王昊 趙輝 許民輝

高原顱腦創(chuàng)傷的診療進展

王昊 趙輝 許民輝

我國西部高原地區(qū)地形復雜、高寒缺氧、氣候惡劣等環(huán)境因素特殊，隨著近年來我國西部地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展、交通的改善，以及旅游和極限運動的興起，高原顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率逐年升高，但國內外關于高原顱腦創(chuàng)傷的傷情特點及救治策略方面的研究相對較少，因此高原顱腦創(chuàng)傷的救治將成為今后研究的熱點。本文對這一方面的相關研究進展進行簡要綜述。

高原；顱腦創(chuàng)傷；流行病學；治療

顱腦創(chuàng)傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，顱腦創(chuàng)傷已成為威脅人類生命主要疾病，導致死亡和致殘的首要原因。我國地勢西高東低，呈三級階梯狀，山地、高原、丘陵占2/3以上，而作為世界上最高的青藏高原，常駐人口多達1 000萬。此外，隨著我國經(jīng)濟和旅游事業(yè)的發(fā)展，近年來前往高海拔地區(qū)開發(fā)和旅游的人口也逐年增加，亟需加強對高原人群健康的關注。因高速交通工具的應用更為普及，建筑業(yè)高速發(fā)展，以及新興的各種快速、刺激的體育運動興起，加之高原地區(qū)高寒缺氧、氣候惡劣等環(huán)境因素的影響，高原顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率越來越高。一項關于高海拔地區(qū)顱腦創(chuàng)傷住院患者人數(shù)變化趨勢的分析顯示：2001年至2007年，高海拔醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷出院患者年平均增長率為24.0%，遠高于平原地區(qū)醫(yī)院顱腦外傷出院患者年平均增長率（7.09%）[1]。因此，顱腦創(chuàng)傷已嚴重威脅常駐及進駐高海拔地區(qū)人群生命健康，亟需加強對高原顱腦創(chuàng)傷的關注。

高海拔特殊環(huán)境下的顱腦創(chuàng)傷具有特殊性，既往臨床治療多參照平原地區(qū)經(jīng)驗，隨著近年高海拔醫(yī)學、神經(jīng)外科學和流行病學等學科研究高海拔地區(qū)顱腦創(chuàng)傷的熱潮，相繼有關于高原顱腦創(chuàng)傷診療方面的報道。本文就這一方面的相關研究進展進行簡要綜述，供醫(yī)學工作者參考。

一、高原顱腦創(chuàng)傷的流行病學及臨床特點

高原地區(qū)顱腦創(chuàng)傷發(fā)生在年齡、職業(yè)、民族、時間、受傷原因、受傷類型等方面有一定的規(guī)律。魏林節(jié)等[2]回顧性分析林芝地區(qū)的628例顱腦創(chuàng)傷住院患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)男女比例為1.91∶1，年齡分布31～40歲最多，占全部患者30.1%，與國內文獻報道大致相同。傷者中藏族占72.13%，飲酒后受傷115例，占18.31%。1月、7月、8月、9月是顱腦創(chuàng)傷發(fā)生的高峰時間，1月主要是很多來高原工作人員回內地高峰期，加之高原1月份時地面結冰出現(xiàn)意外的風險大增，7月、8月、9月是高原最好的季節(jié)，當?shù)鼐用駪敉饣顒釉龆?，加之這個季節(jié)來高原旅游人員增多，高原地區(qū)山高路險發(fā)生顱腦創(chuàng)傷機會增加，與國內相關文獻報道顱腦創(chuàng)傷高峰期不同，而與高原特殊地理、氣候有關。顱腦創(chuàng)傷受傷地點、原因以公路、車禍最多，受傷傷情來看，輕型占62.26%，中型 19.27%，重型11.94%，特重型6.53%，與平原地區(qū)一致。治愈率為57.48%，后遺癥為29.46%，但病死率為13.06%，高于平原地區(qū)，這可能與高原特殊地理、氣候、交通、醫(yī)療條件有關。同樣的，黃承良等[3]統(tǒng)計拉薩地區(qū) 656例顱腦交通傷，重殘、死產(chǎn)率高達28.8%。高原環(huán)境可造成機體的供氧不足，產(chǎn)生各系統(tǒng)的機能紊亂，可以明顯加重顱腦損傷傷情[4]。

二、高原顱腦創(chuàng)傷頭部CT影像學特點

高原地區(qū)顱腦損傷有著與平原地區(qū)不同的特點：各種損傷的發(fā)生率不同，損傷程度較平原地區(qū)嚴重。王勁武等[5]研究分析了西藏838例顱腦創(chuàng)傷的頭部CT改變，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷中最常見的表現(xiàn)為顱骨骨折和腦挫裂傷，這兩種表現(xiàn)均占陽性患者的一半以上。其次為硬膜下血腫，以后依次為硬膜外血腫、腦疝、顱內積氣、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血和彌漫性腦損傷，其它表現(xiàn)如腦干損傷、硬膜下硬膜外混合血腫等均少見。硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折在顱腦損傷 CT檢查陽性患者中所占比例分別為 26.8%、16.5%、51.1%、51.4%。與內地報告數(shù)據(jù)基本吻合。顱腦損傷腦內、外血腫、出血總數(shù)共219例，占顱腦損傷CT檢查陽性患者的61.2%，高于平原數(shù)據(jù)。Li等[6]研究高原腦水腫的顱腦CT表現(xiàn)及其病理學基礎，結合病理變化把頭部CT檢查可表現(xiàn)為腦腫脹型和腦水腫型。前者CT特征是大腦半球彌漫性密度增高，灰白質界限不清或消失，基底節(jié)、腦干和小腦的密度不同程度增高、腦室腦池變小或消失，腦溝變窄。后者CT特征為大腦半球一側或兩側不對稱的彌漫性低密度區(qū)，周圍腦組織以及基底節(jié)、腦干和小腦相對地密度增高，腦室腦池變小或消失。其結果表明，在高原條件下腦水腫發(fā)生較少，大多數(shù)動物均表現(xiàn)為不同程度的腦腫脹。提示在高原環(huán)境下不僅要注意腦水腫的診斷治療，更要重視腦腫脹的識別與處理。

三、高原顱腦創(chuàng)傷的治療

我國高原地區(qū)地理位置突出，面積廣闊，人口眾多，高原平均海拔4 000 m，空氣中氧分壓在98 mmHg以下，空氣中氧含量僅為平原地區(qū)的65%。同時基本醫(yī)療水平落后，交通條件差，且運送途中往往要翻山越嶺，長途顛簸。高原缺氧環(huán)境下機體發(fā)生獨特的病理生理變化，如果創(chuàng)傷前伴有其他高原特發(fā)疾病或合并其他器官損傷，將致使顱腦創(chuàng)傷病情表現(xiàn)更加復雜和嚴重，治療更加棘手。

（一）早期急救

高原地廣人稀，交通條件不便，有條件進行顱腦損傷診治的醫(yī)院分布較稀，從而使患者轉運時間長。研究表明，高原急性創(chuàng)傷性腦水腫較之平原具有水腫出現(xiàn)時間早、程度重、持續(xù)時間長，故現(xiàn)場救治、轉運、院內急診治療對神經(jīng)創(chuàng)傷患者病死率的降低有顯著意義。

1.現(xiàn)場救治?，F(xiàn)場接診傷員時，首先系統(tǒng)而簡要檢查全身情況，正確判斷傷情輕重。重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識障礙、呼吸道分泌物多。有些患者顏面部骨折，口鼻大量出血；有些伴嘔吐，極易造成誤吸，故早期首先要保持其呼吸道通暢，及時清除呼吸道異物，超早期插管或氣管切開，輔助呼吸。其次是維持有效血壓。有明顯活動性出血者，及時包扎、鉗夾止血；對于開放性顱腦傷、腦組織外溢的患者，簡單止血、封蓋、包扎傷口后及時送回醫(yī)院急救。對于重型顱腦損傷患者出現(xiàn)呼吸障礙，在現(xiàn)場只能采用最簡單而有效的方法，即口對口人工呼吸和胸外按壓[7]。

2.轉運。高原地區(qū)山高坡陡、彎多，土石簡易公路多，急救半徑長，加之顱腦損傷傷情復雜，現(xiàn)場無法救治時應果斷轉運。轉運過程注意保暖，防止受涼。顱腦外傷患者均存在不同程度的腦缺氧，高原地區(qū)大氣氧分壓更是顯著低于平原地區(qū)，故低氧血癥、腦缺氧更為嚴重，需加強給氧。黃海濤等[8]研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸入高氧液后，使腦組織和腦脊液含氧量增加，加速毛細血管再生，促進側支循環(huán)建立，有利于改善腦缺血缺氧。認為早期應用高氧液是治療超早期重型顱腦損傷和減輕繼發(fā)性腦損傷安全有效的方法，適用于嚴重的腦缺氧，常壓給氧往往不能糾正者。

在長時間的轉運過程中，對于有顱內高壓征象的患者需降低顱內壓，確保腦灌注壓。動物試驗表明甘露醇依然是治療高原創(chuàng)傷性腦水腫的有效藥物，且治療時間越早，效果越好[9]。故在不伴有休克和其他特殊情況時，為了平穩(wěn)、有效、長時地降低顱壓，盡早應用甘露醇，同時靜推速尿。同時鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑在患者轉運中是有效的。

趙瑞臣和阿琴[10]提出在遇到地震等突發(fā)情況時，需嚴格掌握轉運指征，采取神經(jīng)外科?？漆t(yī)師前移加中轉站過渡的機制后送傷員，效果明顯，即先將傷員轉至地區(qū)級中心醫(yī)院行確定性手術，術后入監(jiān)護病房48 h，而后轉至后方?？漆t(yī)院。

3.院內急救。首先抗休克治療。包括深靜脈置管、快速補液、輸血、吸氧、應用止血藥物和血管活性藥物等，維持患者血壓，維持腦灌注壓。其次確保氣道通暢，適當給予呼吸機輔助呼吸，以防止患者早期的低氧血癥。部分患者傷情較急，意識障礙急劇惡化，可門診急救行開顱手術或鉆孔引流血腫減壓，搶救中進行術前準備，對合并有多臟器損傷的患者可同時多科手術救治[7]。

四、手術

高海拔地區(qū)重型顱腦損傷患者的救治，應爭分奪秒，有手術指征的急診手術，盡可能地減少繼發(fā)損傷。對于重型顱腦損傷患者，外科手術減壓是挽救患者生命的唯一方法。李浩等[11]總結高原地區(qū)大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷后認為，小骨瓣手術術野較小，顯露差，不能徹底清除血腫并止血，且骨窗小無法充分減壓，腦疝者往往不能恢復。雖然對于大骨瓣減壓的臨床應用目前仍有爭議，但在高原地區(qū)，腦水腫程度往往非常重，高原偏遠地區(qū)適當放寬并及時正確地應用標準大骨瓣減壓手術可以有效地提高重型顱腦損傷患者的生存率并改善預后。魏林節(jié)等[12]通過試驗，分析高原地區(qū)91例重型顱腦損傷不同治療方法的療效后發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)急性重型顱腦損傷患者采用標準大骨瓣減壓術式，可以降低致死率、腦梗率和提高功能恢復良好率。Li等[13]分析高原地區(qū)顱腦損傷患者經(jīng)去大骨瓣減壓手術治療后的相關并發(fā)癥，35例（21.0%）減壓術后6個月內死亡，78例（46.7%）發(fā)生去骨瓣減壓術相關并發(fā)癥，其中39例（23.4%）出現(xiàn)≥2種并發(fā)癥。在術后并發(fā)癥中，腦膨出的發(fā)生率最高（26.9%），其次是硬膜下積液（25.1%），術者應考慮GCS評分和年齡等危險因素，預防和采取有效措施防治并發(fā)癥，改善高原地區(qū)顱腦損傷患者預后。

損傷控制性手術是近年來在創(chuàng)傷手術方面提出的一個新概念，根據(jù)患者情況、損傷情況及醫(yī)療條件等選擇手術時機、手術方式等綜合救治方案[14]。魏林節(jié)等[15]研究發(fā)現(xiàn)損傷控制性手術較傳統(tǒng)手術，在生存率、術后GCS評分、神經(jīng)功能恢復方面具具有明顯優(yōu)勢。

五、術后綜合治療

（一）藥物治療

1.脫水劑：低氧血癥、腦低灌注壓是影響腦損害預后的兩大因素，同時由于高原地區(qū)顱腦創(chuàng)傷后腦水腫具有出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長、程度重等特點，無論在手術治療上或一般藥物治療上都應該比平原更嚴格一些。喬玉明和于惠萍[16]通過觀察顱腦創(chuàng)傷所致腦水腫患者病程及脫水劑治療，筆者認為高原地區(qū)該類患者腦水腫出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長、程度重，水腫高峰期相對后延，故脫水劑治療方面也應當相對加強和延長，觀察分析適當加強和延長脫水劑治療收到了理想的治療效果。但是一定要重視大量脫水后導致嚴重的血容量下降，可予以血漿、白蛋白或代血漿等補充，如不及時糾正將導致嚴重的后果。

2.糖皮質激素：高原環(huán)境下本身存在腦缺血、缺氧，加之腦外傷后血腦屏障的破壞、神經(jīng)元及軸索腫脹加重腦水腫、腫脹。糖皮質激素通過改善毛細血管通透性和促進細胞因子釋放可在很大程度上緩解損傷進一步加重。當出現(xiàn)急性高原反應或高原腦水腫時可應用大劑量的地塞米松予以干預。地塞米松初始計量8 mg，后4 mg/6 h口服或靜脈注射將會明顯的改善臨床癥狀，但是激素究竟需要應用多久，將是進一步研究的問題[16]。

3.抗氧化劑：魏林節(jié)等[17]回顧性分析收治的重型顱腦創(chuàng)傷患者75例發(fā)現(xiàn)：依達拉奉聯(lián)合紅景天治療高原重型顱腦創(chuàng)傷術后患者有明顯療效。銀杏葉提取物含有黃酮苷和萜類內酯，可以清除體內過多自由基[18]。維生素C、維生素E、α-硫辛酸可以減輕高原反應和提高血氧含量的作用[18]。

4.神經(jīng)保護劑及其他藥物：馬鐵軍和周其全[18]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)中性粒細胞彈性蛋白酶是加重大鼠高原顱腦損傷后神經(jīng)組織損傷的重要因素，西維來司鈉治療對高原顱腦損傷的神經(jīng)組織具有明顯的保護作用。另外，關于沙棘、槲皮素和柚苷配基等對高原顱腦創(chuàng)傷的療效研究將可能進一步開拓患者的救治策略[19,20]。高原地區(qū)由于代償性紅細胞生成增多、血紅蛋白增加，血液粘稠度增高血小板聚集性增強，而血氧飽和度卻下降，腦代謝緩解，腦水腫、腦組織缺血缺氧損害加重，治療中應適當用降低血液滯度和增加血循環(huán)的藥物，以防止因血流緩慢而加重代謝障礙[21]。

（二）高壓氧

朱志安等[22]研究證實創(chuàng)傷腦損傷后在挫傷灶附近細胞凋亡存在細胞凋亡，高壓氧治療后，傷后凋亡細胞數(shù)目明顯低于相應對照組，提示高壓氧治療可以特異性的抑制顱腦損傷后細胞凋亡。高壓氧狀態(tài)下可提高腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的氧分壓，促進昏迷患者的意識恢復，同時高壓氧對神經(jīng)細胞的代謝恢復作用，可促進機體局部神經(jīng)功能的恢復，如偏癱、失語等[23]。較多臨床試驗均表明高原地區(qū)重型顱腦損傷患者行高壓氧輔助治療的臨床療效確切[24-26]，值得臨床推廣。

（三）亞低溫

亞低溫治療對腦部具有保護作用，可降低重型顱腦創(chuàng)傷的病死率、降低顱內壓和腦氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、穩(wěn)定血管的舒縮功能、改善腦組織氧分壓、腦血流量等。趙顯清等[27]研究重型顱腦損傷患者60例，分觀察組和對照組，每組各30例，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療組的日常生活活動能力ADL評定優(yōu)于較對照組。鄧吉軍等[28]的研究也提示：早期應用亞低溫治療，可以明顯提高高原地區(qū)重癥顱腦損傷患者治療效果，降低死亡率，降低腦損傷后神經(jīng)功能障礙及后遺癥的發(fā)生率，提高其生活質量。

（四）其他

急重癥患者術后保持水電解質平衡、酸堿平衡等內環(huán)境穩(wěn)定及基本的生命體征監(jiān)測是極為重要的，此外有條件的醫(yī)院可以實施顱內壓監(jiān)測，可以實時、動態(tài)的了解顱內壓力的變化，這可為高原地區(qū)救治顱腦損傷患者提供準確的用藥及治療方案的指導信息。

目前，對高原顱腦損傷的傷情特點及救治策略的研究仍相對薄弱，只有進行大規(guī)模進行臨床和實驗研究，不斷改善救治指南、方案，從而提高救治成功率，改善預后，提高生存質量。

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Treatment of high altitude traumatic brain injury:a review

Wang Hao,Zhaohui,Xu Minhui. Department of Neurosurgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042, China

Xu Minhui,Email:xuminhui66@aliyun.com

The western plateau area of China was characterized by alpine hypoxia,bad weather, poor traffic and other many difficulties.With the development of transportation and economy,more and more people go to high altitude for exploitation and touring.High altitude traumatic brain injury becomes more common.Limited study has been reported about the high altitude traumatic brain injury.The aim of this review is to summarize recent data of treatment of high altitude traumatic brain injury.

High altitude;Brain injury;Epidemiology;Treatment

2016-02-04）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.011

400042重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)外科

許民輝，Email：xuminhui66@aliyun.com

王昊,趙輝,許民輝.高原顱腦創(chuàng)傷的診療進展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):164-167.