黃賢鍵 馬宇強(qiáng) 高杰 張杰華 劉俊 陳保東

創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃賢鍵 馬宇強(qiáng) 高杰 張杰華 劉俊 陳保東

目的探討創(chuàng)傷性大面積腦梗死的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選取自2012年1月至2014年6月期間因顱腦損傷入住深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科113例符合條件的重型顱腦損傷病例，根據(jù)其頭顱CT檢查結(jié)果是否發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗死（PTCI），分為PTCI組及非PTCI組，先進(jìn)行單因素分析創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相危害因素，再通過多因素Logistic進(jìn)行分析，對(duì)外創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相危害因素進(jìn)行全面分析，所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異。結(jié)果經(jīng)單因素分析顯示，兩組低格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應(yīng)用6個(gè)危險(xiǎn)因素在兩組間進(jìn)行差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；經(jīng)Logistic多因素分析顯示低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥的應(yīng)用為外創(chuàng)傷性大面積腦梗死發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應(yīng)用是PTCI的重要危險(xiǎn)因素，低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥的應(yīng)用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理評(píng)估，對(duì)科學(xué)預(yù)防與治療創(chuàng)傷性腦梗死有重要的臨床意義。

顱腦創(chuàng)傷；大面積腦梗死；危險(xiǎn)因素分析

創(chuàng)傷性大面積腦梗死是顱腦常見病之一，常因?yàn)閾p傷后引起腦部微循環(huán)障礙及血管損傷，最終導(dǎo)致腦組織缺血性損害以及神經(jīng)功能性障礙，是一種特殊類型的腦梗死，具有高致殘率和高致死率等特點(diǎn)[1]。各文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生率差異較大，約占顱腦損傷的1.9%～23%之間，而死亡率高達(dá)45%～55%[2]，因此早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效治療，對(duì)患者預(yù)后有積極影響。在臨床上面對(duì)創(chuàng)傷性大面積腦梗死的患者，行去骨瓣減壓術(shù)以搶救患者生命及緩解癥狀。本文通過對(duì)顱腦創(chuàng)傷保守治療期間發(fā)生面積腦梗死的患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，為臨床上科學(xué)預(yù)防與治療創(chuàng)傷性腦梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI），提供參考資料。

資料與方法

一、一般資料

選取自2012年1月至2014年6月期間因顱腦損傷入住深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科113例符合條件的重型顱腦損傷病例，其中男性74例，女性39例，平均年齡（45.23±14.45）歲。致傷原因：車禍傷52例（46.3%），墜落傷 21例（18.5%），打擊傷 40例（35.2%）。其中49例患者為創(chuàng)傷性大面積腦梗組（其中行去大骨瓣減壓手術(shù)42例）。同時(shí)選取未合并創(chuàng)傷性大面積缺血性腦梗組患者64例作為對(duì)照組。

二、評(píng)估指標(biāo)

本研究選取性別、年齡、入院格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）、術(shù)前有無腦疝、術(shù)前低血壓、高血糖、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應(yīng)用、術(shù)前有無顱底骨折共10個(gè)影響因素予以單因素分析，篩選出可能的相關(guān)危險(xiǎn)性因素，利用Logistic多因素分析后，從而確定獨(dú)立性相關(guān)危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0對(duì)所有的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組獨(dú)立樣本間用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素Logistic回歸法，行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、創(chuàng)傷性大面積腦梗死單一因素分析結(jié)果

在單一因素分析中，本課題所研究的10項(xiàng)臨床影響因素經(jīng)單因素分析統(tǒng)計(jì)后，得出低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應(yīng)用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而性別、年齡、高血糖、顱底骨折差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

二、創(chuàng)傷性大面積腦梗死多因素分析結(jié)果

對(duì)初篩的6個(gè)與PTCI發(fā)生有關(guān)的變量因素：低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應(yīng)用進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性大面積腦梗死的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素分別是低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥（表2、表3）。

表2 創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素賦值

表3 創(chuàng)傷性大面積腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

討論

關(guān)于外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，近年來，有報(bào)道認(rèn)為外傷性腦梗死與創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度以及并發(fā)傷等有密切的關(guān)系。目前比較一致的觀點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面。

1.血管的直接損傷：由于受到外部傷害，導(dǎo)致血管內(nèi)壁以及內(nèi)膜等受到損傷，致使血管壁間出現(xiàn)血腫或者形成動(dòng)脈瘤，然后引起內(nèi)膜發(fā)生剝離或者出現(xiàn)皺縮等狀況，使得血管腔變得狹窄，血小板黏著在血管壁上，進(jìn)而形成血栓[3]。

2.腦血管痙攣：腦血管痙攣外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后氧和血紅蛋白刺激管壁，激活磷脂酶C，進(jìn)而激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）刺激血管平滑肌持續(xù)收縮，引起血管痙攣[4,5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后還引起內(nèi)皮細(xì)胞源性血管擴(kuò)張因子耗竭，造成血管平滑肌舒張障礙導(dǎo)致腦缺血。國(guó)外有人用TCD監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者基底動(dòng)脈的血流速度，約20%的患者椎基底動(dòng)脈發(fā)生痙攣，支配區(qū)有梗塞，是腦干缺血的重要原因。其發(fā)生與顱內(nèi)損傷的類型或入院時(shí)的GCS評(píng)分關(guān)系不大，而與蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少顯著相關(guān)。

3.血栓的形成：由于脈絡(luò)膜動(dòng)脈深穿支從主干動(dòng)脈分支時(shí)呈直角，當(dāng)頭部在各種不同外力作用下，顱骨與腦組織發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，造成供血?jiǎng)用}的扭曲、牽拉、移位，引起血管內(nèi)膜撕裂和分支處損傷與痙攣，誘發(fā)腦血栓形成。

4.外傷后血管活性物質(zhì)失調(diào)引起微循環(huán)障礙：血管損傷后釋放組織凝血酶，激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血小板黏著、聚集，從而導(dǎo)致血栓形成[6]。

5.低血壓：顱腦損傷后及術(shù)后常因顱內(nèi)壓增高而使用大量的脫水劑，導(dǎo)致血容量銳減，血壓過度降低，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，加劇了腦組織缺血缺氧癥狀，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

6.顱腦在遭受外部傷害并大量失血后，會(huì)促使腦部自由基發(fā)生化學(xué)反映從而引起腦部過氧化損害，致使細(xì)胞的通透性發(fā)生變化，使腦部細(xì)胞發(fā)生大面積壞死或組織溶解，進(jìn)一步加重就會(huì)引起腦梗死。

7.合并長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞：當(dāng)顱腦損傷患者合并長(zhǎng)骨骨折、多發(fā)骨折或骨盆骨折時(shí)，易出現(xiàn)脂肪栓塞[7]。

本課題所研究的10項(xiàng)臨床影響因素經(jīng)單因素分析統(tǒng)計(jì)后，得出低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應(yīng)用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而性別、年齡、高血糖、顱底骨折差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GCS評(píng)分低，顱內(nèi)壓增高，尤其出現(xiàn)瞳孔散大，環(huán)池消失等腦疝征象時(shí)，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，一方面造成腦灌注壓不足，另一方面還可使大腦供血?jiǎng)用}直接受壓迫而致供血受阻，從而極易發(fā)生PTCI[8]。在腦疝成過程中，血腫與腦水腫的占位效應(yīng)造成腦灌注逐漸下降，血流變緩并且血液粘滯度增加，凝血系統(tǒng)同時(shí)被激活，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，最終形成PTCI。Handa等[9]的實(shí)驗(yàn)證明，低血壓在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失代償時(shí)，腦血流則是動(dòng)脈血壓的直接反應(yīng)，與動(dòng)脈血呈線性關(guān)系，血壓降低不能充分保障腦灌注壓，而引起缺血性腦損害，最終引起PTCI的發(fā)生。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致腦血管痙攣 （cerebral vasospasm，CVS）產(chǎn)生的重要因素，因?yàn)橥鈧灾刖W(wǎng)膜下腔出血局部積血的碎解產(chǎn)物及各種化學(xué)因子的刺激，血管壁長(zhǎng)時(shí)間浸泡在血性腦脊液或積血中，導(dǎo)致其收縮和舒張的自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，管壁順應(yīng)性及舒張功能下降，收縮功能增強(qiáng)以致引起CVS，具體機(jī)制可能是氧和血紅蛋白刺激血管壁，激活磷脂酶C，進(jìn)而PKC刺激血管平滑肌持續(xù)收縮，引起CVS；CVS不僅能引起血管舒縮功能的障礙，后期還可以導(dǎo)致動(dòng)脈壁發(fā)生器質(zhì)性變化，如動(dòng)脈內(nèi)膜、彈力層、肌層的變性及增生等，從而繼發(fā)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血與腦梗死。凝血功能異常及傷后止血藥的應(yīng)用均為凝血系統(tǒng)同時(shí)被激活，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，最終形成PTCI。

PTCI的治療包括手術(shù)治療和保守治療。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷合并大面積腦梗死、顱高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方法包括顱內(nèi)減壓或顱外減壓及顱內(nèi)外聯(lián)合減壓術(shù)。顱外減壓術(shù)包括去骨瓣、硬膜切開術(shù)以及硬腦膜修復(fù)術(shù)，以容納進(jìn)一步的腦腫脹；顱內(nèi)減壓術(shù)指切除部分嚴(yán)重受損腦組織，可迅速緩解腦干壓力，在挽救患者方面優(yōu)于顱外減壓術(shù)。Yadav等[10]認(rèn)為大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)大面積腦梗死特別是已形成腦疝者有較好的效果。資料顯示，減壓術(shù)能使PTCI患者死亡率從80%降至30%[11]。對(duì)于部分局灶性腦梗死患者可考慮采用保守治療，如維持有效循環(huán)血量，提高腦灌注壓；對(duì)于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)用鈣通道阻滯劑預(yù)防血管痙攣，改善供氧，減少自由基的形成，冬眠低溫等針對(duì)PTCI的危險(xiǎn)因素的全面積極治療的方法[12]?？傊甈TCI的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果，須多管齊下方能取得良好的治療效果。

綜上所述，通過對(duì)創(chuàng)傷性大面積腦梗死的誘發(fā)因素的探討分析，患者低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應(yīng)用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理評(píng)估，對(duì)科學(xué)預(yù)防與治療創(chuàng)傷性腦梗死有重要的臨床意義。

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Study on the risk factors of large area traumatic cerebral infarction

Huang Xianjian,Ma Yuqiang,Gao Jie,Zhang Jiehua,Liu Jun,Chen Baodong.Department of Neurosurgery,Shenzhen Second People’s Hospital,ShenZhen 518035,China

Chen Baodong,Email:623564186@qq.com

ObjectiveTo investigate the mechanism and related risk factors for massive infarction in patients with severe traumatic brain injury.MethodsRetrospectively reviewed the clinical data of the 113 paients with severe traumatic brain injury in department of neurosurgery, Shenzhen second people's hospital from January 2012 to June 2014,from which the qualified cases of severe craniocerebral injury were selected,and then divided into PTCI group and non PTCI group according to the head CT examination results whether the occurrence of PTCI.The risk factors were evaluated by univariate and multivariate study,SPSS 19.0 statistical software was applicated for analyzing,univariate analysis by Chi-square examination,multivariate analysis by Logistic regression.ResultsBy univariate analysis,the differences of these six risk factors,Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction,subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury,between the two groups was statistically significant(P<0.05),they were important risk factors for PTCI.By multivariate logistic analysis,Low GCS scores,cerebral hernia, hypotension,the application of hemostatic agents after injury were the independent risk factors for PTCI.Conclusions Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the important risk factors ofPTCI,Low GCS scores,cerebralhernia,hypotension,Preoperativecoagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the independent risk factors for PTCI.It has important clinical significance for the prevention and treatment of PTCI to focus on these risk factors assessment and reasonable intervention.

Craniocerebral trauma;Large area cerebral infarction;Risk factors

2016-01-20）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.005

518035深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科

陳保東，Email：623564186@qq.com

黃賢鍵,馬宇強(qiáng),高杰,等.創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):144-147.