(fā)病器官，肺發(fā)病率在10%～40%之間［1］。肺包蟲(chóng)囊腫有3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為內(nèi)囊壁，中間層為無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在的很薄的膜性結(jié)構(gòu)，外層為與宿主器官緊密相貼的外囊。外囊因其與宿主器官的關(guān)系，有很多功能，它不僅可以為內(nèi)囊中的頭節(jié)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氧氣、鈣、鉀和氯離子等電解質(zhì)，還包括水、葡萄糖，同時(shí)還參與吸收和運(yùn)輸棘球蚴所產(chǎn)生的CO2及其他代謝產(chǎn)物［4］。蟲(chóng)體本身由角皮層和生發(fā)層組成的內(nèi)囊可分泌出清亮的囊液并產(chǎn)生頭節(jié)。包蟲(chóng)囊腫多發(fā)的原因可能與多次感染或一次多量感染包蟲(chóng)卵以及免疫力下降有關(guān)。子囊產(chǎn)生與病程長(zhǎng)短有直接關(guān)系，病程越長(zhǎng)子囊生長(zhǎng)機(jī)會(huì)越多。外囊是宿主組織對(duì)包蟲(chóng)囊腫的反應(yīng)逐漸形成的一層纖維結(jié)締組織包膜。

二、肺包蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)

肺包蟲(chóng)病患者一般都有流行地區(qū)居住史，有羊、馬等接觸史。此病可單發(fā)也可多發(fā)，亦可同時(shí)累及兩葉，發(fā)病率右肺高于左肺、下葉高于上葉。從感染至出現(xiàn)癥狀可間隔3～4年。癥狀因囊腫大小、數(shù)目、部位及有無(wú)并發(fā)癥而不同。早期囊腫小，一般無(wú)明顯癥狀，常于體檢或因其他疾病做胸部X線片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫增大引起壓迫或并發(fā)炎癥時(shí)，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀。如囊腫巨大或位于肺門附近時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難癥狀；如食管受壓，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難；如囊腫破入支氣管、囊液量大，患者會(huì)有窒息危險(xiǎn)；如子囊及頭節(jié)外溢，患者可咳出多層的白色或乳白色“粉皮樣”物質(zhì)；如肺部感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰及肺膿腫等癥狀。

三、肺包蟲(chóng)病的診斷

肺包蟲(chóng)病的診斷方法很多，如影像學(xué)、免疫學(xué)檢查等，但術(shù)后病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。

（一）胸部X線片檢查

宋燕等［5］報(bào)道，胸部X線檢查顯示，一般病變表現(xiàn)為患側(cè)呈圓形或類圓形，邊緣光滑整齊且陰影密度增高，大小不定。大者表現(xiàn)呈分葉狀，陰影周圍肺紋理變形，病變巨大或靠近縱隔時(shí)使縱隔可移向健側(cè)。除上述表現(xiàn)外，還有一些特殊X線征象，如“水上浮蓮征”“雙弓征”“鐮刀征”“空腔”和“水落石出征”等。結(jié)合相關(guān)統(tǒng)計(jì)，“水上浮蓮征”是因患者劇烈咳嗽時(shí)，包蟲(chóng)囊腫內(nèi)外囊破裂，咳出部分囊液，并有氣體進(jìn)入，內(nèi)囊萎陷，漂浮在液面上，形成不規(guī)則突起。“鐮刀征”是在外囊破裂后與支氣管相通，氣體進(jìn)入內(nèi)外囊壁之間，胸片上呈弧形透亮區(qū)，形似鐮刀?！半p弓征”是由于內(nèi)、外囊破裂，氣體進(jìn)入內(nèi)、外囊間，液氣平面上方有一“鐮刀征”，形成兩層弧形帶，形如雙弓?！八涫稣鳌笔且蚰夷[破裂致大部分囊液咳出，子囊明顯，就像“水落石出”。“空腔”是由于囊腫破裂后，囊液和內(nèi)囊壁全部咳出，形成薄壁空腔。囊腫破入胸腔，X線表現(xiàn)為液氣胸、胸腔積液和病肺炎性實(shí)變影。

（二）胸部CT征象

CT因其具有密度分辨率高及橫斷面成像等優(yōu)勢(shì)，對(duì)普通X線難以顯示的肺門區(qū)、縱隔旁、心臟后區(qū)域等部位包蟲(chóng)囊腫，是一種很好的輔助檢查手段，對(duì)于肺部多發(fā)小囊腫和已破裂囊腫做到早期發(fā)現(xiàn)。由于包蟲(chóng)囊腫的生長(zhǎng)速度、方式以及周圍的肺組織關(guān)系等因素影響，CT影像可提示囊腫為單發(fā)或者多發(fā)液性低密度病灶，邊緣光滑，CT值接近于水密度（－3～20Hu），呈圓形或者類圓形，而且大部分位于肺周圍或肺表面［6］，部分囊壁有鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)包蟲(chóng)不強(qiáng)化［7］。張偉［8］報(bào)道，肺包蟲(chóng)病CT表現(xiàn)可單發(fā)或多發(fā)囊性病灶，單發(fā)較多，為囊性病灶，病灶形狀可呈橢圓形或者圓形，邊緣光滑且囊內(nèi)密度均勻一致，多見(jiàn)于右肺。CT檢查除上述作用外，對(duì)于存在膈肌包蟲(chóng)病的類型及與胸膜腔、肺組織的關(guān)系等，也有較好的診斷價(jià)值［6］。

（三）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查

因包蟲(chóng)病起病隱匿，一般臨床癥狀和體征無(wú)特異性，MRI對(duì)包蟲(chóng)病的診斷較其他手段更直觀及可靠，是包蟲(chóng)病診斷理想的選擇，對(duì)于復(fù)雜類型的包蟲(chóng)病診斷更有優(yōu)勢(shì)，特別是水成像技術(shù)在包蟲(chóng)病的診斷中起著重要的作用。MRI可以清晰顯示包蟲(chóng)囊壁、宿主局部組織反應(yīng)、破裂包蟲(chóng)囊腫、包蟲(chóng)與支氣管的關(guān)系等。肺包蟲(chóng)MRI特異性征象：（1）囊壁厚度均勻一致，尤其在TZWI上的低信號(hào)是其特征性表現(xiàn)；（2）多子囊型，呈多房性，表現(xiàn)為玫瑰花瓣?duì)钫飨?；?）內(nèi)囊從外囊剝離破裂者可呈飄帶征、水蛇征。MRI較X線診斷肺包蟲(chóng)病的優(yōu)勢(shì)在于：（1）MRI可多方位、多角度成像，定位十分準(zhǔn)確，避免了X線可能引起的誤診。（2）對(duì)包蟲(chóng)結(jié)構(gòu)判斷準(zhǔn)確，如囊腫內(nèi)外壁的分辨及內(nèi)部間隔、子母囊的顯示，是否有感染后的改變，對(duì)囊液性質(zhì)的推斷。（3）準(zhǔn)確判斷與周圍大血管、心臟的鄰近關(guān)系，為手術(shù)提供可靠的幫助。（4）對(duì)病灶周圍肺組織的觀察清晰，可明確肺膨脹不全的界限和水腫情況。（5）對(duì)于肺尖、肋膈角、膈肌角、肝頂肺下交界區(qū)、縱隔旁、脊柱旁的病變不會(huì)遺漏，克服了X線片檢查的不足［9］。

（四）超聲檢查

由于肺充氣的影響，超聲用于檢查胸部疾病有一定的局限性，而超聲在檢查和鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性病變時(shí)比較準(zhǔn)確。超聲檢查對(duì)于肺包蟲(chóng)病變比較表淺及胸腔內(nèi)包蟲(chóng)病變有一定的臨床意義，尤其對(duì)已破裂包蟲(chóng)診斷方面價(jià)值體現(xiàn)較明顯［10］。肝頂部包蟲(chóng)囊腫破裂進(jìn)入胸腔，超聲可以探出肝頂部經(jīng)破裂膈肌裂口及右胸腔積液；如果破裂的包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊進(jìn)入胸腔，超聲下就會(huì)出現(xiàn)“液氣胸”征象；如果含有包蟲(chóng)子囊，可見(jiàn)小光環(huán)或多條光絮；同時(shí)還可見(jiàn)繼發(fā)感染后胸膜、肺底產(chǎn)生粘連、膈肌和肺膿腫的炎癥光團(tuán)影。內(nèi)臟超聲和心臟彩超檢查手段，不僅為評(píng)價(jià)內(nèi)臟或心臟囊腫、心包協(xié)助診斷，而且對(duì)于復(fù)雜性、巨大肺囊腫的診斷和鑒別診斷有著重要意義。據(jù)報(bào)道［1112］，肝包蟲(chóng)合并肺包蟲(chóng)發(fā)生率為4%～25%。這種方法不適用常規(guī)檢查。

（五）實(shí)驗(yàn)室診斷

免疫學(xué)診斷方法是診斷肺包蟲(chóng)病的一個(gè)輔助診斷手段，目前還沒(méi)有可以完全明確診斷的方法?？ㄋ髂崞?nèi)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)（Casoni's intradermal reaction）和溫伯格補(bǔ)休結(jié)合實(shí)驗(yàn)（weinberg's complement fixation test）等，但因敏感度及特異度低以及假陰性結(jié)果等原因目前已經(jīng)基本被淘汰［13］。

黃炳成等［14］用兩種抗原（棘球蝴囊液粗抗原及其抗原B）通過(guò)ELISA法檢測(cè)包蟲(chóng)病患者、非包蟲(chóng)病患者和健康人群的血清特異性IgG4，粗抗原和抗原B檢測(cè)棘球蚴患者血清特異性IgG4的陽(yáng)性率分別為94．4%和89．8%，除與部分豬囊尾蚴病患者血清出現(xiàn)交叉反應(yīng)外，與肺吸蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、肝囊腫等患者的血清以及健康對(duì)照血清均未出現(xiàn)交叉反應(yīng)，檢測(cè)棘球蚴患者血清IgG4敏感度高，特異性強(qiáng)，具有較好的診斷價(jià)值。

免疫電泳（immunoelectrophoresis，IEP）、雙擴(kuò)散（double diffusion，DD）、對(duì)流免疫電泳（counter immune electrophoresis，CIEP）實(shí)驗(yàn)和凝膠擴(kuò)散酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（enzymes linked immunosorbent assay，DIG－ELISA）等是目前公認(rèn)檢測(cè)包蟲(chóng)病較理想的方法，已成為包蟲(chóng)病診斷最重要和最廣泛使用的常規(guī)方法。Sbihi［15］報(bào)道，應(yīng)用6種血清學(xué)檢查方法檢測(cè)包蟲(chóng)病，ELISA敏感度為93．5%，特異度為89．7%，診斷率達(dá)92．3%。ELISA檢測(cè)方法主要是IgG－ELISA，但是由于IgG抗體的殘存性質(zhì)，術(shù)后抗體水平在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持不變，故對(duì)于治療后患者的評(píng)估價(jià)值降低。陳新華等［16］報(bào)道全血快速診斷包蟲(chóng)病試劑盒對(duì)170例臨床確診的包蟲(chóng)病患者的陽(yáng)性檢出率為89．5%。

（六）其他方法

也有將支氣管鏡活檢用于囊腫破裂患者。孫戈新等［17］報(bào)道支氣管鏡活檢病理證實(shí)肺包蟲(chóng)2例。其他還有皮試、淋巴細(xì)胞刺激、細(xì)胞因子實(shí)驗(yàn)、DNA探針等方法，但很少用于臨床。

四、治療

（一）藥物治療

20世紀(jì)80年代初，世界衛(wèi)生組織協(xié)調(diào)的多中心臨床研究證實(shí)苯并咪唑類（Benzimidazoles，BZD）的阿苯達(dá)唑和甲苯達(dá)唑?qū)Πx(chóng)有效，從而使外科手術(shù)作為包蟲(chóng)病唯一治療手段的局面被打破。目前主要的抗包蟲(chóng)藥物有BZD和吡喹酮藥物（Praziquantel，PZ）。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）［18］指導(dǎo)手冊(cè)中建議藥物治療只應(yīng)該在不能接受手術(shù)的原發(fā)性肝或肺棘球蜘病患者，以及侵犯2個(gè)或2個(gè)以上器官的多發(fā)病患者中進(jìn)行。李富榮［19］用阿苯達(dá)唑治療人體包蟲(chóng)病102例，隨訪期為0．5～3．5年，治愈率26．5%，無(wú)效率17．6%，肺包蟲(chóng)病治愈率明顯高于肝包蟲(chóng)病，但發(fā)現(xiàn)肺包蟲(chóng)在治療一段時(shí)間后容易發(fā)生破裂。李海濤等［20］報(bào)道應(yīng)用阿苯達(dá)唑治療囊性包蟲(chóng)，其中有脂質(zhì)體和片劑型，證明該藥物是有效的抗包蟲(chóng)藥物，脂質(zhì)體型效果更佳。楊文光［21］報(bào)道中醫(yī)藥（如駱駝蓬籽）對(duì)包蟲(chóng)病的治療有一定功效。雖然某些藥物對(duì)抗包蟲(chóng)有效，但治愈率低，可以作為一種輔助治療方法。因此，藥物治療還要有待進(jìn)一步研究。

（二）經(jīng)皮介入治療

經(jīng)皮介入治療可以作為一種手術(shù)或藥物替代性治療，利大于弊［22］。但是該治療手段被認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)極高。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)的目的是切除囊腫，防止囊腫破裂和播種。大多數(shù)專家［23－24］不主張肺葉切除，即使囊腫破裂也要最大限度地保留正常肺組織，如包蟲(chóng)囊腫摘除術(shù)或囊切除術(shù)并閉合支氣管開(kāi)口，外囊縫合閉鎖可有可無(wú)。手術(shù)方式是根據(jù)囊腫大小、數(shù)目多少、部位、有無(wú)并發(fā)感染及胸膜是否粘連決定的，手術(shù)方法主要有開(kāi)胸完整內(nèi)囊摘除、內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除或全肺切除術(shù)及胸腔鏡下肺包蟲(chóng)摘除術(shù)。

1．完整內(nèi)囊摘除（又稱娩出法）：梁東、劉照晶等［25－26］均采用完整內(nèi)囊摘除，術(shù)后患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。本手術(shù)技術(shù)要求較高，運(yùn)用此方法包蟲(chóng)囊腫無(wú)破裂感染，表淺且無(wú)囊液外溢，但內(nèi)囊壁極其薄弱且易撕裂，操作要細(xì)心，因此本手術(shù)的適應(yīng)證是包蟲(chóng)外囊部分突出肺表面，無(wú)合并感染，直徑在5～10cm的單純性或單發(fā)的包蟲(chóng)囊腫；不適合于深部囊腫或破裂感染囊腫或巨大肺包蟲(chóng)囊腫，因巨大包蟲(chóng)囊腫張力較大，不謹(jǐn)慎時(shí)常常引起包蟲(chóng)破裂播散，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

2．內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)：內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)操作簡(jiǎn)單、易掌握，行單肺或雙肺囊腫一期手術(shù)摘除均可。Adel等［27］報(bào)道了64例單側(cè)肺包蟲(chóng)，Leyla等［28］報(bào)道了17例雙側(cè)肺包蟲(chóng)行一期內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)，均取得良好效果。但是內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率較完整內(nèi)囊摘除術(shù)高；內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)穿刺點(diǎn)周圍及術(shù)野區(qū)，防止囊液溢出后污染胸腔，適宜于摘除深部囊腫、破裂感染囊腫或巨大肺包蟲(chóng)囊腫。

3．肺段、肺葉或全肺切除術(shù)：一般能行囊腫摘除術(shù)的患者不主張行肺段、肺葉或全肺切除術(shù)，要盡量保留正常肺組織有助于肺功能恢復(fù)。此方法是將包蟲(chóng)囊腫及其周圍的正常肺組織一起切除，效果較好。包蟲(chóng)完全切除術(shù)可以完整切除包蟲(chóng)，將包蟲(chóng)內(nèi)外囊連同周圍的肺組織一起切除，適用于：（1）肺長(zhǎng)期受壓萎縮失去功能或鈣化者；（2）包蟲(chóng)破裂引起肺內(nèi)化膿性感染且局限于一個(gè)肺段者；（3）靠近肺表面囊腫直徑＜2cm者；（4）復(fù)雜性肺包蟲(chóng)病，包蟲(chóng)囊破裂后伴有咯血、咯濃痰考慮有支氣管擴(kuò)張，巨大肺包蟲(chóng)占據(jù)整個(gè)肺葉或一個(gè)肺葉內(nèi)有數(shù)十個(gè)小包蟲(chóng)囊腫同時(shí)存在者。切除范圍根據(jù)術(shù)中探查可以行肺段、肺葉切除術(shù)以及肺楔形切除術(shù)［29－30］，該術(shù)式應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量保存有功能肺組織［31］。

4．胸腔鏡下肺包蟲(chóng)摘除術(shù)：該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，有利于患者術(shù)后咳嗽和呼吸，防止肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。手術(shù)適應(yīng)證主要是包蟲(chóng)病位于肺內(nèi)及胸膜、心包、縱隔且無(wú)嚴(yán)重合并感染、無(wú)廣泛胸膜粘連者。楊勇偉等［32］報(bào)道實(shí)施了53例胸腔鏡下肺包蟲(chóng)切除術(shù)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。由于此手術(shù)的局限性，仍不能替代傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。

5．其他：其他手術(shù)方法還有改良小切口開(kāi)胸肺包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)［33］和液氮冷凍肺包蟲(chóng)囊腫摘除術(shù)［34］。另外，還有放射線治療腦包蟲(chóng)及骨包蟲(chóng)病的報(bào)道，但還未見(jiàn)放射治療用于肺包蟲(chóng)的報(bào)道。

（四）免疫預(yù)防

包蟲(chóng)病是一種傳染性寄生蟲(chóng)病，免疫預(yù)防是防治包蟲(chóng)病流行的理想途徑，本著“預(yù)防為主，防重于治”的原則，才有可能控制和消滅包蟲(chóng)病。與其他傳染病一樣，研制疫苗對(duì)于包蟲(chóng)病的防治會(huì)起到關(guān)鍵作用，目前正在研究探索中。當(dāng)前正在研制和使用的疫苗種類中，核酸疫苗最具發(fā)展?jié)摿?，它不僅生產(chǎn)方便、安全可靠，關(guān)鍵可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生全面的免疫應(yīng)答，在病原體不同亞型之間產(chǎn)生交叉防御作用［35］。

綜上所述，肺包蟲(chóng)病對(duì)人類身體健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的危害越來(lái)越受到人們的重視。對(duì)于肺包蟲(chóng)病，借助相關(guān)輔助檢查，診斷準(zhǔn)確率也在不斷提高，但仍需進(jìn)一步提高診斷技術(shù)的特異度和靈敏度。目前，手術(shù)仍是治療肺包蟲(chóng)病的有效方法，并可結(jié)合藥物輔助治療。相信隨著科技的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不久的將來(lái)定能制定出一套診斷簡(jiǎn)單、操作方便、創(chuàng)傷更小、花費(fèi)更少的綜合治療方法，更期望有針對(duì)防止包蟲(chóng)病的疫苗問(wèn)世。

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Status of diagnosis and treatment of pulmonary hydatid disease

Ma Jinshan，Jin Chengyu，Liang Luguang，Aizizi Abulaiti，Ailijiang Duolikun．
1Department of Thoracic Surgery，The People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

Ma Jinshan，Email：xjmajinshan＠sina．com

Hydatid disease，a chronic and life－threatening disease caused by the infection with larvar stage of tape worm，brings about a significant public health problem and socioeconomic concern in many countries and regions．Larvar cysts develop in the visceral tissues，and are commonly found in the lung in addition to the liver．At present，the diagnosis of pulmonary hydatid disease mainly relies on the imaging and laboratory methods，and surgery constitutes the main treatment method，with drug therapy and immune prevention as the auxiliary treatment．

Pulmonary hydatid disease； Surgical treatment； Drug therapy； Immune prevention

2016－04－08）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．010

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科

馬金山，Email：xjmajinshan＠sina．com

馬金山，金澄宇，梁路廣，等．肺包蟲(chóng)病的診斷及治療現(xiàn)狀［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：117－121．