梅炯

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股骨頭血供：我國(guó)《外科學(xué)》教材之因襲及其商榷

梅炯

教科書(shū)；解剖學(xué)，局部；股骨頭；矯形外科學(xué)

我國(guó)高等醫(yī)藥院校的《外科學(xué)》教材從 1950 年的試用版到現(xiàn)在的第 8 版，內(nèi)容一直在充實(shí)更新，但關(guān)于股骨頭血供的描述，內(nèi)容幾乎未變。基于我國(guó)教科書(shū)的發(fā)展歷史，結(jié)合國(guó)內(nèi)外股骨頭血供的研究進(jìn)展，現(xiàn)就《外科學(xué)》教材中關(guān)于股骨頭血供的描述探討如下。

一、我國(guó)醫(yī)學(xué)教科書(shū)的發(fā)展概略

我國(guó)現(xiàn)代意義上的醫(yī)學(xué)教材，是源于清末民初西方醫(yī)學(xué)在我國(guó)的傳播以及隨之而建立的教會(huì)醫(yī)學(xué)堂。從 1866年美國(guó)傳教士 John GIasgow Kerr 在華首先建立廣州博濟(jì)學(xué)堂后，其它地方如上海、蘇州、杭州、山東等地也相繼建立西醫(yī)學(xué)堂。這些學(xué)校的共同特點(diǎn)是招生人數(shù)不多，沒(méi)有統(tǒng)一的學(xué)制 ( 一般 3～5 年 )，授課開(kāi)始時(shí)都以當(dāng)?shù)胤窖詾橹?，也不時(shí)間雜英語(yǔ)。以廣州博濟(jì)學(xué)堂為例，開(kāi)班之初沒(méi)有教科書(shū)，以口述筆記為主。隨后開(kāi)始翻譯西方醫(yī)書(shū)作教材，有些醫(yī)書(shū)如《西藥略釋》、《內(nèi)科全書(shū)》、《割癥全書(shū)》等，還廣為國(guó)內(nèi)其它醫(yī)學(xué)堂借用。教會(huì)醫(yī)學(xué)堂一直重視教科書(shū)的編寫。在 1877 年 5 月上海第一次召開(kāi)傳教士大會(huì)上，成立了“School and Textbook Series Committee”即“益智書(shū)會(huì)”，專門負(fù)責(zé)規(guī)范當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教科書(shū)編寫[1]。后來(lái)隨著一些院校開(kāi)辦醫(yī)學(xué)預(yù)科，學(xué)生的英語(yǔ)水平也隨之提高，課程逐漸過(guò)渡為全英文教授。有的從醫(yī)學(xué)預(yù)科教育開(kāi)始，就一律使用原版英語(yǔ)教材。如上海圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院，學(xué)生們使用的教材基本與英美一流的醫(yī)學(xué)院同步[2]。

中國(guó)人自辦的第一所西醫(yī)學(xué)校是北洋醫(yī)學(xué)堂 ( Peiyang Medical College )，建于 1881 年，初名天津醫(yī)藥館，1893年改名北洋醫(yī)學(xué)堂。學(xué)制 4 年，用英文教學(xué)，教材都是西方教科書(shū)的翻譯本。此后，一些國(guó)立、省立醫(yī)學(xué)院校相繼成立，有的遵循英美教育體系，如國(guó)立上海醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和，齊魯，湘雅，圣約翰，華西等；有的采用德日教學(xué)方法，如同濟(jì)，中山，國(guó)立北平等；有的則是法國(guó)體系，如上海震旦?！拔逅倪\(yùn)動(dòng)”后，北京政府頒布的《大學(xué)令》、《國(guó)立大學(xué)條例》等有關(guān)大學(xué)章程條例，規(guī)定大學(xué)的教學(xué)方式及課程設(shè)置均全面效仿歐美著名大學(xué)，美國(guó)的教科書(shū)所占比例最大。南京國(guó)民政府時(shí)期，隨著大學(xué)制度的逐步完善和教育學(xué)術(shù)的獨(dú)立，大學(xué)教科書(shū)開(kāi)始進(jìn)入本土化建設(shè)階段。1939 年，教育部專門成立“大學(xué)教科書(shū)編輯委員會(huì)”，編輯出版“部定大學(xué)用書(shū)”[3]。但總體上還是以翻譯歐美教材為基礎(chǔ)。

中華人民共和國(guó)成立后，開(kāi)始全面學(xué)習(xí)蘇聯(lián)。在醫(yī)學(xué)教育體制上實(shí)行三級(jí)制：初級(jí)醫(yī)學(xué)教育以短期培訓(xùn)為主，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生宣傳和基礎(chǔ)醫(yī)療防疫工作者；中級(jí)醫(yī)學(xué)教育主要培養(yǎng)護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)士等；高級(jí)醫(yī)學(xué)教育則培養(yǎng)具有系統(tǒng)理論知識(shí)的?？漆t(yī)藥人才[4]。1953 年 8 月，國(guó)家衛(wèi)生部下達(dá)《關(guān)于采用蘇聯(lián)教材的通知》，全面引進(jìn)蘇聯(lián)教材。但是經(jīng)過(guò)1年的試用，發(fā)現(xiàn)蘇聯(lián)教材的諸多不足，1956 年起又開(kāi)始著手自編教材。1962 年 7 月，衛(wèi)生部在上海召開(kāi)教材編審委員會(huì)議后，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥教材編寫的本土化。但蘇聯(lián)的三級(jí)制醫(yī)學(xué)教育模式依然延續(xù)，因而必須編寫不同的教材以適應(yīng)中專、大專、中醫(yī)藥院校學(xué)生的學(xué)習(xí)需要?！锻饪茖W(xué)》教材的編寫始于 1951 年冬。由上海醫(yī)學(xué)院沈克非教授負(fù)責(zé)，召集國(guó)內(nèi) 20 余位專家開(kāi)始編寫。隨著中央要求試用蘇聯(lián)教材，編寫工作告停。1953年編寫工作再啟動(dòng)，52 人參編，部分參考蘇聯(lián)教材，于1955 年 12 月完成[5]。

二、各版《外科學(xué)》教材中股骨頭血供的描述

在沈克非版《外科學(xué)》中，股骨頭頸的血供主要源自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈，沒(méi)有提及股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈[6]。而在同時(shí)期翻譯的蘇聯(lián)外科學(xué)教材中，均沒(méi)有關(guān)于股骨頭血供的描述[7]。在 1975 年武漢醫(yī)學(xué)院主編的《外科學(xué)》中，增加了股骨干上端滋養(yǎng)動(dòng)脈的描述。1977 年恢復(fù)高考招生后，武漢醫(yī)學(xué)院和上海第二醫(yī)學(xué)院主編了第1 版《外科學(xué)》全國(guó)統(tǒng)一教材。書(shū)中對(duì)股骨頭血供的描述是：“股骨頭的血液供應(yīng)有 3 個(gè)來(lái)源：( 1 ) 股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈。它只供應(yīng)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。( 2 ) 股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，對(duì)股骨頸的血液供應(yīng)很少。( 3 ) 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，這是股骨頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源?！苯滩倪€對(duì)股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)以及旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的解剖作了描述：“旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈來(lái)自股深動(dòng)脈，在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分成 3 組血管進(jìn)入股骨頭，即骺外側(cè)動(dòng)脈，干骺端上側(cè)動(dòng)脈和干骺端下側(cè)動(dòng)脈。骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭的 4 / 5～2 / 3 地區(qū)。旋股外側(cè)動(dòng)脈也來(lái)自股深動(dòng)脈，它的供血量要比旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為少。旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底組成一個(gè)動(dòng)脈環(huán)?！睂?duì)照目前高等醫(yī)學(xué)院校的第 8 版《外科學(xué)》教材，除了“骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭的 4 / 5～2 / 3 地區(qū)”變成“骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭 2 / 3～4 / 5 區(qū)域的血液循環(huán)”外，其余文字完全一致。甚至連插圖也完全一樣[8-9]。

1988年，國(guó)家教委決定試辦 7 年制高等醫(yī)學(xué)教育并編寫了相應(yīng)的教材。對(duì)照 5 年制 1～8 版《外科學(xué)》教材，關(guān)于股骨頭血供的描述基本沒(méi)變，只是對(duì)股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)的描述詳細(xì)了一些。有關(guān)示意圖也是在 5 年制教材的基礎(chǔ)上增加了一幅“成人股骨頭血供硫酸鋇造影圖”[10]。

在第 1 版 8 年制教材中，支持帶血管首次寫入教材：“支持帶血管，來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，由股動(dòng)脈或股深動(dòng)脈發(fā)出，其中旋股外側(cè)動(dòng)脈支配股骨頭絕大部分血供；它在股骨頸關(guān)節(jié)囊外形成基底動(dòng)脈環(huán)，再分別發(fā)出 4 條頸升動(dòng)脈，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊在滑膜的深層沿股骨頸上行，分布到股骨頭部；”股骨頭血供的示意圖也作了改變，圖上標(biāo)示了支持帶動(dòng)脈卻沒(méi)有標(biāo)示頸升動(dòng)脈，兩者間的解剖關(guān)系沒(méi)有說(shuō)明。而且，“其中旋股外側(cè)動(dòng)脈支配股骨頭絕大部分血供”這內(nèi)容明顯有誤[11]。好在這一錯(cuò)誤在第 2 版中及時(shí)得到糾正。

為什么這一描述會(huì)因襲 30 多年？《外科學(xué)》教材第8 版認(rèn)為：“股骨頭的血液循環(huán)目前已有深入的研究和明確的結(jié)果。”但就在這同一本書(shū)中，除了“股骨頸骨折”章節(jié)外，在“股骨頭骨軟骨病”和“股骨頭壞死”章節(jié)也有對(duì)股骨頭血供的描述，而這 3 個(gè)地方 ( 677、739、747頁(yè) ) 出現(xiàn)的血管名稱卻是不一致的。

三、國(guó)外相關(guān)研究及現(xiàn)狀

最早關(guān)注股骨頸骨折預(yù)后的英國(guó)醫(yī)師 Cooper 于 1823年指出，股骨頭的血供主要來(lái)自經(jīng)股骨頸的血管和經(jīng)圓韌帶的血管，股骨頸骨折后，單憑圓韌帶的血供難以維持骨修復(fù)的需求 ( 8 版教材 633 頁(yè)的“股骨頸血液供給及骨折示意圖”正是這段文字的說(shuō)明 )。此后的一些研究，或認(rèn)為圓韌帶血管的作用不大，或認(rèn)為僅對(duì)兒童和嬰幼兒有作用[12]。1943 年，Wolcott 對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)囊血管、圓韌帶血管和股骨干滋養(yǎng)血管在股骨頭頸內(nèi)的吻合進(jìn)行了研究[13]。1949 年，Tucker 首次提出支持帶動(dòng)脈 ( the retinacular arteries ) 概念[14]，認(rèn)為用“支持帶動(dòng)脈”這一名詞能更好地體現(xiàn)血管與支持帶纖維和股骨頸骨質(zhì)的關(guān)系。1953 年 Trueta 和 Harrison 的研究清楚地描述了骺外側(cè)動(dòng)脈( lateral epiphysial arteries )、骺?jī)?nèi)側(cè)動(dòng)脈 ( medial epiphysial artery )、干骺端上動(dòng)脈 ( superior metaphysial artery ) 和干骺端下動(dòng)脈 ( Inferior metaphvsial artery ) 在股骨頭內(nèi)的分布及吻合。指出骺外側(cè)動(dòng)脈是股骨頭的主要供血?jiǎng)用}[15]。教材中說(shuō)到骺外側(cè)動(dòng)脈提供股骨頭 4 / 5～2 / 3 的血供，當(dāng)源于此。Sevitt 等[16]模擬不同供血血管受傷后股骨頭的血供狀況，這是一篇值得一讀的經(jīng)典文獻(xiàn)，對(duì)理解股骨頭頸部的血供有重要的參考價(jià)值。Crock[17]對(duì)血管灌注技術(shù)進(jìn)行了改良，提出干骺端動(dòng)脈和骺動(dòng)脈還可進(jìn)一步細(xì)化命名為頸升動(dòng)脈分枝 ( the ascending cervical branches )，按其解剖位置，分為前、后、上、下頸升動(dòng)脈。Chung[18]提出股骨頭頸部存在兩個(gè)相互吻合的血管環(huán)，一是臨床醫(yī)生熟悉的關(guān)節(jié)囊外的基底動(dòng)脈環(huán)，一是位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣頭頸結(jié)合處的滑膜動(dòng)脈環(huán)。是由基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)出的前、內(nèi)、后、外頸升動(dòng)脈在股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣滑膜下吻合所形成的動(dòng)脈環(huán)。

上述研究均未細(xì)述支持帶的解剖。可能是實(shí)驗(yàn)中采用切片脫鈣、腐蝕透明等觀察方法，影響了對(duì)骨表面支持帶的觀察。股骨頸表面的支持帶最早由 Weitbrecht 于 1742年描述，但其功能意義長(zhǎng)期未受重視。1949 年 Tucker 首次提出了支持帶動(dòng)脈的概念后，才逐漸得以解剖學(xué)界和骨科學(xué)界的認(rèn)同。2012 年，Gojda 和 Bartoníbek[19]對(duì)股骨頸支持帶的解剖學(xué)形態(tài)、分布及其與血管的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的研究，這是關(guān)于股骨頸支持帶解剖學(xué)研究較為系統(tǒng)的文獻(xiàn)。2015 年，Lazaro 等[20]將旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分為橫行段、上升段及深支段三部分。血管先在其橫行段發(fā)出下支持帶動(dòng)脈，然后在股方肌前面移行為上升段，沿閉孔外肌遠(yuǎn)側(cè)緣與股方肌間的脂肪組織內(nèi)上行，在閉孔外肌腱的遠(yuǎn)側(cè)緣移行為深支，最后在閉孔外肌腱與關(guān)節(jié)囊附著之間穿過(guò)關(guān)節(jié)囊后上方，走行于上支持帶內(nèi)，形成上支持帶動(dòng)脈。該研究設(shè)計(jì)了一個(gè) 360° 的羅盤樣測(cè)量裝置，分別測(cè)量每個(gè)標(biāo)本的支持帶位置、旋股內(nèi)動(dòng)脈分支穿過(guò)關(guān)節(jié)囊的位置以及支持帶血管終末支進(jìn)入骨面的位置。

四、總結(jié)與建議

以旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈－基底動(dòng)脈環(huán)－支持帶動(dòng)脈三級(jí)供血系統(tǒng)更符合股骨頭頸部的解剖特點(diǎn)。股骨頸支持帶分為上、下支持帶和前支持帶三束。股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)分出的血管正是通過(guò)支持帶進(jìn)入股骨頭頸部骨質(zhì)。這些通過(guò)支持帶的動(dòng)脈也因此被稱為支持帶動(dòng)脈。上支持帶動(dòng)脈和下支持帶動(dòng)脈是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支，而前支持帶動(dòng)脈則是旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支。對(duì)照我國(guó)前后十幾個(gè)版本的教材不難看出，關(guān)于股骨頭血供的描述和示意圖，主要是以1949 年 Tucker 的論文以及 1953 年 Trueta 和 Harrison 的論文為基礎(chǔ)。2005 年出版的 8 年制教材，還參考了 1965 年Crock 以及 1976 年 Chung 的研究。教材中所描述的股骨頭的主要供血?jiǎng)用}——干骺端上動(dòng)脈和骺外側(cè)動(dòng)脈，只是支持帶動(dòng)脈先后在股骨頸不同部位發(fā)出的分支。而上、下、前、后頸升動(dòng)脈，本質(zhì)上就是上、下、前支持帶動(dòng)脈。因?yàn)樯?、下支持帶均偏股骨頸后方，上支持帶動(dòng)脈偏后下的分支和下支持帶偏后上的分支很容易被誤解成與前支持帶動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)的另一供血系統(tǒng)。作者對(duì)股骨頭頸部的滋養(yǎng)孔和支持帶的觀察，也可印證這一觀點(diǎn)[21-22]。

作者也特別查看了美國(guó)目前所用的部分解剖學(xué)和骨科學(xué)教科書(shū)，由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分出的股骨頭頸的營(yíng)養(yǎng)血管均被稱為“支持帶動(dòng)脈 ( the retinacular arteries )”[23-25]。結(jié)合文獻(xiàn)，作者建議將《外科學(xué)》教材中的相應(yīng)內(nèi)容作如下修改：

股骨頭的血液供應(yīng)主要有 3 個(gè)來(lái)源：( 1 ) 股骨頭圓韌帶內(nèi)的圓韌帶動(dòng)脈 ( 小凹動(dòng)脈 )，變異較大，有的僅存在于圓韌帶中，并不進(jìn)入股骨頭內(nèi)。進(jìn)入股骨頭者大多數(shù)僅供養(yǎng)股骨頭小凹部附近的骨質(zhì)，但有極少數(shù)可通過(guò)骨內(nèi)血管吻合供給整個(gè)股骨頭；( 2 ) 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，沿股骨干髓腔內(nèi)上行至股骨頸，與骨頭頸內(nèi)其它來(lái)源血管吻合交通；( 3 ) 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分出的上 ( 外 ) 支持帶動(dòng)脈、下 ( 內(nèi) ) 支持帶動(dòng)脈和前支持帶動(dòng)脈，該三組血管是股骨頭頸部最重要的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，其中以上、下支持帶動(dòng)脈，尤其是上支持帶動(dòng)脈最為重要。

支持帶 ( the retinacula of Weitbrecht ) 是緊貼股骨頸骨質(zhì)表面的條帶樣纖維結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端與髖關(guān)節(jié)囊附著處相連( 可視為關(guān)節(jié)囊在股骨頸表面的反折延續(xù) )，近端止于股骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣。支持帶共有三束，分別位于股骨頸的上方、下方和前方，上支持帶和前支持帶呈膜狀緊貼股骨頸，下支持帶呈單束或雙束條索狀，多不與股骨頸相貼。髖關(guān)節(jié)內(nèi)除股骨頭和髖臼的軟骨面外，其它所有結(jié)構(gòu)的表面都有滑膜被覆。

旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈大多發(fā)自股深動(dòng)脈。旋股外側(cè)動(dòng)脈構(gòu)成基底動(dòng)脈環(huán)的前部，終末支在股骨頸前方分出 1～2 支血管進(jìn)入前支持帶；旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈構(gòu)成基底動(dòng)脈環(huán)的后部，先于股骨小轉(zhuǎn)子頂端上方分出 2～3 支小動(dòng)脈進(jìn)入下支持帶，其終末支分出 4～7 支小動(dòng)脈進(jìn)入上支持帶。這些在支持帶中通行的動(dòng)脈即支持帶動(dòng)脈。支持帶動(dòng)脈在上行途中又發(fā)出數(shù)目不等的分支進(jìn)入股骨頸表面的滋養(yǎng)孔，最后呈根須樣進(jìn)入股骨頭軟骨邊緣的滋養(yǎng)孔，與股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支和圓韌帶動(dòng)脈相互吻合。

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( 本文編輯：李貴存 )

Blood supply to the femoral head: discussion of textbook “Surgery”

MEI Jiong.
Department of Orthopaedic Surgery, Shanghai Jiao Tong University Affiliated to the Sixth People’s Hospital, Shanghai, 200233, PRC

Modern medicine textbooks first appeared in China at the end of the 19th century when Western missionaries initiated church medical schools in several Chinese cities.From early oral notes to the translation of Western medical books, Chinese medicine textbooks basically achieved localization in the 1960s after repeated practice and exploration.The content in the textbook “Surgery” has been substantially updated from the 1950’s trial version to the current eighth edition; however, that about the blood supply to the femoral head has been kept almost unchanged.The descriptions as well as the illustrations are almost the same in the first edition of the unified “Surgery” in 1979 to the eighth edition published in 2014.According to domestic and foreign research, content regarding the blood supply to the femoral head in Chinese surgical textbooks has not been properly updated and follows the literature from more than 60 years ago.In this paper, based on a review of the development of medicine textbooks, we compared the content about the blood supply to the femoral head in more than 10 versions of textbooks since the 1950 s, including the brief Soviet textbooks.It is suggested that the content about the blood supply to the femoral head in current textbooks should be updated and modified according to the latest research progress and the textbooks currently used in the United States.For example, the terminal branches of the medial and lateral femoral circumflex arteries should be termed as “retinacular arteries” as described in most modern literatures, rather than “l(fā)ateral epiphysial artery”, “superior metaphysial artery”, and “inferior metaphyseal artery”.

Textbooks as topic; Anatomy, regional; Femur head; Orthopedics

10.3969/j.issn.2095-252X.2000.12.016

R323.4

國(guó)家自然科學(xué)基金 ( 81271991 )

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2016-10-20 )