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重癥急性胰腺炎國內(nèi)外權(quán)威指南的演變及診治進展

2016-01-23 17:00榮亞梅許威向曉輝陳凱夏時海
中華胰腺病雜志 2016年6期
關(guān)鍵詞:壞死性胰腺炎胰腺

榮亞梅 許威 向曉輝 陳凱 夏時海

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·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎國內(nèi)外權(quán)威指南的演變及診治進展

榮亞梅 許威 向曉輝 陳凱 夏時海

重癥急性胰腺炎(SAP)因其高死亡率在國內(nèi)外研究中普遍受到關(guān)注。隨著人們對SAP病理生理學和器官功能衰竭認識的不斷深入,其治療方式也隨之得到發(fā)展,從最初非手術(shù)治療為主,到20世紀70年代的外科手術(shù)為主導,發(fā)展到80年代后提出的“個體化治療方案”[1]。在影像學技術(shù)和重癥監(jiān)護醫(yī)學的飛速發(fā)展下,SAP的治療如今已經(jīng)由外科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護科、影像科、檢驗科等多學科共同協(xié)作完成。為了能夠客觀地認識和了解SAP診治新要點,更清晰和明確地指導臨床工作,本文通過檢索20余年來國內(nèi)外SAP診治指南,對SAP國內(nèi)外診治進展作一綜述。

一、SAP的定義及分類

1.國外關(guān)于SAP的定義及分類:1992年亞特蘭大會議制定的急性胰腺炎(AP)的分類具有里程碑式的重要意義。其首次從臨床角度將AP劃分為輕癥AP(mild acute pancreatitis, MAP)和SAP,并明確SAP定義。AP患者合并器官功能衰竭和(或)胰腺局部并發(fā)癥(胰腺壞死、急性囊腫、胰腺膿腫)為SAP[2]。伴隨著SAP診療工作的進一步發(fā)展,越來越多的醫(yī)療工作者發(fā)現(xiàn)亞特蘭大分類存在一定的局限性,SAP診斷不夠精確,診斷為SAP的患者過多,并且其住院病死率的差別很大,使得臨床醫(yī)師不能依據(jù)此標準來評估其預后,不能很好地指導臨床診治工作。其中有一部分SAP患者存在一過性器官功能衰竭和(或)局部并發(fā)癥[3],其病死率和MAP相似,只是比MAP治療時間長。因此對AP診斷標準及分類重新修訂的要求日漸迫切。2012年,國際AP專題研討會對亞特蘭大分類和定義進行了修訂。根據(jù)嚴重程度將AP分為MAP、中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)和SAP。MAP是指沒有器官功能衰竭,沒有局部或全身并發(fā)癥;MSAP是指有短暫性器官功能衰竭(器官功能衰竭<48 h),或者合并局部或全身并發(fā)癥,患者可有腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀,白細胞及淀粉酶水平升高;當器官功能衰竭持續(xù)>48 h,不管有無全身或局部并發(fā)癥,均定義為SAP[4]。此次修訂對SAP的分類更加精確和細致,為全球范圍內(nèi)的醫(yī)療和科研工作者提供了統(tǒng)一的標準,更加有利于對SAP研究結(jié)果的比較。同時對于AP診治和預后的判斷更加細化,給予臨床醫(yī)師更多的指導和幫助。

2.中國SAP分類:2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定了《重癥急性胰腺炎指南》,2009年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組起草了《重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議》,兩個學會分別代表了外科和內(nèi)科領(lǐng)域,對SAP的定義、分類、并發(fā)癥等內(nèi)容進行闡述,其主要部分參考了1992年亞特蘭大標準,但又結(jié)合我國實際情況,有所不同。不同點主要體現(xiàn)在以下兩個方面:將SAP不并發(fā)臟器功能障礙稱為Ⅰ級,并發(fā)臟器功能障礙為Ⅱ級;經(jīng)過72 h充分液體復蘇治療后,仍出現(xiàn)臟器功能衰竭的患者為暴發(fā)性AP(fulminant acute pancreatitis, FAP)[5]。雖然這一概念是基于臨床診治的危險因素進行分類,具有可操作性,但是缺乏確實可靠的循證醫(yī)學證據(jù)支持。因此2013年在上海制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中,正式提出不再使用FAP的概念,因為定義中提及的72 h不能反映預后,且其診斷標準之一的全身炎癥反應(yīng)綜合征也只是部分AP的臨床表現(xiàn),并不能反映病情的嚴重程度[6]。在之后制定的AP指南中,都是沿用了亞特蘭大標準,將SAP分為MSAP和SAP,不再使用FAP的概念[7-9]。

二、SAP局部并發(fā)癥

一直以來,關(guān)于SAP局部并發(fā)癥的解釋,國內(nèi)外都是沿用1992年亞特蘭大標準,將局部并發(fā)癥分為4類:急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫和胰腺膿腫[2]。但是隨著影像學技術(shù)的飛速發(fā)展,尤其是高分辨率多排螺旋CT技術(shù)的逐漸成熟,對于胰腺和胰周積聚的位置、內(nèi)容物性質(zhì)、壁的厚度能進行更詳細地觀察和分析,從而對胰腺局部并發(fā)癥的認識也更加準確。在2012年亞特蘭大會議上對AP局部并發(fā)癥重新進行了修訂,根據(jù)有無胰腺組織壞死,以及有無囊壁包裹,劃分為急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚、包裹性壞死4類[4]。發(fā)病早期,SAP可能會出現(xiàn)急性胰周液體積聚或急性壞死性積聚,這兩種積聚如不能自行吸收,被炎性包裹后分別形成胰腺假性囊腫和包裹性壞死。急性胰周液體積聚和胰腺假性囊腫一般會自行吸收,很少發(fā)生感染,無需特殊處理。急性壞死性積聚和包裹性壞死,一般出現(xiàn)在壞死性胰腺炎患者,有可能出現(xiàn)感染,稱為感染性急性壞死性積聚或感染性包裹性壞死,根據(jù)臨床需要進行引流治療。我國近年來制定的關(guān)于AP的指南中參照了亞特蘭大新修訂的局部并發(fā)癥的定義[6, 9],除了上述并發(fā)癥外,保留了胰腺膿腫這一分類。國內(nèi)外都有相關(guān)報道,僅使用穿刺引流術(shù)就可以治愈胰腺膿腫,說明壞死組織很少,用包裹性壞死定義并不精確。因為胰腺膿腫結(jié)構(gòu)和治療的特殊性,所以保留了關(guān)于胰腺膿腫的概念,強調(diào)了胰腺或胰周膿液發(fā)生包裹,胰腺膿腫形成時,需早期選擇創(chuàng)傷小的引流手術(shù)。除此之外,其他并發(fā)癥還有胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。

三、SAP發(fā)病初期的處理

在SAP疾病進展過程中,一些炎癥遞質(zhì)的釋放引起血管通透性增加,液體進入組織間隙,導致腹水、胸腔積液、腹膜后和腸系膜水腫形成,使得有效循環(huán)血容量明顯減少[10],進一步加劇了胰腺微循環(huán)障礙,胰腺壞死逐漸加重。同時也造成腸道缺血,腸系膜通透性增加,腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素易位,胰腺進行性損傷加重,器官功能衰竭。盡早進行液體復蘇,可以維持胰腺和腸道的微循環(huán),減少腸道內(nèi)細菌易位,減輕炎癥反應(yīng)。各國指南中都強調(diào)了早期液體復蘇的重要性[11-13],并且對補液的人群、速度、評估等做了詳細的解釋和說明,其主要概括為以下幾點。(1)適用人群:除外心血管和(或)腎臟疾病之外的所有患者;(2)早期復蘇:在確診的12~24 h就開始補液,之后可能獲益較小[14];(3)輸注速度:要快速輸注,必要時彈丸注射;(4)首選液體:乳酸林格液;(5)補液評估:頻繁對液體復蘇進行再評估,以降低血清尿素氮為目的。和之前的指南比較,更進一步著重提出了補液的時效性,要早期、快速、有效地進行液體輸注??紤]到SAP中防治器官功能衰竭的重要性,所以我國AP指南不僅關(guān)注液體復蘇,同時也強調(diào)臟器功能維護的重要性[6,8-9,15],概括起來有幾下幾點。(1)液體復蘇:早期快速液體復蘇,輸注晶體膠體液,適量補充維生素和微量元素,可以適時使用血管活性藥物;(2)治療呼吸衰竭:進行氧療,維持血氧飽和度95%以上,如發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),需要機械通氣和使用激素,有條件可以行肺泡灌洗術(shù);(3)腎臟治療:支持治療,必要時透析;(4)其他臟器的維護:肝臟、消化道疾病的治療。

四、抗生素在SAP中的應(yīng)用

在20世紀90年代,壞死性SAP一旦發(fā)生感染需要立即手術(shù)治療[16]。隨后的臨床工作中發(fā)現(xiàn),過早實施手術(shù)治療并沒有改善患者的病死率,SAP病死率仍然居高不下。并發(fā)胰腺和胰周細菌感染是SAP死亡的決定性因素,有人就提出了是否可以預防性應(yīng)用抗生素來杜絕感染的發(fā)生[17]。隨后關(guān)于此類研究眾多。有3項研究[18-20]認為預防性廣譜抗生素可以降低感染并發(fā)癥的發(fā)生并且降低病死率,還有人進行Meta分析后證明預防性應(yīng)用抗生素可以明顯降低SAP患者病死率[21]。但是關(guān)于預防性抗生素對預防感染無效的研究也屢有報道[22]。由于沒有確鑿的證據(jù)證實預防性使用抗生素是否有效,因此國內(nèi)外指南對此都持否定態(tài)度。21世紀初美國、英國和日本AP指南對于壞死性胰腺炎患者不推薦預防性使用抗生素[10,23-24]。隨后對于預防性抗生素應(yīng)用的研究從未間斷,直至今日,爭議仍在繼續(xù)。2013年美國及中國發(fā)布的AP診治指南均未推薦預防性抗生素的應(yīng)用[11]。但是對伴有感染的膽源性或非膽源性胰腺炎使用抗生素治療,國內(nèi)外指南對此無爭議。一般建議采用“降階梯方式”應(yīng)用抗生素,并且選擇脂溶性強、能夠通過血胰屏障的藥物。

五、營養(yǎng)支持治療

胰腺炎是胰酶激活,胰腺自身消化,導致胰腺水腫、出血、壞死等疾病狀態(tài)。一直以來,學術(shù)界認為通過“胰腺休息”以抑制內(nèi)分泌和外分泌功能,可以減少胰酶的激活,減輕疾病進展?;谶@個理論制定了關(guān)于營養(yǎng)支持治療的指導方法。在研究的早期階段,一致認為SAP患者早期需要進行全胃腸外營養(yǎng)[25-26]。后來認識到SAP的急性炎癥反應(yīng)造成了腸道黏膜屏障的破壞,而腸道營養(yǎng)支持可以保護黏膜功能,阻止腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素的易位,減輕炎癥反應(yīng)的刺激。Windsor等[27]和Kalfarentzos等[28]研究證實腸道支持治療比胃腸外營養(yǎng)更安全,并且也能減少炎癥感染并發(fā)癥的發(fā)生。2005年美國、英國和中國指南相繼提出SAP患者可以進行胃腸道支持治療,但是要依據(jù)患者病情而定,未作出明確的規(guī)定。近些年來隨著對營養(yǎng)支持治療研究的逐漸深入,已經(jīng)證實腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)在減少感染、多器官功能衰竭及降低病死率方面更加有益[29-30]。據(jù)此,2013年《國際胰腺學會/美國胰腺協(xié)會循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的AP處理指南》詳細規(guī)定了AP患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的必要性,概括為以下幾點。(1)進食時間:輕癥患者腹痛減輕、炎癥指標改善后就可經(jīng)口進食,不必等血尿淀粉酶或脂肪酶等實驗室指標正常后再進食;重癥患者盡早行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,不能耐受的患者可行腸外營養(yǎng)治療。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)類型:輕癥患者進食無需從流質(zhì)飲食開始,直接進食固態(tài)飲食;重癥患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑及多聚體制劑均可。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)形式:輕癥患者經(jīng)口進食,重癥患者經(jīng)鼻空腸管或鼻胃管均可。此后國內(nèi)AP指南中也明確指出了營養(yǎng)支持治療的重要性和具體實施辦法,都是建議盡早進行胃腸內(nèi)營養(yǎng),待腹痛等癥狀緩解、心肺功能穩(wěn)定和胃腸道功能恢復即給予腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分指南認為經(jīng)鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似[9],但是有些指南認為部分患者存在胃流出道梗阻的情況,首選鼻空腸營養(yǎng)管[7-8]。

六、SAP手術(shù)治療指征及手術(shù)時機

20世紀70、80年代,對于SAP治療的手術(shù)指征比較寬泛,對于存在持續(xù)性膽源性胰腺炎、感染性壞死性胰腺炎、胰腺膿腫,或者診斷不明確需要手術(shù)鑒別診斷的SAP均是手術(shù)的指征,對于無菌性壞死性胰腺>50%、穩(wěn)定但不持續(xù)的疾病狀態(tài)、臨床過程惡化,器官功能衰竭的患者,是否需要盡早手術(shù)治療,仍存在爭議[31]。隨著研究的不斷開展,發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期胰腺組織尚未充分液化、局限,導致手術(shù)不能徹底清除壞死組織,會加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。2002年AP外科治療指南建議手術(shù)在14 d后進行,盡量避免早期手術(shù)[32]。此后經(jīng)過10多年的臨床研究和實踐工作證實,在發(fā)病4周以上胰腺壞死組織機化包裹形成后采取手術(shù)治療對患者更加有益[13]。該指南對于手術(shù)指征的規(guī)定更加嚴格。對于感染性壞死性胰腺炎首選手術(shù)治療,對于無菌性壞死性胰腺炎選擇支持治療為主,如腹痛持續(xù)或不能進食者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療[24]。2013年我國的AP指南中規(guī)定,在AP早期階段,除因嚴重的腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS),均不建議外科手術(shù)治療。在后期合并胰腺膿腫和(或)感染后考慮手術(shù)治療[6]。手術(shù)方式的選擇也不再提倡開放手術(shù),建議微創(chuàng)治療為主,首選經(jīng)皮穿刺置管(PCD)或內(nèi)鏡下引流后再行壞死組織清除術(shù)。

總之,在對疾病的發(fā)病機制和病理生理過程的不斷認識中,伴隨著醫(yī)療科學技術(shù)的不斷革新,新的診療技術(shù)和手段的出現(xiàn),各國的指南也在不斷更新和變化,使得在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上制定的指南和規(guī)范能夠更科學有效地指導臨床以及科研工作。目前我國的SAP診治技術(shù)已經(jīng)處于國際前沿,指南的更新和完善也比較及時,臨床工作者和科研人員需要不斷學習新的指南內(nèi)容來指導自己的臨床和研究工作。

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(本文編輯:屠振興)

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300162 天津,武警后勤學院附屬醫(yī)院肝膽胰脾中心

夏時海,Email: xhshcx@sina.com

2015-09-18)

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