張俊 胡林昆 張學(xué)鋒 袁和興 侯建全?

腎臟血管周上皮細(xì)胞腫瘤臨床分析

張俊 胡林昆 張學(xué)鋒 袁和興 侯建全?

目的 分析腎臟血管周上皮細(xì)胞腫瘤（PEComa）的臨床和病理特征，探討該病的治療及預(yù)后，提高對(duì)該病的診治水平。方法 回顧性分析2012年1月至2015年7月收治的78例PEComa患者的資料。其中，男22例，女56例；平均年齡48歲；病變位于左側(cè)34例、右側(cè)38例、雙側(cè)6例。結(jié)果 78例患者均行手術(shù)治療，其中行根治性腎切除術(shù)5例，保留腎單位手術(shù)13例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)5例，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)55例。腫瘤直徑1.5～20cm。55例患者獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間32個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因腫瘤導(dǎo)致死亡者。結(jié)論 腎臟血管周上皮細(xì)胞腫瘤（PEComa）是一種較為少見(jiàn)腫瘤，手術(shù)切除是主要的治療方式，mTOR抑制劑可作為輔助治療方法。PEComa較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

血管周上皮樣細(xì)胞瘤 診斷 治療 預(yù)后

血管周上皮樣細(xì)胞瘤（PEComa）是指由具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣組織構(gòu)成的間質(zhì)腫瘤，包括肝臟和腎臟的血管平滑肌脂肪瘤（AML）、淋巴管肌瘤病、肺透明細(xì)胞瘤、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細(xì)胞肌色素性細(xì)胞腫瘤（CCMMT），及發(fā)生于腹盆腔、消化道、泌尿生殖道、周?chē)浗M織和皮膚等部位的非特殊性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa-NOS）等。但近年來(lái)臨床上呈惡性報(bào)道的PEComa病例逐漸增多。目前腎臟PEComa仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本文回顧性分析本院78例腎臟PEComa患者的臨床和病理資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2012年1月至2015年7月本院泌尿外科手術(shù)治療的78例腎臟血管周上皮細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均行B超、CT等檢查，部分患者行MRI檢查。

2 結(jié)果

PEComa 患者78例，其中男22例，女56例；男女比例為2：5；年齡16～75歲，平均48歲。59例為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，19例主要癥狀為腰部酸痛不適。病變位于左腎34例，右腎38例，雙側(cè)6例。術(shù)前B超檢查，44例為稍高或高回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲欠均勻的腫塊；22例為低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻；12例為混合回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻。多數(shù)CT掃描呈實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清楚，可見(jiàn)脂肪成分；4例上皮樣血管平滑肌脂肪瘤患者CT平掃為稍高密度影，少數(shù)呈等密度影；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期輕度減退。MRI檢查，4例診斷為經(jīng)典型AML：表現(xiàn)為T(mén)1WI INPHASE為混雜高信號(hào)，OUTPHASE信號(hào)明顯下降，壓脂T2WI為低信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化；1例診斷為上皮樣AML者：表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI及DWI均呈等信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期見(jiàn)病灶明顯強(qiáng)化。本組78例均行手術(shù)治療，其中行根治性腎切除術(shù)5例，保留腎單位手術(shù)13例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)5例，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)55例。腫瘤大體剖面以灰黃、灰紅色為主（72/78），出血、壞死灶少見(jiàn)（6/78）。病理診斷：AML 65例；上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）8例；非特殊性PEComa5例。腫瘤直徑1.5～20.0cm，平均4.8cm。免疫組化發(fā)現(xiàn)：HMB45陽(yáng)性率100%，SMA陽(yáng)性率97.7%，Melan-A的陽(yáng)性率76.9%，S-100陽(yáng)性率72.7%，Desmin表達(dá)陽(yáng)性率72.2%，Ki-67少量表達(dá)，EMA、CK及NSE染色陰性。所有患者均未行放療、化療或靶向治療。55例患者獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因腫瘤導(dǎo)致死亡者。

3 討論

首例PEComa是由Zamboni等［1］于1996年首先報(bào)道，其將來(lái)源不同，但均含有血管周上皮細(xì)胞的腫瘤定義為PEComa。2002年世界衛(wèi)生組織將PEComa定義為：具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣組織構(gòu)成的間質(zhì)腫瘤［2］。該腫瘤多發(fā)病于中年人，平均發(fā)病年齡38歲，女性多發(fā)，男女比例約1：4［3］。本資料中，平均發(fā)病年齡44歲，男女比例2：5。AML是最常見(jiàn)的腎臟特殊類(lèi)型PEComa，據(jù)報(bào)道正常人群中有0.13%的發(fā)病率［4］，為良性腫瘤。EAML是AML的一種特殊類(lèi)型，約占全部AML的4.6%～7.7%［5］。

大部分腎PEComa患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)腰腹部疼痛、包塊及血尿，部分患者可合并結(jié)節(jié)性硬化。本資料中大部分患者為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅少部分表現(xiàn)為腰部酸痛不適，無(wú)表現(xiàn)為血尿者。AML患者大部分為體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)腰腹部疼痛，血尿少見(jiàn)。EAML的臨床癥狀較不典型，腫瘤較小時(shí)可無(wú)任何癥狀，但有文獻(xiàn)指出，腫瘤＞4cm時(shí)，近1/3患者可出現(xiàn)腰腹部不適等癥狀，本資料中EAML均為體檢發(fā)現(xiàn)。PEComa-NOS臨床報(bào)道較少，本資料中2例以腰部酸痛就診，其他3例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)就診。

由于缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，PEComa術(shù)前診斷主要靠影像學(xué)檢查。B超檢查缺乏特異性，CT及MRI為主要的檢查方法。經(jīng)典的AML影像學(xué)診斷并不困難，因瘤體內(nèi)存在大量脂肪成分，可通過(guò)識(shí)別CT、MRI影像上的脂肪成分來(lái)診斷。上皮樣AML在影像學(xué)上常表現(xiàn)為巨大腫塊，可伴瘤內(nèi)出血壞死［6］，部分患者在CT或MRI上可見(jiàn)脂肪成分。大部分EAML在平掃CT上表現(xiàn)為高密度［7］，出血、壞死常見(jiàn)；增強(qiáng)掃描時(shí)，常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)期和排泄期減低，MRI上表現(xiàn)多樣性，可在T2WI呈低信號(hào)，部分可在T1W1上出現(xiàn)特征性脂肪信號(hào)。PEComa-NOS臨床上報(bào)道較少，瘤內(nèi)脂肪成分少見(jiàn)，易被誤診為腎細(xì)胞癌。本研究中多數(shù)腫塊CT平掃呈等密度或稍高密度影，可有少量脂肪成分。不含脂肪成分的腫瘤動(dòng)脈期增強(qiáng)明顯，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化。

單憑影像學(xué)通常難以鑒別診斷，常需要組織病理切片及免疫組化檢查方能確診。WHO定義的PEComa的病理特點(diǎn)包括：腫瘤細(xì)胞大多存在于薄壁血管周?chē)?，圍繞血管腔呈放射狀排列，形態(tài)上大多數(shù)為上皮細(xì)胞樣，表現(xiàn)為胞質(zhì)透明、淡嗜酸性、核圓形或卵圓形，可見(jiàn)小核仁。免疫組織化學(xué)染色HMB 45陽(yáng)性為其特征性表現(xiàn)，同時(shí)存在 SMA、Melan-A等肌源性陽(yáng)性表達(dá)［8］。30%左右的PEComa表達(dá)Desmin、S100。本資料中HMB 45、SMA、Melan-A及S-100表達(dá)率均＞70%。最近有研究表明在PEComa中組織蛋白酶K的表達(dá)陽(yáng)性率較HMB 45、Melan-A及SMA高，可用于鑒別其他腎臟惡性腫瘤［9］。Folpe等［3］提出惡性PEComa診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腫瘤大?。?cm、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、高核級(jí)和細(xì)胞密度、核分裂相＞1/50HPF、凝固性壞死和血管淋巴侵犯等5個(gè)參數(shù)。惡性潛能未定的PEComa （PEComa-UMP）為瘤細(xì)胞僅顯示多形性，或僅為腫瘤＞5cm而無(wú)其他組織學(xué)異常。良性PEComa為腫瘤＜5cm，且無(wú)其他組織學(xué)異常。

PEComa目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，公認(rèn)的治療方法是單純手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后定期進(jìn)行隨訪觀察。由于PEComa多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)，保留腎單位的腫塊切除為推薦術(shù)式。藥物治療方案尚值得探討。mTOR抑制劑作為一種新型的靶向治療藥物國(guó)外文獻(xiàn)已有報(bào)道。Bissler等［10］報(bào)道雷帕霉素治療PEComa25例，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的治療，腫瘤體積減少至原來(lái)的53%，但在 停止治療1年后腫瘤體積再次增大，回到原來(lái)的86%，表明需要持續(xù)治療方能抑制腫瘤生長(zhǎng)。2010年，Peces等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在合并有TSC的患者中，低劑量的雷帕霉素可以減少AML的體積，且保護(hù)患者的腎功能。PEComa的預(yù)后較好，少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的案例，但近年來(lái)惡性PEComa的報(bào)道越來(lái)越多。Rigby等［12］曾報(bào)道1例11歲女性患兒，患左腎PEComa并有腹腔內(nèi)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。本資料中，78例患者隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因腫瘤死亡者。

綜上所述，腎臟PEComa是一種罕見(jiàn)的腎腫瘤類(lèi)型，常由健康體檢發(fā)現(xiàn)，CT是最常用的影響學(xué)診斷方法，手術(shù)切除為主要的治療方式，mTOR抑制劑可作為一種備選的靶向治療藥物。腎PEComa較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，但存在惡性潛能，建議密切隨訪。

1 Zamboni G， Pea M， Martignoni G， et al. Clear cell “sugar”tumor of the pancreas. A novel member of the family of lesions characterized by the presence of perivascular epithelioid cells. Am J Surg Pathol，1996，20（6）：722～730.

2 Fletcher， Christopher DM， K. Krishnan Unni， and Fredrik Mertens， eds. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone， 2002.

3 Folpe AL， Mentzel T， Lehr HA， et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin： a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol，2005，29（12）：1558～1575.

4 Mai KT， Perkins DG， Collins JP. Epithelioid cell variant of renal angiomyolipoma. Histopathology，1996，28（3）：277～280.

5 He W， Cheville JC， Sadow PM， et al. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney： pathological features and clinical outcome in a series of consecutively resected tumors. Mod Pathol，2013，26（10）：1355～1364.

6 Froemming AT， Boland J， Cheville J，et al. Renal epithelioid angiomyolipoma： imaging characteristics in nine cases with radiologicpathologic correlation and review of the literature. AJR. American Journal of Roentgenology，2013，200（2）：W178～186.

7 Tsukada J， Jinzaki M， Yao M， et al. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney： radiological imaging. Int J Urol，2013，20（11）：1105～1111.

8 Folpe AL， Goodman ZD， Ishak KG， et al. Clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres： a novel member of the perivascular epithelioid clea r cell family of tumors with a predilection for children and young adults. Am J Surg Pathol， 2000，24（9）：1239～1246.

9 Rao Q， Cheng L， Xia QY， et al. Cathepsin K expression in a wide spectrum of perivascular epithelioid cell ne oplasms （PEComas）：a clinicopathological study emphasizing extrarenal PEComas. Histopathology， 2013，62（4）：642～650.

10 B issler JJ， McCormack FX， Young LR， et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med ，2008，358（2）：140～151.

11 Peces R， Peces C， Cuesta-Lopez E， e t al. Low-dose rapamycin reduces kidney volume angiomyolipomas and prevents the loss of renal function in a patient with tuberous sclerosis complex. Nephrol Dial Transplant，2010，25（11）：3787～3791.

12 Rigby H， Yu W， Schmidt MH，et al. Lack of response of a metastatic renal perivascular epithelial cell tumor （PEComa） to successive courses of DTIC based-therapy and imatinib mesylate.Pe diatr Blood Cancer，2005，45（2）：202～206.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科