魏寧 徐浩 祖茂衡 顧玉明 張慶橋 許偉 崔艷峰 劉洪濤 王文亮

·介入教學(xué)·

多種教學(xué)手段在介入放射學(xué)“氣管支架置入術(shù)”課堂教學(xué)中的綜合應(yīng)用

魏寧 徐浩 祖茂衡 顧玉明 張慶橋 許偉 崔艷峰 劉洪濤 王文亮

介入放射學(xué)分為血管介入和非血管介入兩大方面，“氣管支架置入術(shù)”是非血管介入放射學(xué)中的重要技術(shù)，也是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的重要章節(jié)。在該章節(jié)的課堂教學(xué)中，綜合應(yīng)用多媒體教學(xué)、典型案例教學(xué)、醫(yī)療糾紛為切入點(diǎn)的問(wèn)題式教學(xué)等多種教學(xué)手段，能夠提高學(xué)生興趣，強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維能力，更好的掌握教學(xué)內(nèi)容，獲得良好的教學(xué)效果。

介入放射學(xué)； 氣管支架置入術(shù)； 臨床教學(xué)

介入放射學(xué)（interventional radiology，IR）是以影像診斷為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，對(duì)疾病進(jìn)行治療或采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的學(xué)科[1]。全球介入放射學(xué)專業(yè)學(xué)科范疇的聯(lián)合聲明中提到，介入放射學(xué)科涉及到血管、胃腸、肝膽、泌尿生殖、呼吸、肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)等多學(xué)科知識(shí)[2]，臨床上可分為血管介入和非血管介入兩大方面的內(nèi)容。而“氣管支架置入術(shù)”是非血管介入放射學(xué)中重要的組成部分，也是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中的重要章節(jié)，但由于接受這種介入技術(shù)治療的患者都是呼吸困難、甚至瀕臨窒息的重癥病人，難以安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)，因此課堂教學(xué)至關(guān)重要。為了讓醫(yī)學(xué)生能在有限的課堂時(shí)間里全面了解這門(mén)介入技術(shù)，我們聯(lián)合應(yīng)用多媒體教學(xué)、典型病例的導(dǎo)入式教學(xué)、醫(yī)療糾紛為切入點(diǎn)的問(wèn)題式教學(xué)等多種手段，取得了較好的效果?，F(xiàn)將我們的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

一、多媒體教學(xué)的課堂應(yīng)用

介入放射學(xué)是以影像診斷為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科，因此其教學(xué)當(dāng)然離不開(kāi)影像資料的展示。早在八十年代、九十年代初期，醫(yī)學(xué)影像學(xué)如CT、MRI、BUS等的教學(xué)中主要以錄音、錄像、膠片、幻燈、投影等形式，結(jié)合黑板板書(shū)進(jìn)行授課，而綜合這些形式的教學(xué)技術(shù)稱之為多媒體組合教學(xué)或電化教學(xué)。進(jìn)入九十年代后，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及和快速發(fā)展以及信息資源的網(wǎng)絡(luò)化，多媒體計(jì)算機(jī)迅速成為教學(xué)媒體的主導(dǎo)力量，我們通常稱謂的“多媒體教學(xué)”即指運(yùn)用多媒體計(jì)算機(jī)并借助于預(yù)先制作的多媒體教學(xué)軟件來(lái)開(kāi)展的教學(xué)活動(dòng)，亦稱為“計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（computer assisted instruction，CAI）?，F(xiàn)階段大量的教學(xué)實(shí)踐證明，Microsoft Powerpoint制作幻燈模式的助教型多媒體課件最適合課堂教學(xué)。

按照徐州醫(yī)學(xué)院介入放射學(xué)教研室的教學(xué)計(jì)劃安排，我們主要以Microsoft Powerpoint制作多媒體課件，先進(jìn)行血管介入放射學(xué)有關(guān)內(nèi)容授課，主要包括血管解剖、經(jīng)血管途徑的腫瘤介入治療、大血管疾病及周圍血管性疾病的介入治療；然后是中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等介入治療；最后是非血管介入放射學(xué)有關(guān)內(nèi)容授課，主要包括穿刺、引流技術(shù)的臨床應(yīng)用，管腔梗阻性疾病的支架置入治療如食管狹窄、膽管狹窄、氣管狹窄等，以及骨骼系統(tǒng)系統(tǒng)疾病的介入治療等。也就是說(shuō)，在進(jìn)行“氣管支架置入術(shù)”章節(jié)授課前，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成了大部分介入放射學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)介入放射學(xué)有了整體認(rèn)識(shí)，對(duì)介入技術(shù)的臨床應(yīng)用有一定的了解，對(duì)本課內(nèi)容應(yīng)該有一定的接受能力。

“氣管支架置入術(shù)”的講解，離不開(kāi)氣管狹窄、氣管瘺的診斷。近年來(lái)，螺旋CT技術(shù)迅猛發(fā)展，可以獲得高質(zhì)量的二維、三維圖像，能從不同角度觀察氣管、支氣管的形態(tài)變化及鄰近器官情況，從而得到氣管的整體性顯示，使得診斷氣管病變的準(zhǔn)確性有了一個(gè)飛躍[3]。而將氣管狹窄、氣管瘺的螺旋CT圖片通過(guò)幻燈來(lái)展示則更加直觀，能使學(xué)生對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)和氣管支架的適應(yīng)證的理解更加深刻。在講解氣管支架置入的技術(shù)和步驟時(shí)，我們先予以文字、示意圖進(jìn)行分步展示，然后讓學(xué)生觀看手術(shù)的分步圖片，而這些內(nèi)容全部以Powerpoint的形式表現(xiàn)，既可以根據(jù)內(nèi)容和進(jìn)度一幅一幅的顯示，也可以多幅連續(xù)或以電影文件的方式進(jìn)行播放，使得講課形式多樣化，課程更富于吸引力。實(shí)踐證明，多媒體教學(xué)通過(guò)文字、圖像、視頻等多種信息載體，可以充分刺激受教育者的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高學(xué)習(xí)效率，尤其在影像學(xué)教學(xué)中已經(jīng)成為不可替代的教學(xué)手段[4-5]。

二、典型案例教學(xué)

在講授“氣管支架置入術(shù)”課程時(shí)，教師既要肯定這種技術(shù)的優(yōu)越性和實(shí)用性，但是不能過(guò)分夸大其適應(yīng)證，因?yàn)閷?dǎo)致氣管狹窄的病因可能是惡性腫瘤，也可能是氣管插管或氣管結(jié)核等，根據(jù)病因不同，選擇的治療方案亦不相同，有的首選氣管支架來(lái)解決，有的首選措施是冷凍、電凝等局部治療。因此授課教師就要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行具體問(wèn)題具體分析，而最好的的方式就是選擇有代表性的典型案例，讓學(xué)生在實(shí)際病例的臨床處理中提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。這種病案教學(xué)法能夠使抽象的理論感性化，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和臨床實(shí)踐能力[6-7]。

舉例，我們可以對(duì)氣管插管導(dǎo)致氣管狹窄的病例進(jìn)行對(duì)比分析。例1：男性，44歲，腦外傷術(shù)后昏迷，氣管切開(kāi)插管呼吸機(jī)維持呼吸，拔管后出現(xiàn)呼吸困難，多層螺旋CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)氣管頸段疤痕性狹窄，為了姑息性治療改善通氣功能，予以氣管支架置入，患者呼吸情況即刻改善，順利撤除呼吸機(jī)。4個(gè)月后死于腦外傷并發(fā)癥，在生存期間，始終為自主呼吸。例2：男性，26歲，腦外傷術(shù)后，已清醒，拔出氣管插管后亦出現(xiàn)呼吸困難，CT提示氣管胸段疤痕性狹窄。由于患者年輕，并且恢復(fù)清醒，因而不考慮氣管支架置入，予以氣管鏡下局部冷凍清除疤痕，術(shù)后患通氣明顯改善。通過(guò)這2例典型病案的對(duì)比性講解，讓學(xué)生自己總結(jié)同為氣管疤痕性狹窄，為什么治療措施不同？一個(gè)考慮氣管支架置入，一個(gè)考慮氣管鏡下冷凍治療。使得學(xué)生對(duì)“氣管支架置入術(shù)”的應(yīng)用范圍有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為，在案例教學(xué)中，一定要選擇真實(shí)的病例，要能夠體現(xiàn)介入放射學(xué)的特色，要鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，敢于提出不同的見(jiàn)解，注意理論知識(shí)的普遍性和病案的特殊性兩者的辯證關(guān)系。而聯(lián)合國(guó)教科文組織在《學(xué)會(huì)生存—教育世界的今天和明天》中寫(xiě)道：教師的職責(zé)已經(jīng)逐步由傳遞知識(shí)轉(zhuǎn)向激勵(lì)思考。實(shí)踐證明，在充分發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生智能的教學(xué)過(guò)程選擇中，病案教學(xué)發(fā)揮了良好的作用[8]。

三、醫(yī)療糾紛為切入點(diǎn)的興趣教學(xué)

在課堂上，教師要注意活躍教學(xué)氣氛，提高學(xué)生的興趣，能進(jìn)一步提高教學(xué)效果，加深教學(xué)內(nèi)容的記憶。大多數(shù)臨床醫(yī)生在進(jìn)行課堂教學(xué)中，都喜歡或多或少的提及臨床工作中的失誤，特別是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、手術(shù)差錯(cuò)等，激發(fā)學(xué)生濃厚的興趣。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)界的未來(lái)，對(duì)其進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育，予以引導(dǎo)預(yù)防，是未來(lái)減少醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)和關(guān)鍵，也直接關(guān)系到后期醫(yī)患關(guān)系的變化[9]。

氣管支架在臨床醫(yī)療中發(fā)揮了巨大的作用，但是也產(chǎn)生了一些并發(fā)癥如繼發(fā)狹窄、出血、斷裂等。我院介入科亦出現(xiàn)2例氣管支架置入后出現(xiàn)支架斷裂并發(fā)癥[10-11]，并相繼產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛。在課堂上，教師如實(shí)的向?qū)W生講解了這2例患者的診斷、支架置入適應(yīng)證、介入治療全過(guò)程、出現(xiàn)異常癥狀后的處理程序以及最終的補(bǔ)救措施。全部學(xué)生均表現(xiàn)出濃厚的興趣，并在教師的引導(dǎo)下提出了自己的見(jiàn)解，對(duì)氣管支架的治療要點(diǎn)再一次進(jìn)行全面的總結(jié)和復(fù)習(xí)，強(qiáng)化了記憶。同時(shí)，也在一定程度上讓醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)療行為的影響，了解醫(yī)療行為亦可能涉及法律關(guān)系，對(duì)醫(yī)學(xué)生在以后的醫(yī)療活動(dòng)中涉及的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，都有一定的教育意義[12]。

綜上，在介入放射學(xué)“氣管支架置入術(shù)”章節(jié)教學(xué)中，綜合運(yùn)用多媒體教學(xué)、典型病案教學(xué)、以醫(yī)療糾紛為切入點(diǎn)的興趣教學(xué)等多種手段，能較好的提高學(xué)生興趣和課堂教學(xué)效果，讓學(xué)生更好的接受教學(xué)內(nèi)容。

1 郭啟勇.介入放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1-3.

2 Kaufman JA，Reekers JA，Burnes JP，et al. Global statement defning interventional radiology[J] . J Vasc Interv Radiol，2010，21 (8):1147-1149. doi: 10.1016/j.jvir.2010.05.006.

3 李樹(shù)平，田建明，王培軍,等.多層螺旋CT及三維重建對(duì)氣管支氣管疾病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004,20（7）：1106-1108.

4 儲(chǔ)新民，王保龍，馬筱玲，等.提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（4）：395-397. doi:10.3760/ cma.j.issn.2095-1485.2013.04.022.

5 王培源，姜興岳，范萬(wàn)峰，等.多媒體在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2008,22（3）：248-250. doi:10.3969/ j.issn.1004-5287.2008.03.016.

6 羅曉燕，李廷玉，譚琦，等.多媒體技術(shù)結(jié)合案例教學(xué)在兒童皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012,11（4）：388-390.doi：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2012.04.016.

7 Robert E，Dupuis，Pharm D，et al.Use of case based learning in a clinical pharmacokiretis course[J].Am J Pharm Educ,2008,72(2):29.

8 Yang GL，Lim CC.Singapore National Medical Image Resource Centre（SN.MIRC）:a world wide web resource for radiology education[J]. Ann A cad Med Singapore,2006,35(8):558-563.

9 Price KJ，Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning （PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005,39（4）:394-401.

10 魏寧，徐浩，祖茂衡，等.螺旋CT及氣管三維重建技術(shù)觀察氣管支架置入術(shù)的療效和并發(fā)癥的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(1): 50-53. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.01.011.

11 魏寧，徐浩，祖茂衡，等.氣管支架置入術(shù)治療氣管惡性狹窄的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2012,9（3）：167-171.

12 侯曉云，元虹.構(gòu)建三階段教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013,12（4）：412-414. doi: 10.3760/cma.j.issn. 2095-1485.2013.04.027.

Application of combined teaching methods in the chapter‘Tracheobronchchial stenting’of interventional radiology

Wei Ning, Xu Hao, Zu Maoheng, Gu Yuming, Zhang Qingqiao, Xu Wei, Cui Yanfeng, Liu Hongtao, Wang Wenliang.Teaching and Research Section of International Radiology, School of Imagology of Xuzhou Medical College; Department of International Radiology, the First Affliated Hospital of Xuzhou Medical College; Xuzhou 221006, China

Interventional radiology is divided into two main aspects: vascular and non-vascular.‘Tracheobronchchial stenting’is not only an important technology of non-vascular interventional radiology, but also an important chapter of clinical teaching. In this chapter teaching, the methods of multi-media combined with standardized case and medical dispute can improve the study interesting and the abilities of clinical thinking of the students, and make the medical students master the knowledge, which has achieved satisfactory teaching results.

Interventional radiology; Tracheobronchchial stenting; Clinical teaching

2015-09-05)

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.010

江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院“振興計(jì)劃”（XZMC2012-2015）

221006 徐州醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院介入放射學(xué)教研室、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科

魏寧，徐浩，祖茂衡，等.多種教學(xué)手段在介入放射學(xué)“氣管支架置入術(shù)”課堂教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：36-38.