田淑婷 童舟 蔣微琴 方維佳 趙鵬

·綜述·

肝細(xì)胞肝癌免疫治療研究進(jìn)展

田淑婷1童舟2蔣微琴2方維佳2趙鵬2

肝細(xì)胞肝癌(HCC)是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。晚期HCC預(yù)后較差，化療和索拉非尼治療有效率不高。越來越多的研究表明，機(jī)體免疫功能狀態(tài)與HCC的發(fā)生和進(jìn)展有著密切關(guān)系。近年來，腫瘤免疫治療已成為研究熱點(diǎn)，其通過誘導(dǎo)特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，應(yīng)經(jīng)成為HCC綜合治療的重要組成部分。本文就HCC的免疫治療臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肝細(xì)胞肝癌； 免疫治療

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4位，2015年預(yù)計(jì)發(fā)病率為466/10萬[1]，嚴(yán)重威脅人民健康。目前主要治療方法有手術(shù)治療、介入治療、放療和化療等。由于HCC起病隱匿，缺乏有效的早期診斷方法，很多患者確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，即使是手術(shù)切除腫瘤病灶復(fù)發(fā)率也很高。晚期HCC目前缺乏有效的治療藥物和手段，患者生存時(shí)間較短。免疫治療作為繼手術(shù)、放療、化療后腫瘤治療的新型療法，已顯示出了良好的應(yīng)用前景。腫瘤免疫治療通過提高腫瘤細(xì)胞免疫原性和效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)機(jī)體的免疫功能，從而抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞。近幾年，腫瘤免疫治療逐漸成為腫瘤研究的焦點(diǎn)，引起越來越多學(xué)者的關(guān)注。本文就HCC常用的免疫治療研究現(xiàn)狀和進(jìn)展作一概述。

1 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗是在抗原呈遞細(xì)胞作用下，通過腫瘤抗原刺激體內(nèi)T細(xì)胞，使其活化，對(duì)腫瘤產(chǎn)生特異性免疫殺傷作用。腫瘤細(xì)胞疫苗、腫瘤抗原肽疫苗、DNA疫苗、樹突狀細(xì)胞疫苗已在臨床應(yīng)用于晚期HCC治療。雖然理論上可以通過腫瘤抗原表位激發(fā)肝癌特異性免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)，但臨床研究結(jié)果報(bào)道的腫瘤疫苗緩解率不高，生存時(shí)間并未明顯改善[2]，有些臨床研究因病例數(shù)太少不能得到令人信服的數(shù)據(jù)[3-4]，總體情況不樂觀。但一些臨床研究證實(shí)，腫瘤疫苗產(chǎn)生了HCC抗原特異性免疫殺傷效應(yīng)，部分HCC患者出現(xiàn)血清甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)水平下降和影像學(xué)緩解，并得到了生存獲益。例如，在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究中，研究者利用HCC細(xì)胞裂解產(chǎn)物刺激成熟樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)免疫治療晚期HCC，其中有12.7%的患者血清AFP水平明顯下降和/或腫瘤縮??；而且，HCC患者應(yīng)用腫瘤疫苗安全性高，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[5]。近期，腫瘤疫苗治療手段不斷改善，包括應(yīng)用多個(gè)抗原靶點(diǎn)的疫苗[6]、針對(duì)癌細(xì)胞特異性的新抗原[7]等，對(duì)HCC患者進(jìn)行精準(zhǔn)免疫治療。

2 干擾素和其他細(xì)胞因子

白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和活化的T細(xì)胞可產(chǎn)生IFN，包括IFN-α、IFN-β和IFN-γ。其可能的抗癌機(jī)制在于增強(qiáng)NK細(xì)胞的免疫效應(yīng)、激活巨噬細(xì)胞參與抗腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)以及抑制HBV和HCV的復(fù)制等。在過去的幾十年里，IFN被廣泛應(yīng)用于HCC患者術(shù)后輔助治療，但臨床療效并不確切，未能延長(zhǎng)HCC患者無病生存時(shí)間，而且有較大的不良反應(yīng)[8]。Chen等[9]報(bào)道了一項(xiàng)大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)，268例HCC患者根治切除術(shù)后分為IFN-α2b治療組(133例)和觀察組(135例)，兩組患者無疾病復(fù)發(fā)時(shí)間中位數(shù)分別是42.2個(gè)月和48.6個(gè)月，說明IFN-α2b并不能降低HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)。近期研究表明，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)通路可能在HCC治療中有應(yīng)用前景[10]，引起了學(xué)者的關(guān)注。Galunisertib是一種TGF-β受體激酶抑制劑，可選擇性地阻斷TGF-β信號(hào)通路。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究中，有109例HCC患者接受Galunisertib治療，中位生存時(shí)間為36周，但是讓人驚喜的是，24%AFP明顯下降的患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至96周[10]。目前，Galunisertib聯(lián)合索拉非尼和雷莫蘆單抗或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療HCC正在進(jìn)行臨床研究，我們對(duì)試驗(yàn)結(jié)果拭目以待。

3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，在部分腫瘤治療中取得了成功，目前已成為腫瘤免疫治療中最熱門的研究對(duì)象。其中，阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)和程序性死亡蛋白1(programmed death-1，PD-1)/程序性死亡蛋白配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)治療HCC的前景良好，已進(jìn)行或正在進(jìn)行多項(xiàng)臨床研究。

3.1 CTLA-4阻斷

FDA已經(jīng)批準(zhǔn)CTLA-4單克隆抗體Ipilimumab用于治療晚期黑色素瘤，成為免疫治療領(lǐng)域的重大突破。Tremelimumab是抗CTLA-4單克隆抗體，與CTLA-4結(jié)合可以阻止其與B7配體相結(jié)合，從而抑制B7-CTLA-4所介導(dǎo)的T細(xì)胞活性下降，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)抗腫瘤效應(yīng)。一項(xiàng)應(yīng)用Tremelimumab治療晚期HCC患者(其中大多索拉非尼治療失敗)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，17例可評(píng)價(jià)病例中有3例腫瘤部分緩解，10例腫瘤控制穩(wěn)定，疾病控制率高達(dá)76.4%，無疾病進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)達(dá)6.5個(gè)月，高于既往臨床研究治療的晚期HCC患者。3度以上的不良反應(yīng)主要是轉(zhuǎn)氨酶升高，但可以逆轉(zhuǎn)，未導(dǎo)致肝功能衰竭發(fā)生[11]。重要的是，Tremelimumab還能抑制肝炎病毒[11]，說明CTLA-4阻斷不僅可以抗腫瘤，還發(fā)揮著抗病毒效應(yīng)，能有效治療肝炎相關(guān)肝癌。

3.2 PD-1/PD-L1阻斷

PD-1/PD-L1是免疫檢查點(diǎn)抑制劑最新的研究熱點(diǎn)，萬眾矚目的“明星分子”。一些臨床試驗(yàn)阻斷PD-1/PD-L1治療晚期HCC的研究結(jié)果令人備受鼓舞。2015年，第51屆美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道，晚期HCC患者Nivolumab的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)安全性和抗腫瘤活性(CA209-040)研究結(jié)果顯示：47例晚期HCC患者(大多數(shù)化療和/或索拉非尼治療失敗)接受Nivolumab(PD-1抑制劑)靜脈注射給藥，結(jié)果19%的患者腫瘤明顯緩解，其中2例腫瘤完全緩解，而且緩解時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間超過17個(gè)月，1年生存率高達(dá)62%；安全性分析表明，無論是HBV還是HCV感染的患者，藥物耐受性均良好[12]。

除CTLA-4和PD-1/PD-L1外，還有一些新型免疫檢查點(diǎn)可作為HCC治療的靶點(diǎn)，如：LAG3[13]、D137[14]、OX40[15]等，已經(jīng)在臨床前HCC研究中取得了良好結(jié)果，希望在進(jìn)一步的臨床研究中取得滿意療效。

4 細(xì)胞免疫治療

細(xì)胞免疫治療按其作用機(jī)制分為兩類：(1)被動(dòng)細(xì)胞免疫治療：回輸經(jīng)過體外激活和擴(kuò)增至一定數(shù)量后具有內(nèi)在抗腫瘤活性的自體免疫細(xì)胞，在體內(nèi)發(fā)揮殺傷腫瘤作用；(2)主動(dòng)細(xì)胞免疫治療：回輸能在患者體內(nèi)激發(fā)特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)的細(xì)胞，如DC。被動(dòng)細(xì)胞免疫治療主要包括：細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer，CIK)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)和NK細(xì)胞。Huang等[16]開展了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)及射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)基礎(chǔ)上聯(lián)合CIK治療HCC，結(jié)果顯示：雖然總體疾病控制率沒有顯著差異，但聯(lián)合CIK細(xì)胞治療組患者生存時(shí)間較TACE+RFA組明顯延長(zhǎng)(56個(gè)月和31個(gè)月)，而且CIK沒有導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。Cui等[17]開展的臨床研究也得到類似結(jié)果，聯(lián)合CIK治療后，使經(jīng)過RFA治療的HCC患者復(fù)發(fā)率下降。一項(xiàng)韓國進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究吸引了更多學(xué)者的關(guān)注[18]，230例手術(shù)、RFA、瘤內(nèi)酒精注射治療過的HCC患者隨機(jī)分為觀察組和CIK細(xì)胞治療組(CD3+/CD56+、CD3+/CD56- T細(xì)胞和CD3-/CD56+ NK細(xì)胞)，結(jié)果顯示CIK治療使HCC患者中位無腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間從30個(gè)月延長(zhǎng)至44個(gè)月，且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

CAR-T利用基因修飾技術(shù)改造嵌合抗原受體，賦予T細(xì)胞HLA非依賴的方式識(shí)別腫瘤抗原的能力，在急性白血病和淋巴瘤治療中已經(jīng)獲得空前的成功，成為最有前景的細(xì)胞免疫治療技術(shù)，近年來在HCC研究中也引起了重視。在一項(xiàng)臨床前研究中[19]，以磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC3)作為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞能特異性地殺傷GPC3陽性的HCC細(xì)胞，同時(shí)能基本消除GPC3高表達(dá)的HCC細(xì)胞移植瘤的生長(zhǎng)，顯著延長(zhǎng)荷瘤動(dòng)物的生存時(shí)間，目前已進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在2016年能獲得試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

DC能直接活化淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生抗原特異性細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。Palmer等[20]報(bào)道Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，25例經(jīng)3次以上DC治療的晚期HCC患者，其疾病控制率為28%，其中17例患者血清AFP水平明顯下降，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，說明DC治療安全有效，可作為HCC治療的一個(gè)補(bǔ)充。

5 總 結(jié)

晚期HCC的治療手段雖然較多，但結(jié)果仍不令人滿意，從單一治療發(fā)展到綜合治療是大勢(shì)所趨。免疫治療引起越來越多學(xué)者的關(guān)注，已成為目前研究的重點(diǎn)。免疫治療聯(lián)合手術(shù)切除、介入治療、放療和化療等常規(guī)HCC治療手段，有利于提高HCC患者的生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前，免疫治療的研究策略由單一的治療手段發(fā)展到聯(lián)合多種免疫治療，以期取得更為滿意的療效。隨著研究的不斷深入，免疫治療將充分發(fā)揮其療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，在HCC治療中發(fā)揮更大的作用。

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(本文編輯：楊揚(yáng))

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Advances in immunotherapy of hepatocellular carcinoma

TianShuting1,TongZhou2,JiangWeiqin2,FangWeijia2,ZhaoPeng2.

1DepartmentofMedicine,theFirstPeoples′sHospitalofJinyunCountry, 321400Lishui,China;2BiotherapyCenterofMedicalOncology,theFirstAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity, 310003Hangzhou,China

ZhaoPeng,Emial:haozhao@126.com

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the common digestive tract malignant tumors in China. The prognosis of advanced HCC is poor and the curative effect of chemotherapy and sorafenib is disappointing. A growing number of studies have shown that there is close relationship between patients′ immune status and the development of HCC. In recent years, immunotherapy has become one of hot spots in cancer research. By inducing specific anti-tumor immune response, it can prolong the survival time of HCC patients, which has become an integral part of HCC comprehensive treatment. We reviewed the current progress of immunotherapy for HCC.

Hepatocellular carcinoma; Immunotherapy

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.010

國家自然科學(xué)基金(81472346)；華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(HN2011-03)

321400 麗水，縉云縣人民醫(yī)院內(nèi)一科1; 310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤細(xì)胞生物治療中心2

趙鵬，Email: haozhao@126.com

2016-05-05)