戴 勁，張 云，田海嬌，劉 巖，顧 松，吳安石，蘇丕雄

?

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的80例體外循環(huán)經(jīng)驗(yàn)回顧

戴 勁，張 云，田海嬌，劉 巖，顧 松，吳安石，蘇丕雄

［摘要］：目的 回顧性分析北京朝陽醫(yī)院80例體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）臨床結(jié)果，總結(jié)圍體外循環(huán)期的管理經(jīng)驗(yàn)。方法 收集北京朝陽醫(yī)院2002年4月至2015年12月期間體外循環(huán)下PTE的相關(guān)臨床與術(shù)后的隨訪資料。結(jié)果 共完成PTE 80例，其中男性62例，女性18例，平均年齡（45±12）歲。其中67例PTE術(shù)中采用深低溫停循環(huán)方式，13例PTE術(shù)中采用深低溫低流量方式。體外循環(huán)時(shí)間（278.0±72.7）min，阻斷時(shí)間（123.1±31.1）min，輔助時(shí)間（94.9±41.4）min，停循環(huán)總時(shí)間為（38.3±14.5）min。術(shù)后氣管插管時(shí)間（97.2±70.5）h，術(shù)后ICU停留時(shí)間（9.5±6.0）d。結(jié)論 PTE是治療肺動(dòng)脈栓塞的有效治療方法，圍體外循環(huán)期管理水平的提高和整體手術(shù)團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作有助于改善減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；深低溫停循環(huán)；腦保護(hù)；缺血再灌注損傷

作者單位：100037北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟外科

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈主干及其分支的廣泛性栓塞導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。由于急性肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hy?pertension，CTEPH），最終導(dǎo)致右心功能衰竭或呼吸衰竭。內(nèi)科治療效果不夠滿意時(shí)，需行直視下肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）。隨著外科、麻醉以及體外循環(huán)臨床管理技術(shù)的提升，PTE圍手術(shù)期死亡率下降，有臨床研究報(bào)道PTE術(shù)后5年生存率可達(dá)到74%～89%［1］。本研究回顧性分析北京朝陽醫(yī)院完成的80例體外循環(huán)下PTE，探討和總結(jié)相關(guān)的體外循環(huán)經(jīng)驗(yàn)，減少PTE術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1患者的基本資料 2002年4月至2015年12月期間，北京朝陽醫(yī)院共收治并在體外循環(huán)下完成80例PTE術(shù)，其中男性62例，女性18例，平均年齡（45±12）歲。術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery sys?tolic pressure，PASP）平均為（104.16±16.95）mm Hg，平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，PAPm）為（57.65±10.48）mm Hg，肺血管阻力（pulmonary vas?cular resistance，PVR）為（129.68±50.88）kpa·s/ L，心排量（cardiac output，CO）為（3.28±1.04）L/ min，中心靜脈壓（CVP）為（14.91±4.88）mm Hg。

1.2麻醉和手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射0.2～0.3 mg/ kg依托咪酯、10～20 μg/ kg芬太尼、0.1 mg/ kg維庫溴銨。喉鏡引導(dǎo)氣管插管，建立中心靜脈置管，期間泵注30～50 μg/ kg芬太尼，維庫溴銨間斷靜注保持肌松，泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h）維持。手術(shù)采用胸骨正中切口，建立體外循環(huán)。主肺動(dòng)脈縱行切開，并延及左肺動(dòng)脈，避開上腔靜脈，縱行切開右肺動(dòng)脈延及遠(yuǎn)端。肺動(dòng)脈后壁內(nèi)膜和中膜之間進(jìn)行血栓剝離，進(jìn)行順序依次為主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈。出現(xiàn)肺小動(dòng)脈遠(yuǎn)端回流，剝離效果滿意。血栓剝離完畢后，常規(guī)復(fù)溫、停機(jī)、止血、關(guān)胸。

1.3體外循環(huán)管理 體外循環(huán)下完成80例PTE術(shù)，其中67例PTE術(shù)中采用深低溫停循環(huán)方式。13例PTE術(shù)中采用深低溫低流量體外循環(huán)，全身灌注流量為5～10 ml/（kg·h），但由于過多的支氣管動(dòng)脈回流會(huì)妨礙手術(shù)視野，其已被深低溫停循環(huán)方式替代。體外循環(huán)預(yù)充液使用600 ml復(fù)方電解質(zhì)、1 000 ml羥乙基淀粉（商品名：萬汶）、40 g人血白蛋白、500 ml 20%甘露醇、15 mg/ kg甲潑尼龍。待ACT大于480 s開始體外循環(huán)，并行常規(guī)降溫。體外循環(huán)期間，紅細(xì)胞比容（Hct）保持0.21～0.24。術(shù)中的心肌保護(hù)采用4∶1含血停搏液灌注一次，心肌局部的低溫通過自循環(huán)的“冰馬甲”進(jìn)行維持。深低溫停循環(huán)期間血?dú)夤芾聿捎胮H穩(wěn)態(tài)，未常規(guī)吹入二氧化碳，復(fù)溫過程采用α穩(wěn)態(tài)。頭部采用冰帽輔助降溫，復(fù)溫過程中冰帽去除。降溫至直腸溫達(dá)到20℃時(shí)，可停循環(huán)。停循環(huán)時(shí)間控制在20 min內(nèi)，每20 min需恢復(fù)全身灌注至少10 min，恢復(fù)灌注時(shí)靜脈氧飽和度需達(dá)到85%以上。手術(shù)操作完成后常規(guī)復(fù)溫，先需恢復(fù)流量保證靜脈氧飽和度恢復(fù)正常，再逐級(jí)進(jìn)行復(fù)溫，鼻溫與直腸溫差小于5℃，復(fù)溫達(dá)到直腸溫36.5℃。復(fù)溫過程中，給予甲潑尼龍15 ml/ kg，同時(shí)依據(jù)患者的容量狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)某瑸V，改善Hct。停機(jī)時(shí)機(jī)血紅蛋白需大于9 g/ L，并使用超濾減少機(jī)內(nèi)余血，手術(shù)全過程采用血液回收機(jī)（cell saver）減少血液的丟失。

2　結(jié)果

80例PTE術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（278.0±72.7） min，阻斷時(shí)間（123.1±31.1）min，輔助時(shí)間（94.9± 41.4）min。67例PTE中采用深低溫停循環(huán)，停循環(huán)總時(shí)間為（38.3±14.5）min。

PTE術(shù)后PASP為（54.11±16.86）mm Hg，PAPm為（32.19±10.73）mm Hg，PVR為（20.55± 15.17）kpa.s/ L，CVP為（9.00±3.09）mm Hg，術(shù)后相關(guān)壓力指標(biāo)均降低，術(shù)后CO為（5.75±1.48）L/ min升高，可以有效地維持循環(huán)。PTE術(shù)后氣管插管時(shí)間為（97.2±70.5）h，術(shù)后ICU停留時(shí)間為（9.5±6.0）d。80例PTE院內(nèi)圍術(shù)期死亡6例，其中2例PTE術(shù)后出現(xiàn)殘余肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心功能衰竭。3例分別出現(xiàn)嚴(yán)重再灌注肺水腫、肺出血綜合征及感染性休克，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。1例出現(xiàn)缺氧性腦病，導(dǎo)致尿崩癥與高鈉血癥。

PTE術(shù)后存活患者均隨訪，術(shù)后6個(gè)月，95.7%患者心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)（NYHA），術(shù)后1年復(fù)查螺旋CT肺血管造影（computed tomography pulmonary angi?ography，CTPA）未見明顯肺栓塞復(fù)發(fā)。術(shù)后1年隨訪，所有患者恢復(fù)到正常工作和一般體力活動(dòng)。

3　討論

PTE是一種外科治療對(duì)抗凝、溶栓治療均無效肺栓塞患者的有效手段。由于急性肺栓塞首選治療為抗凝等治療方式，部分患者無法及時(shí)的接受外科手術(shù)治療，導(dǎo)致急診PTE手術(shù)死亡率較高［2］。目前，PTE術(shù)是一種治療慢性肺栓塞有效的外科手段。2016年，Delcroix等［3］報(bào)道歐洲27個(gè)中心共679位CTEPH患者中，接受PTE術(shù)組與未接受PTE術(shù)組比較，三年內(nèi)死亡率明顯降低，其中手術(shù)組（n=404）的第1、2、3年存活率分別為93%、91%和89%，而未手術(shù)組（n=275）分別為88%、79%和70%。

阜外醫(yī)院是國內(nèi)最早報(bào)道關(guān)于肺栓塞外科治療的臨床中心，其研究發(fā)現(xiàn)PTE術(shù)前的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握影響著術(shù)后生存質(zhì)量［4］。Ishida等［5］報(bào)道77例PTE術(shù)后的回顧性分析，指出術(shù)前高肺血管阻力于院內(nèi)死亡率正相關(guān)，且術(shù)后平均肺動(dòng)脈壓與術(shù)后并發(fā)癥正相關(guān)。Bedrettin等［6］根據(jù)該中心49例接受PTE術(shù)患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)道，術(shù)前肺血管阻力、術(shù)后肺血管阻力、停循環(huán)時(shí)間等均為術(shù)后早期死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

PTE術(shù)中需要進(jìn)行深低溫停循環(huán)，以減少肺動(dòng)脈內(nèi)回血，得到清晰的手術(shù)視野，并且可以有效防止栓子的脫落進(jìn)入體循環(huán)。深低溫停循環(huán)會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，術(shù)中進(jìn)行合理的體外循環(huán)管理十分重要。Hagl等［7］報(bào)道在PTE術(shù)中采用順行性腦灌注，預(yù)防深低溫停循環(huán)帶來的不利影響，但由于支氣管動(dòng)脈逆行血流，會(huì)導(dǎo)致視野不清晰延長手術(shù)時(shí)間。阜外醫(yī)院臨床報(bào)道稱，在PTE術(shù)中保證嚴(yán)格的深低溫與較短的停循環(huán)總時(shí)間，可以有效地避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［8］。深低溫停循環(huán)時(shí)間的長短與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率均呈正比［9］。本文經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，采用深低溫低流量方式，無法保證手術(shù)視野的清晰，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長。采用深低溫停循環(huán)的方式，體外循環(huán)管理適當(dāng)時(shí)，可以有效地避免并發(fā)癥。PTE術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間不應(yīng)過長，每次停循環(huán)時(shí)間需控制在20 min以內(nèi)，可以避免神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的出現(xiàn)。在恢復(fù)灌注時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先恢復(fù)流量，并參考靜脈氧飽和度，保證償還氧債后，再進(jìn)性下一次停循環(huán)或者進(jìn)行復(fù)溫。復(fù)溫過程中保持復(fù)溫差小于5℃，避免復(fù)溫不均勻。在80例停循環(huán)過程中，均采用pH穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血?dú)夤芾怼Ｏ啾扔讦练€(wěn)態(tài)管理，停循環(huán)時(shí)采用pH穩(wěn)態(tài)管理可以增加血氧飽和度，并具有較好的腦保護(hù)效果［10］。術(shù)中Hct保持0.21～0.24，可以避免過度血液稀釋帶來的組織缺氧［11］。PTE術(shù)中停循環(huán)溫度保持18℃，可以達(dá)到有效地保護(hù)效果。研究證實(shí)停循環(huán)時(shí)，18～20℃可以降低組織代謝活動(dòng)，保護(hù)腦組織等重要臟器［12］。

當(dāng)PTE術(shù)中恢復(fù)循環(huán)流量后，均會(huì)出現(xiàn)不同程度的再灌注肺水腫。肺動(dòng)脈梗阻解除后，稀釋性血液進(jìn)入肺小動(dòng)脈床，低滲與高壓導(dǎo)致液體在肺間質(zhì)與肺泡內(nèi)集聚出現(xiàn)肺水腫。同時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲出，進(jìn)一步加劇肺水腫。再灌注肺水腫的發(fā)生不僅影響氣體通氣功能，還影響交換功能。本文經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在PTE術(shù)的體外循環(huán)準(zhǔn)備階段中，利用人工膠體與白蛋白保證預(yù)充液具有較高的膠體滲透壓。在體外循環(huán)復(fù)溫過程中，給予甘露醇預(yù)防腦水腫與肺水腫的發(fā)生，并且合理運(yùn)用超濾技術(shù)維持較高的膠體滲透壓。PTE術(shù)后應(yīng)當(dāng)限制液體入量，保持過度通氣增加肺泡內(nèi)壓力減少滲出。

近些年來，各大臨床醫(yī)療中心報(bào)道的PTE術(shù)后死亡率正在逐年降低。Mayer等報(bào)道［13］在德國Mainz與Bad Nauheim醫(yī)療中心，前210例PTE的術(shù)后早期死亡率為10.9%，而后210例PTE的術(shù)后早期死亡率為5.2%。同樣，Stuart等［9］報(bào)道美國San Diego California醫(yī)療中心，前1 000例PTE的術(shù)后早期死亡率為9.1%，而后500例PTE的術(shù)后早期死亡率為4.4%。

綜上所述，隨著外科技術(shù)的熟練、體外循環(huán)管理與監(jiān)測水平的提高、體外膜肺氧合輔助支持技術(shù)的發(fā)展以及團(tuán)隊(duì)的有效配合，PTE的死亡率明顯降低，術(shù)后生存率逐步升高。

參考文獻(xiàn)：

［1］Rahnavardi M，Yan TD，Cao C，et al.Pulmonary thromboendar?terectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a systematic review［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17 （5）：435-445.

［2］Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069.

［3］Delcroix M，Lang I，Pepke-Zaba J，et al.Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hyperten?sion：Results From an International Prospective Registry［J］.Cir?culation，2016，133（9）：859-871.

［4］宋云虎，吳永波，柳志紅，等.30例肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)臨床結(jié)果［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21（4）：294-296.

［5］Ishida K，Masuda M，Tanabe N，et al.Long-term outcome after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hy?pertension［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144（2）：321-326.

［6］Yildizeli B1，Tas S，Yanartas M，et al.Pulmonary endarterecto?my for chronic thrombo-embolicpulmonary hypertension：an insti?tutional experience［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（3）：e219-227.

［7］Hagl C，Khaladj N，Peters T，et al.Technical advances of pul?monary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmo?nary hypertension［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（5）：776-781.

［8］Ji B，Liu J，Wu Y，et al.Perfusion techniques for pulmonary thromboendarterectomy under deep hypothermia circulatory arrest：a case series［J］.J Extra Corpor Technol，2006，38（4）：302-306.

［9］Jamieson SW，Kapelanski DP，Sakakibara N，et al.Pulmonary Endarterectomy：Experience and LessonsLearned in 1，500 Cases ［J］.Ann Thorac Surg，2003，76（5）：1457-1464.

［10］Abdul Aziz KA，Meduoye A.Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circu?latory arrest［J］？InteractCardiovasc Thorac Surg，2010，10（2）：271-282.

［11］Duebener LF，Sakamoto T，Hatsuoka S，et al.Effects of hemato?crit on cerebral microcirculation and tissue oxygenation during deep hypothermic bypass［J］.Circulation，2001，104（12 Suppl 1）：I260-I264.

［12］Linardi D，F(xiàn)aggian G，Rungatscher A.Temperature Management During Circulatory Arrest in Cardiac Surgery［J］.Ther Hypother?mia Temp Manag，2016，6（1）：9-16.

［13］Mayer E.Surgical and post-operative treatment of chronic throm?boembolic pulmonary hypertension［J］.Eur Respir Rev，2010，19（115）：64-67.

Single-center experience in extracorporeal circulation in 80 cases of pulmonary thromboendarterectomy

Dai Jin，Zhang Yun，Tian Hai-jiao，Liu Yan，Gu Song，Wu An-shi，Su Pi-xiong
Department of Cardiac Surgery，Beijing Chaoyang hospital affiliated to Capital University of Medical Science，Beijing 100037，China Corresponding author：Su Pi-xiong Email：supixiong1130＠163.com

［Abstract］：Objective To retrospectively analyze the clinical results of 80 cases of pulmonary artery thrombosis（thromboen?darterectomy pulmonary，PTE）in Beijing Chaoyang Hospital，and summarize the management experience of perioperative management of cardiopulmonary bypass.Methods The clinical data and postoperative follow-up data of PTE were collected from April 2002 to De?cember 2015 in Beijing Chaoyang Hospital.Results 80 PTE cases were completed，including 62 males and 18 females，with an aver?age age of（45±12）years.Deep hypothermia circulatory arrest was used in 67 cases of PTE，deep hypothermia low-flow perfusion were 13 cases of PTE.Cardiopulmonary bypass time（278±72.7）min，cross-clamp time（123.1±31.1）min，auxiliary time（94.9±41.4）min，total time of circulatory arrest was（38.3±14.5）min.Postoperative mechanical ventilation time（97.2±70.5）hours，the post?operativetime stay in ICU was（9.5±6）days.Conclusion PTE is effective method for the treatment of pulmonary embolism，and im?proved extracorporeal circulation management level alongside the overall surgical team collaboration will helps reducing the incidence of postoperative complications.

［Key words］：Pulmonary thrombendarterectomy；Deep hypothermic circulatory arrest；Cerebral protection；Ischemia-reperfusion injury

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.04

通訊作者：蘇丕雄Email：supixiong1130＠163.com

收稿日期：（2016?04?01）

修訂日期：（2016?04?10）