王歡 楊柏林 彭軍 徐其明 余超 許鵬亮

低位顳部大骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效比較

王歡 楊柏林 彭軍 徐其明 余超 許鵬亮

目的對(duì)重型顱腦損傷患者行低位顳部大骨瓣減壓術(shù)與行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的療效比較。方法回顧性分析2008年1月至2014年3月武警江西省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的173例重型顱腦損傷患者實(shí)行低位顳部大骨瓣減壓術(shù)（研究組）或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（對(duì)照組）的資料。研究組（92例）行低位顳部去大骨瓣減壓術(shù)；對(duì)照組（81例）行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。觀察2組GOS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后等指標(biāo)并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，按照GOS評(píng)分，研究組患者預(yù)后良好率（27.2%）、中殘率（15.2%）、重殘率（29.3%）、植物生存率（8.7%）及病死率（19.6%）與對(duì)照組患者預(yù)后良好率（22.2%）、中殘率（21.0%）、重殘率（23.5%）、植物生存率（7.4%）及病死率（25.9%）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥平均發(fā)生率（8.1%）低于對(duì)照組（11.8%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在重型顱腦損傷治療中，低位顳部大骨瓣減壓術(shù)可取得與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)相仿的預(yù)后，但能有效減少病發(fā)癥，值得推廣。

重型顱腦損傷；低位顳部大骨瓣減壓術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷（severetraumaticbraininjury，SHI），是臨床常見神經(jīng)外科疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，是臨床救治的難題之一[1]。本研究回顧性分析2008年1月至2014年3月武警江西省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的173例重型顱腦損傷患者資料，分別采用低位顳部大骨瓣減壓術(shù)（92例）及標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（81例）救治重型顱腦損傷（GCS評(píng)分3～8分）患者，比較兩者療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象與治療方法

1.研究對(duì)象：173例重型顱腦損傷患者均經(jīng)顱腦CT檢查而確診，其中81例設(shè)為對(duì)照組，致傷原因：交通事故45例、墜落傷14例、跌傷13例、其他9例，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱；另外92例設(shè)為研究組，致傷原因：交通事故51例、墜落傷13例、跌傷15例、其他13例，采用低位顳部大骨瓣減壓開顱。兩組術(shù)前的一般資料（如年齡、性別、病程、損傷類型、GCS評(píng)分等）相比較無明顯差異，具有可比性。

2.治療方法：對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療[2]，手術(shù)切口：始于顴弓上耳屏前1 cm處，自耳廓上方向后繞頂結(jié)節(jié)前1 cm轉(zhuǎn)向頂部弧形沿中線向前止于額部發(fā)際內(nèi)，骨窗：頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm，切除顳骨鱗部、部分額骨，形成約15 cm×12 cm骨窗（圖1）。研究組采用低位顳部大骨瓣減壓術(shù)治療[3]，手術(shù)切口：始于顴弓上耳屏前1 cm，自耳廓上方向后上方延伸至頂骨顳上線4 cm （距中矢狀線4～6 cm），然后平行矢狀線向前至前額部發(fā)際呈“問號(hào)”狀；骨窗：額頂鉆孔距矢狀線6 cm，額外側(cè)鉆孔于額骨眶突的后方，顳下鉆孔盡量靠下，取下骨瓣后，顳下骨窗緣盡量咬至中顱窩底，或用磨鉆磨去蝶骨嵴外側(cè)，使中顱窩外側(cè)顱骨的硬性阻擋完全去除，形成約12 cm×10 cm骨窗（圖2）。

二、預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：良好（5分）：能正常生活，但可能有輕度缺陷；中殘（4分）：出現(xiàn)殘疾但能自理，在保護(hù)下能工作；重殘（3分）：清醒狀況，日常生活需要他人照顧；植物生存（2分）：患者僅有最小反應(yīng)或長(zhǎng)期昏迷、去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)；死亡（1分）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)按計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，GOS評(píng)分按等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)示意圖

圖2 低位顳部大骨瓣減壓術(shù)示意圖

結(jié)果

GOS評(píng)分比較2組臨床預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

并發(fā)癥比較：（1）對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥 67例（11.8%）：腦積水21例、外傷性癲癇9例、創(chuàng)傷性腦梗死8例、遲發(fā)血腫及二次手術(shù)12例、切口疝腦脊液漏7例、切口感染愈合不良5例、顱內(nèi)感染5例；（2）研究組出現(xiàn)并發(fā)癥52例（8.1%）：腦積水14例、外傷性癲癇6例、創(chuàng)傷性腦梗死10例、遲發(fā)血腫及二次手術(shù)9例、切口疝腦脊液漏8例、切口感染愈合不良3例、顱內(nèi)感染2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組臨床預(yù)后比較[例（%）]

討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)治療重型顱腦損傷在國(guó)內(nèi)外臨床已得到多年的廣泛應(yīng)用，此術(shù)式可以獲得巨大的骨窗，能充分暴露額、顳、頂葉及前顱窩、中顱窩底，較少發(fā)生腦梗死，對(duì)于急性期降低顱內(nèi)壓具有重要意義，相比傳統(tǒng)開顱去骨瓣減壓術(shù)能明顯降低患者死亡率[4]。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

但是，許多臨床醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)的一些缺憾，如：術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)大、手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，對(duì)于高齡、體質(zhì)弱患者耐受性差，對(duì)于合并多發(fā)傷、休克的患者?？梢饑?yán)重并發(fā)癥；其次，該術(shù)式術(shù)后遺留的顱骨缺損范圍巨大，增加了后期顱骨修補(bǔ)術(shù)的難度與費(fèi)用；而且，手術(shù)去除了巨大骨瓣的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)大腦半球塌陷或萎縮，常常并發(fā)嚴(yán)重的腦積水甚至腦室穿通畸形。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的急性期并發(fā)癥相對(duì)不多（如局部切口疝、腦脊液漏、創(chuàng)傷性腦梗死等），但術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)出血、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水、切口感染愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較多[5-8]。其原因可能有：（1）減壓幅度過大、顱內(nèi)壓下降速度過快，在原有血腫鄰近或遠(yuǎn)隔部位（尤其是對(duì)側(cè)）受損的小血管因失去填塞效應(yīng)而遲發(fā)再出血；（2）巨大的顱骨缺損范圍對(duì)顱內(nèi)正常的生理平衡產(chǎn)生了較大影響，特別是頂葉皮層組織常因體位的影響導(dǎo)致墜出或膨出骨窗緣，繼而形成腦軟化灶，另外，局部的腦血流動(dòng)力學(xué)改變同樣能造成腦皮質(zhì)的間接損傷，這些因素均可導(dǎo)致神經(jīng)功能損害或引發(fā)癲癇；（3）手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)大、操作時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，腦組織暴露范圍及持續(xù)時(shí)間均增多，術(shù)后顱內(nèi)感染率上升，手術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔術(shù)中滲入的血液量相對(duì)較多，術(shù)后蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液產(chǎn)生障礙，引發(fā)腦積水的程度及概率均增加；（4）手術(shù)切口大（尤其切口繞頂結(jié)節(jié)向后延伸走行較長(zhǎng)，影響了顳部頭皮血供），切口感染及愈合不良率上升[9-11]。

武警江西省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科早在2000年開始即開展應(yīng)用低位顳部大骨瓣減壓術(shù)，救治了一部分特重型顱腦損傷患者，取得了較好療效[3]，分析本文中兩組資料，兩種手術(shù)方式的臨床預(yù)后是相仿的，然而所統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異，經(jīng)過多年來臨床病例的總結(jié)積累以及反復(fù)對(duì)比分析，本試驗(yàn)認(rèn)為，相比標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，低位顳部大骨瓣減壓術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）低位顳部大骨瓣減壓術(shù)主要縮小的是額、頂部骨窗的范圍，能在保證術(shù)野暴露充分的前提下，最大可能保留顱腔結(jié)構(gòu)的完整性；（2）骨窗位置低，可減少額、顳葉腦組織及血管的嵌頓受壓，與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)相比，同樣能做到直接緩解腦干所在平面的受壓及顱底大血管的受壓，基本能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的主要減壓效果；（3）盡可能保留了功能區(qū)的骨瓣，對(duì)額、頂葉皮層靜脈回流至矢狀竇的通路減少了手術(shù)刺激，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（4）手術(shù)創(chuàng)面及手術(shù)切口比標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)相對(duì)要小，減少了顱內(nèi)感染、頭皮感染愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率；（5）一定程度上避免了頭位變化后顱壓失衡狀態(tài)，減輕了術(shù)后康復(fù)期的頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

綜上所述，本試驗(yàn)建議：對(duì)于一般重型顱腦損傷需要手術(shù)去骨瓣減壓的患者，采用低位顳部大骨瓣減壓術(shù)，能取得與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)同等的減壓效果，且能降低患者病發(fā)癥尤其是中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用；另一方面，對(duì)于少部分彌漫性腦腫脹、腦疝時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前預(yù)判極有可能出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出的特重型惡性顱內(nèi)壓增高患者，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)獲得的巨大骨窗在理論上能獲得更為直接的急性期減壓效果，是否值得下一步與低位顳部大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行急性期、康復(fù)期的相關(guān)療效對(duì)比，尚有待于本試驗(yàn)進(jìn)一步探討總結(jié)。

[1]梁玉敏,江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷—放棄還是堅(jiān)持[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):207-210

[2]江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

[3]楊柏林,程毓華,余超,等.特重型顱腦損傷低位顳部減壓術(shù)47例[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(8):618-619.

[4]揭家廣,劉金龍,張高健.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17 (21):107-109

[5]楊小鋒,詹仁雅.重視重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(5):390-393

[6]楊明飛,張強(qiáng).顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后病發(fā)癥時(shí)間窗分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):174-176.

[7]張曉峰,漆松濤,零達(dá)尚,等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后慢性腦積水[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):227-229.

[8]董平,阿木吉爾圖.顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后病發(fā)癥預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(15):73-74.

[9]邱炳輝,方陸雄,張永明,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的合理應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(4):519-521.

[10]湯興華.改良大骨瓣開顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(3):97-98.

[11]方乃成,趙明,金星火,等.超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(10): 612-614.

Comparison between lower temporal large decompressive craniectomy and standard large trauma craniectomy in the treatment of severe head injury

Wang Huan,Yang Boling,Peng Jun, Xu Qiming,Yu Chao,Xu Pengliang.Department of Neurosurgery,Armed Police Corps Hospital in Jiangxi Province,Nanchang 330030,China

Yang Bolin,Email:jxncybl@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy between lower temporal large decompressive craniectomy and standard large trauma craniectomy in the treatment of patients with severe head injury.MethodsThe data of 173 patients in Armed Police Jiangxi Corps Hospital from January 2008 to March 2014 with severe head injury,who received lower temporal large decompressive craniectomy(the research group)or standard large trauma craniectomy(the control group),were retrospectively analyzed.Lower temporal large decompressive craniectomy was conducted in the research group(92 cases),while standard large trauma craniectomy was conducted in the control group(81 cases).GCS rating,incidence rate of complications,prognosis and other indicators were observed and compared between two groups.ResultsAt 6 months after surgery,no statistically significant differences were reported between these two groups in terms of good recovery,moderate disability,severe disability,vegetative state and dead as defined by GOS rating (27.2%,15.2%,29.3%,8.7%and 19.6%in the research group vs.22.2%,21.0%,23.5%, 7.4%and 25.9%in the control group,respectively)(P＞0.05).The average incidence rate of postoperative complications(8.1%)in the research group was lower than that in the control group(11.8%),suggesting a statistically significant difference (P＜0.05).ConclusionIn the treatment of severe head injury,lower temporal large decompressive craniectomy can achieve a comparable prognosis to standard large trauma craniectomy while effectively reduce the complications,demonstrating it is worth clinical promotion.

Severe head injury;Lowertemporallarge decompressive craniectomy; Standard large trauma craniectomy

2016-02-02）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.006

330030南昌，武警江西省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

楊柏林，Email：jxncybl@163.com

王歡,楊柏林,彭軍,等.低位顳部大骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效比較[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):148-151.