朱惠云　蔣斐　李兆申　金震東

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·綜述與講座·

囊液分析對(duì)胰腺囊性病變的診斷價(jià)值

朱惠云蔣斐李兆申金震東

近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步及廣泛應(yīng)用，胰腺囊性病變(pancreatic cyst lesion，PCL)的檢出率逐年增高。美國(guó)最近的研究估計(jì)PCL總患病率為2.5%[1]。胰腺囊腫通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)率高達(dá)13.5%[2]，在CT檢查中則為3%[3]。PCL可分為炎癥性和非炎癥性兩種，炎癥性即為胰腺假性囊腫(PPs)；非炎癥性的可分為實(shí)性假乳頭狀瘤(SPN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)、漿液性囊性腫瘤(SCN)和黏液性囊性腫瘤(MCN)等，其中SPN、IPMN和MCN具有惡變的可能性，因此，明確病變性質(zhì)對(duì)于后續(xù)的治療有重要的指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查CT、MRI等可提高胰腺囊性病灶的檢出率，但無法準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)。內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查可顯著提高胰腺囊性病灶的檢出率，但對(duì)其良惡性仍無法確定。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)對(duì)囊性病灶的囊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、囊液基因檢測(cè)及囊液葡萄糖含量等分析可極大提高PCL診斷的準(zhǔn)確性。本文就囊液分析在臨床中的應(yīng)用研究做一綜述。

一、細(xì)胞學(xué)分析

大多數(shù)研究表明囊液細(xì)胞學(xué)分析應(yīng)用于PCL診斷的特異性較高，甚至達(dá)100%，但在不同的研究中其敏感性各異。Utomo等[4]回顧性分析115例手術(shù)切除的胰腺囊腺瘤患者，術(shù)前診斷正確率達(dá)96.2%，黏液細(xì)胞病理學(xué)分析診斷準(zhǔn)確率為73.0%。他們認(rèn)為細(xì)胞學(xué)分析并不能用于疾病惡變程度的評(píng)估，但若將細(xì)胞學(xué)分析與囊液生物化學(xué)分析相結(jié)合有助于黏液性囊腺瘤和非黏液性囊性病變的鑒別。細(xì)胞學(xué)分析有助于PCL中發(fā)病率較低的囊實(shí)性腫瘤，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cPanNET)的準(zhǔn)確診斷。Morales-Oyarvide等[5]統(tǒng)計(jì)了馬薩諸塞州綜合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室1992年至2013年33例組織病理學(xué)明確診斷為cPanNET的病例，比較EUS-FNA的囊液細(xì)胞學(xué)分析及EUS對(duì)cPanNET診斷的準(zhǔn)確性。細(xì)胞學(xué)分析及EUS診斷cPanNET的特異性分別為71%和38%，細(xì)胞學(xué)分析鑒定高危胰腺囊腫的敏感性較EUS高(86%比56%)，是術(shù)前診斷cPanNET最準(zhǔn)確的檢查方法。另有研究報(bào)道，囊液細(xì)胞學(xué)分析對(duì)胰腺淋巴管瘤的診斷具有重要意義[6]，細(xì)胞學(xué)分析結(jié)合臨床、影像學(xué)和囊液大體等特征可將胰腺淋巴管瘤與其他常見的胰腺囊腫區(qū)分開，從而避免不必要的手術(shù)。此外，研究顯示囊液細(xì)胞學(xué)分析有助于PCL惡性程度的判斷，特別是判斷小分支胰管型IPMN[7]。

細(xì)胞刷檢是指在EUS引導(dǎo)下穿刺針來回穿過囊壁持續(xù)至少30 s，確保與囊壁充分切入，獲取囊壁上皮細(xì)胞。Al-Haddad等[8]從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、EUS、細(xì)胞病理學(xué)和外科學(xué)等方面對(duì)比分析37例胰腺囊性病變的性質(zhì)，細(xì)胞刷檢較EUS-FNA能提供充足的黏液上皮樣本，對(duì)相當(dāng)一部分的胰腺囊性占位病變性質(zhì)的診斷有所幫助。EUS-FNA時(shí)行囊壁穿刺壁上皮細(xì)胞取樣可提高惡變前和惡變的胰腺囊腫的診斷，未來在臨床中將會(huì)得到廣泛應(yīng)用。

二、淀粉酶

血、尿淀粉酶的水平通常用來判斷胰腺導(dǎo)管的通暢與否，而囊液淀粉酶的測(cè)定可用于PCL性質(zhì)的判定。囊液淀粉酶水平升高最常見于PPs，IPMN及MCN患者囊液淀粉酶水平也常較高。小樣本研究發(fā)現(xiàn)囊液淀粉酶<250 U/L可診斷為漿液性囊腺病(SCA)、黏液性囊腺病(MCA)或癌(MCAC)，其特異性98%，敏感性44%[9]。將囊液淀粉酶水平的臨界值設(shè)定在479 U/L，大于臨界值者診斷為PPs的特異性為90%，敏感性為73%[10]。單中心研究發(fā)現(xiàn)，囊液CEA和淀粉酶對(duì)于MCN和IPMN的鑒別無意義[11]。因此，囊液淀粉酶區(qū)別PPs和非炎癥性囊性病灶具有較高的敏感性，但鑒別PCL的良惡性意義不大。

三、腫瘤標(biāo)志物

囊液中腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定，包括CEA、CA19-9、CA125、CA72-4、CA75-3等，目前應(yīng)用最廣泛的為CEA和CA19-9。早期研究[9]分析了450例PCL患者的囊液，囊液CEA<5 ng/ml提示為SCA或PPC的敏感性50%，特異性95%；囊液CEA>800 ng/ml提示為MCA或MCAC的敏感性48%，特異性98%；CA19-9<37 U/ml提示為PPC或SCA的敏感性為19%，特異性為98%。大量基于外科組織病理的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)囊液中CEA≥192 ng/ml即可診斷為MCA，其敏感性為75%，特異性為83.6%，該研究指出囊液CEA值與疾病惡性程度及疾病進(jìn)展的關(guān)系有待進(jìn)一步研究[12]。

惡性病變較良性病變囊液CEA值高，因此囊液CEA的檢測(cè)有助于鑒別EUS難以判斷的胰腺良惡性囊性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，IPMNs有4種上皮細(xì)胞亞型，其中最常見的胃型IPMNs的特點(diǎn)是囊性病灶小，囊液中CEA值極高，但EUS的影像學(xué)特征惡性度低。胃、腸、嗜酸細(xì)胞和胰型IPMN囊液CEA平均濃度分別為619.8、83、5.1、270 ng/ml，各亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)[13]。因此，CEA對(duì)于有潛在惡性但影像學(xué)特征不明顯的IPMNs有較高的鑒別價(jià)值。目前囊液CEA是常規(guī)應(yīng)用于臨床輔助診斷胰腺囊性占位的腫瘤標(biāo)志物。雖然囊液CEA水平被認(rèn)為是判斷胰腺黏液囊腫的最佳指標(biāo)，但單一根據(jù)CEA值判斷的準(zhǔn)確性并不高[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，將CEA臨界值設(shè)定在110 ng/ml，其診斷準(zhǔn)確率為42.8%，低于EUS的67.7%、細(xì)胞學(xué)分析的58.6%，因此PCL性質(zhì)的診斷應(yīng)結(jié)合EUS檢查、囊液CEA及細(xì)胞學(xué)分析。

囊液CEA濃度的測(cè)定對(duì)于區(qū)分黏液性和非黏液性胰腺囊性病變指導(dǎo)意義較大，但仍不能區(qū)分囊性病變的良惡性。通過回顧性分析臨床及組織學(xué)確診的68例胰腺囊性病變的患者資料，將67.3 ng/ml作為CEA的臨界值診斷黏液性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為89.2%、77.8%、84.4%；把CEA>67.3 ng/ml且CA125>10 U/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)可將77.8%的MCN從其他囊性病變類型中鑒別出來。該研究指出CEA聯(lián)合CA125可作為區(qū)分胰腺M(fèi)CA和IPMNs的標(biāo)志物[15]。

四、囊液基因檢測(cè)

研究表明，胰腺M(fèi)CA進(jìn)展為胰腺癌與基因突變及染色體的缺失有關(guān)。胰腺囊液DNA分析，如K-ras、GNAS基因突變分析，腫瘤抑制基因的雜合性缺失(LOH)等，可用于鑒別病灶的良惡性，因此，在對(duì)胰腺囊性病灶的長(zhǎng)期隨訪過程中監(jiān)測(cè)囊液中的某些分子變化具有重要意義。對(duì)囊液進(jìn)行胰膽管腫瘤常見的突變分子檢測(cè)可提高診斷的準(zhǔn)確性，可用于鑒別黏液性、非黏液性囊性病變及檢測(cè)惡性腫瘤[16]。

檢測(cè)囊液NGS基因?qū)τ贑EA值提示為非黏液性囊性病變或黏液性囊腫的診斷非常有價(jià)值。文獻(xiàn)指出，CEA對(duì)于黏液性囊腫診斷的特異性為100%，但是NGS較之有更高的敏感性(86%比57%)[17]。Nikiforova等[18]回顧分析了6年間618例胰腺囊性病變囊液K-ras基因的突變情況，其中603例患者經(jīng)穿刺獲得足夠的囊液進(jìn)行進(jìn)一步分析，232例患者(38%)囊液存在K-ras基因突變，K-ras基因突變鑒別黏液性病變的特異性和敏感性分別為100%和54%，其診斷IPMN和MCN的敏感性分別為67%和14%。總的來說，囊液K-ras基因突變檢測(cè)對(duì)于胰腺黏液性病變的鑒別具有高度特異性，但對(duì)于MCN的診斷存在不足。

囊液K-ras基因突變、GNAS基因突變和等位基因失衡(LOH)等檢測(cè)聯(lián)合EUS，囊液CEA、細(xì)胞學(xué)分析可以更好地預(yù)測(cè)胰腺囊腫的惡性潛能[19]。

五、囊液葡萄糖含量

早期代謝組學(xué)研究顯示囊液葡萄糖含量具有區(qū)分黏液性和非黏液性囊腺瘤的潛能。Zikos等[20]研究報(bào)道，生物化學(xué)法、血糖儀、血糖試紙測(cè)得黏液葡萄糖<500 mg/L診斷MCN的敏感性和特異性分別為95%、88%、81%和57%、78%、74%，而CEA診斷MCN的敏感度和特異度為77%和83%。血糖儀檢測(cè)黏液葡萄糖<500 mg/L或CEA值>192 μg/ml診斷MCN的敏感性為100%，但特異度為33%。因此，該研究[20]指出，不管用何種方法檢測(cè)囊液葡萄糖含量均提示MCN的黏液葡萄糖值明顯低于非黏液性PCL。

六、囊液黏度

結(jié)合CEA和囊液黏度檢測(cè)鑒別MCN的良惡性有一定價(jià)值。有研究指出，囊液CEA≥480 ng/L且黏度>1.6可用于鑒別MCN與胰腺癌，其中CEA≥6 000 μg/L可將良性MCN與惡性MCN區(qū)分開來[21]。

另有研究報(bào)道，EUS-FNA過程中行“線樣征”試驗(yàn)可診斷MCN?！熬€樣征”陽性的定義是囊液線>1 cm且持續(xù)時(shí)間>1 s。一系列的囊液分析組合(包括細(xì)胞學(xué)檢查、黏液標(biāo)記、CEA及“線樣征”)對(duì)于胰腺M(fèi)CN的診斷敏感性為96%，特異性為90%。“線樣征”對(duì)MCN診斷具有高度特異性，可以整體提高胰腺囊液分析診斷的準(zhǔn)確度[22]。

七、新型囊液標(biāo)志物

由于囊液細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等對(duì)于囊性病變性質(zhì)的判斷存在不足，新型囊液標(biāo)志物也應(yīng)運(yùn)而生。目前具有研究前景的兩大生物標(biāo)記物為黏蛋白和小RNA(microRNA)。

胰腺黏蛋白是高度糖基化的高分子量糖蛋白，黏蛋白分析診斷具有惡變潛能的癌前病變或惡性病變較細(xì)胞學(xué)、囊液CEA更為準(zhǔn)確(97.5%比71.4%、78%)；對(duì)IPMN的診斷及指導(dǎo)是否行外科手術(shù)具有重要的意義，高惡變風(fēng)險(xiǎn)的IPMN囊液黏蛋白MUC2和MUC4濃度升高[23-24]。

胰腺黏液性病變囊液miR-21、miR-221和miR-17-3p的表達(dá)顯著高于非黏液性病變(P<0.01)，在高度異型增生的IPMNs的囊液中發(fā)現(xiàn)miR-21和miR-155[25]。最近有報(bào)道，胰腺囊液中miR-21和miR-221水平與上皮內(nèi)瘤變的程度呈正相關(guān)的[26]。

一項(xiàng)多中心、回顧性研究報(bào)道，通過檢測(cè)患者囊液基因(BRAF、CDKN2A、CTNNB1、GNAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、RNF43、SMAD4、TP53和VHL)及檢測(cè)CDKN2A、RNF43、SMAD4、TP53和VHL腫瘤抑制基因的雜合性可區(qū)分不同類型的胰腺囊性病變，從而減少約91%患者不必要的手術(shù)。因此，新型腫瘤標(biāo)志物結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)胰腺囊腺瘤的精確分類，明確囊性病灶是否行手術(shù)切除具有重要的指導(dǎo)意義[27]。

總之，胰腺囊性病變囊液分析是判斷疾病性質(zhì)的重要手段。除EUS-FNA獲得的囊液行CEA、CA19-9、淀粉酶、黏蛋白和基因及細(xì)胞學(xué)分析能夠提高胰腺囊腫性質(zhì)診斷準(zhǔn)確率[28]。根據(jù)胰腺囊性占位的診療流程[29]，合理地應(yīng)用囊液分析可顯著提高臨床對(duì)胰腺囊腫的認(rèn)識(shí)及診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制定。目前臨床上應(yīng)用廣泛的有液基細(xì)胞學(xué)檢查、囊液CEA的測(cè)定、囊液K-ras基因突變的檢測(cè)。液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽性，對(duì)于診斷惡性腫瘤具有重要臨床意義，囊液CEA是診斷胰腺黏液性囊腫的最準(zhǔn)確的標(biāo)記物，若囊液檢測(cè)出K-ras基因突變，由于其敏感性不高，應(yīng)高度懷疑病變?yōu)轲ひ盒阅夷[。對(duì)于無癥狀存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的胰腺囊性占位性疾病患者，在無法明確診斷的情況下，囊液分析有利于選擇并制定最佳的治療方案。但是，目前臨床關(guān)于囊液分析對(duì)胰腺囊性病變?cè)\斷的應(yīng)用缺乏大樣本分析，仍有待進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.019

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

金震東，Email:zhendjin@126.com

2015-10-22)