魏梁鋒

頸椎后路椎板切除脊髓內(nèi)減壓術(shù)治療急性創(chuàng)傷性頸髓損傷

魏梁鋒

一、背景知識

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷系脊髓遭受外力打擊后導(dǎo)致完全或不完全性脊髓運動、感覺、括約肌功能障礙等。它是現(xiàn)代社會一種常見的創(chuàng)傷，如交通事故、墜落傷、事故傷、暴力或運動損傷。而脊髓損傷中以頸髓損傷尤為多見，損傷后常出現(xiàn)截癱或呼吸功能障礙，給社會帶來沉重的負擔(dān)。且隨著社會的發(fā)展，頸椎病發(fā)病率的不斷攀升，急性創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病也呈逐年上升的趨勢。其治療一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。針對急性脊髓損傷的研究始終是熱點。

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害。原發(fā)性損傷是創(chuàng)傷局部機械性脊髓損傷，損傷程度在受傷瞬間決定，無法逆轉(zhuǎn)。而繼發(fā)性損害是在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時、甚至數(shù)天才出現(xiàn)，有一個發(fā)展過程，決定了患者病情的最后轉(zhuǎn)歸。創(chuàng)傷后脊髓損傷平面以下的感覺、運動和自主神經(jīng)功能即刻出現(xiàn)部分或完全喪失。如果損傷不能得到及時救治，繼發(fā)性損害的后果將不堪設(shè)想。因而，早期干預(yù)和治療脊髓繼發(fā)性損傷十分必要。

對于急性創(chuàng)傷性頸髓損傷患者的手術(shù)原則，一方面對頸髓和神經(jīng)根實施徹底的減壓，另一方面則是恢復(fù)頸椎序列及穩(wěn)定頸椎骨折或脫位部位。手術(shù)入路主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路三種。其中，后路能夠非常好地顯露神經(jīng)組織，方便進行脊髓內(nèi)減壓，并可以提供多個節(jié)段的減壓效果，臨床應(yīng)用廣泛。后路減壓主要是椎板切除術(shù)，部分需進一步行脊髓內(nèi)減壓術(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證

頸后路椎板切除術(shù)的適應(yīng)證:（1）頸髓損傷范圍累及三個節(jié)段以上；（2）不完全性損傷在觀察過程中進行性加重；（3）影像學(xué)提示椎板、棘突損傷嚴重，椎管內(nèi)有來自后方的骨折片和軟組織壓迫；（4）銳器或火器傷，疑有椎管內(nèi)致壓物者。（5）擬行脊髓內(nèi)減壓術(shù)者。椎板切除范圍應(yīng)以損傷節(jié)段為中心，上下不超過一個節(jié)段，減少不必要的結(jié)構(gòu)喪失，以免加重頸椎不穩(wěn)甚至導(dǎo)致畸型。

脊髓內(nèi)減壓，即脊髓切開術(shù)，是指自脊髓背側(cè)正中切開脊髓直達中央溝，清除聚集于脊髓內(nèi)的壞死失活組織及血液，有利于腫脹消退。適應(yīng)證為:（1）臨床癥狀表現(xiàn)為完全性四肢癱或進展性的不完全四肢癱；（2）磁共振T2WI提示脊髓內(nèi)囊狀高信號區(qū)形成；（3）纖維束示蹤(DTI)顯示部分白質(zhì)纖維束發(fā)生中斷現(xiàn)象；（4）術(shù)中探查硬膜囊張力明顯增高，切開硬膜時見脊髓腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔消失、實質(zhì)較硬、張力增高。一旦有脊髓內(nèi)減壓適應(yīng)證，手術(shù)越早越好，一般認為應(yīng)在傷后24 h內(nèi)施行。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，頸部處于中立或微伸位，Mayfield頭架固定，并用膠帶向下牽拉肩部，以C4棘突為中心設(shè)計頸后正中切口（圖1）。消毒并鋪無菌巾單。

圖1 本例手術(shù)患者體位和切口

2.切開皮膚、皮下組織，嚴格沿正中線切開項韌帶，直至棘突。再沿棘突尖端向其兩旁銳性切開，緊貼棘突側(cè)方骨面和椎板表面以電刀剝離兩側(cè)椎旁肌并推開，抵達關(guān)節(jié)突。放置椎板牽開器，向兩側(cè)牽開椎旁肌。

3.用咬骨鉗咬除C3、C4棘突至根部。椎板咬骨鉗伸入椎板間隙咬除C3、C4的椎板，側(cè)方至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。切除黃韌帶和硬膜外脂肪，顯露硬膜囊結(jié)構(gòu)。

4.通過縫線將硬脊膜提起后沿正中切開硬脊膜并懸吊。

5.顯微鏡下松解并剪開蛛網(wǎng)膜，見脊髓腫脹，張力增高。電凝脊髓表面部分血管后，沿脊髓腫脹最明顯處正中線切開脊髓，此時部分挫傷組織從局部自行涌出（圖2）。通過吸引器輕柔吸除和反復(fù)沖水清除壞死失活的脊髓組織以及損傷灶內(nèi)的暗紅色血液。

圖2 本例手術(shù)患者術(shù)中脊髓切開

6.分層封閉創(chuàng)口，硬膜外留置引流管。

7.患者術(shù)前MR及術(shù)后CT/MR見圖3A～D。

圖3 本例手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

四、注意事項

1.擺體位時應(yīng)避免頭部處于過屈位和過伸位，如果出現(xiàn)椎管內(nèi)脊髓壓迫現(xiàn)象，可以通過微調(diào)頭部固定器以緩解椎管內(nèi)的壓迫，并保證頸椎的前凸。

2.術(shù)中在徹底顯露出所需切除的椎板的過程中，關(guān)節(jié)囊應(yīng)保持完整，C2和T1棘突上的附著肌肉不要剝離，這對術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的維持很重要。

3.脊髓內(nèi)減壓后，應(yīng)取合適大小的生物膜對硬脊膜行減張縫合。

4.術(shù)前影像提示有頸椎不穩(wěn)存在的，或術(shù)前雖無頸椎失穩(wěn)但術(shù)中實施三個節(jié)段以上減壓的，應(yīng)在減壓后行側(cè)塊螺釘固定及植骨融合術(shù)。

5.術(shù)后予以心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸情況，注意有無肢體功能障礙加重及感覺平面有無上升下降。

6.注意創(chuàng)口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應(yīng)考慮提前拔除引流。一般引流在術(shù)后24～48 h拔除。

2016-05-10）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.018

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魏梁鋒.頸椎后路椎板切除脊髓內(nèi)減壓術(shù)治療急性創(chuàng)傷性頸髓損傷[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):191-192.