賀陽(yáng) 蔣曉鳴 王進(jìn)紅?

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)展

賀陽(yáng) 蔣曉鳴 王進(jìn)紅?

血糖監(jiān)測(cè)是提供糖尿病合理治療依據(jù)之一，通過(guò)監(jiān)測(cè)日常血糖可以隨時(shí)了解糖尿病患者的血糖變化，使其控制在合適的范圍內(nèi)，以延緩糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)或進(jìn)展。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)只能反映患者某些特定時(shí)刻的血糖值，非監(jiān)測(cè)時(shí)間的高血糖與低血糖會(huì)被忽略，而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）可以反映患者全天的血糖波動(dòng)情況，能更加全面、更加合理控制糖尿病患者血糖。

1 CGMS工作原理

CGMS由葡萄糖感應(yīng)探頭、電纜、血糖記錄器、信息提取器、軟件分析系統(tǒng)這5個(gè)部分組成。把葡萄糖感應(yīng)探頭置于腹部皮下，將會(huì)感知佩戴者血糖的濃度變化，并通過(guò)電纜存貯在血糖記錄器中。患者佩戴血糖記錄器72h，CGMS每5min記錄1個(gè)平均血糖值，24h可記錄288個(gè)血糖值，連續(xù)監(jiān)測(cè)＞3d，同時(shí)每日輸入4次指尖血糖值以便校正。在佩戴期間，患者需將一些特殊的事件（運(yùn)動(dòng)、加餐、適用降糖藥物）記錄下來(lái)。3d后取下記錄器，通過(guò)信息提取器和相關(guān)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生成血糖波動(dòng)圖和統(tǒng)計(jì)表。

2 CGMS的準(zhǔn)確性和可信度

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明：通過(guò)讓受試者佩戴CGMS 3d，同時(shí)每天輸入指尖血糖（SMBG）值進(jìn)行校正，以評(píng)價(jià)CGMS的準(zhǔn)確性及其與SMBG值的相關(guān)性，用Clarke誤差表格進(jìn)行兩者一致性分析。結(jié)果顯示CGMS具有良好的準(zhǔn)確性［1，2］。CGMS的感應(yīng)探頭為一軟針，置于患者腹部皮下后，無(wú)明顯疼痛不適，不影響患者的日常生活，具有良好的安全性。

3 CGMS的臨床價(jià)值

3.1 CGMS對(duì)于低血糖事件意義重大，特別是無(wú)感知低血糖：Cryer等［3］學(xué)者曾指出：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處?！钡脱菚?huì)增加惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，以及通過(guò)形成兩種經(jīng)典途徑—QT間期延長(zhǎng)和Ca2+超載導(dǎo)致的藥物性心律失常作用來(lái)增加糖尿病患者的死亡率［4］。經(jīng)典的ACCORD［5］、ADVANCE［6］以及VATD3［7］3項(xiàng)研究，對(duì)2型糖尿病患者采用標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)化降糖＞5年，控制HbAc1＜7%。在3項(xiàng)試驗(yàn)中，強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組，提示強(qiáng)化血糖控制組心血管疾病病死率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，嚴(yán)格血糖控制并未明顯減少心血管事件發(fā)生。更嚴(yán)重的是，ACCORD試驗(yàn)由于嚴(yán)格血糖控制患者過(guò)高的病死率而被提前中斷。與ACCORD研究相比，VADT研究表明近期嚴(yán)重低血糖是心血管事件死亡及其他病因死亡的重要預(yù)測(cè)因子。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)，由于神經(jīng)細(xì)胞無(wú)糖原儲(chǔ)備，所需要能量直接來(lái)自血糖，首先大腦皮質(zhì)受抑制，進(jìn)而皮質(zhì)下中樞包括邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、基底節(jié)、下丘腦及植物神經(jīng)受累，最終中腦延髓受累，出現(xiàn)意識(shí)障礙。由于糖尿病患者多伴動(dòng)脈硬化，血脂代謝紊亂，腦組織供血不足對(duì)低血糖更敏感。短暫低血糖所致腦損害是可逆的，如嚴(yán)重低血糖時(shí)間＞6h，將造成中樞神經(jīng)不可逆損害［8］。不僅如此，低血糖與缺血性腦卒中的發(fā)生也是密不可分。Teo等［9］研究發(fā)現(xiàn)，＞60歲糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖概率是＜60歲患者15～19倍。因此，低血糖的及時(shí)發(fā)現(xiàn)十分必要。CGMS可以持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者血糖，1次/5min，做到無(wú)盲點(diǎn)。能及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)低血糖、甚至是無(wú)癥狀的低血糖情況，避免低血糖對(duì)患者造成的危害，不失為一種理想的血糖監(jiān)測(cè)手段。

3.2 CGMS評(píng)估患者血糖達(dá)標(biāo)情況更全面 近年來(lái)血糖波動(dòng)引起廣泛關(guān)注，可能成為平均血糖外，糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。較多基礎(chǔ)研究已證實(shí)血糖波動(dòng)可能激發(fā)不同的代謝途徑而導(dǎo)致微血管和大血管病變。研究表明血糖波動(dòng)能增強(qiáng)蛋白激酶c（PKC）和核因子-B（NF-wB）活性，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致終末糖化產(chǎn)物形成增多，血管舒張功能減退，并通過(guò)過(guò)氧化物（ROS）引起直接毒性作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，并最終加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［11］。CGMS不同于傳統(tǒng)的SMBG，SMBG只能做到全天血糖點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，而CGMS則可以做到全天血糖面的覆蓋。CGMS能準(zhǔn)確反應(yīng)全天血糖漂移的趨勢(shì)、波動(dòng)幅度、頻率、波動(dòng)的時(shí)間、原因，以及評(píng)價(jià)降糖藥物的療效，制定出更加精細(xì)的個(gè)體化的降糖方案，通過(guò)及時(shí)、有針對(duì)性的健康教育及藥物干預(yù)，患者可以改變某些不良的飲食和生活習(xí)慣，配合醫(yī)師使血糖達(dá)標(biāo)更迅速［12］。延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展，更可能做到全天血糖達(dá)標(biāo)。

3.3 CGMS易于預(yù)測(cè)糖尿病患者一級(jí)親屬中肥胖人群的糖尿病發(fā)病率 Madhu等［13］將糖尿病患者一級(jí)親屬中肥胖的NGT、IFG、IGT、NDDA人群選為受試者，對(duì)其進(jìn)行24h的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示：NGT、IFG、IGT中部分受試者血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，NGT和單純IFG中也有部分受試者達(dá)到IGT標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)這項(xiàng)研究可以看出CGMS能較好的預(yù)測(cè)糖尿病高危人群（糖尿病患者中肥胖的一級(jí)親屬）的發(fā)病情況，其可以在糖尿病出現(xiàn)臨床癥狀前做出診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此對(duì)于糖尿病高危人群，CGMS相較于OGTT可能更易、更早發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂，是一種十分可信的監(jiān)測(cè)手段。

3.4 CGMS幫助鑒別診斷低血糖 低血糖臨床表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥狀，如心悸、顫抖、大汗、面色蒼白，惡心、乏力、血壓升高等和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如意識(shí)喪失、精神異常、類(lèi)癲癇樣抽搐等癥候［14］。癥狀的嚴(yán)重程度與血糖的降幅低和下降速度有關(guān)。低血糖的臨床表現(xiàn)與某些疾病的癥狀相類(lèi)似，時(shí)常被誤診。李勤等［15］通過(guò)檢索有關(guān)低血糖被誤診的文獻(xiàn)，得出低血糖被誤診為急性腦血管意外（71.18%），一過(guò)性腦缺血發(fā)作（4.87%），心絞痛（1.08%）等31種疾病。為此，低血糖與心腦血管疾病的鑒別診斷至關(guān)重要。對(duì)于發(fā)生上述癥狀的患者，當(dāng)排除心腦血管疾病、點(diǎn)血糖不能及時(shí)反應(yīng)病情，而CGMS的優(yōu)勢(shì)明顯。其通過(guò)持續(xù)、無(wú)盲點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，可分析癥狀發(fā)生時(shí)血糖情況，使血糖隱患顯而易見(jiàn)。

CGMS不僅可以幫助鑒別低血糖與心腦血管疾病，亦可對(duì)反應(yīng)性低血糖和胰島素瘤的鑒別診斷提供依據(jù)。反應(yīng)性低血糖多發(fā)生在糖尿病早期或糖耐量受損的患者中。此類(lèi)患者胰島B細(xì)胞分泌胰島素1相延遲，引起餐后高血糖，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥［16］，低血糖多發(fā)生在餐后2～4h。胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖的主要原因，是一種少見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［17］。根據(jù)何華［18］研究表明胰島素瘤患者低血糖集中發(fā)生在夜間睡眠和清晨，胰島β細(xì)胞瘤組低血糖發(fā)生較反應(yīng)性低血糖組、NGT組更為頻繁、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、血糖降低更為明顯。通過(guò)CGMS描繪的患者血糖波動(dòng)曲線，可觀察低血糖發(fā)生時(shí)間、頻率及血糖水平，幫助胰島素瘤和反應(yīng)性低血糖的鑒別診斷提供可靠的依據(jù)，且可指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員明確病因，早發(fā)現(xiàn)、早診治。同時(shí)根據(jù)CGMS提供的血糖水平，可幫助患者預(yù)防低血糖的發(fā)生，提高生活、生存質(zhì)量。

3.5 某些特殊人群中CGMS的應(yīng)用價(jià)值 對(duì)于糖尿病妊娠的患者，CGMS發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。糖尿病妊娠可增加母體的危險(xiǎn)性，并影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。糖尿病母親的胎兒。嬰兒先天性畸形發(fā)生率較非糖尿病者高4～10倍［19］，故妊娠期間血糖的控制尤為重要。根據(jù)Murphy［20］研究CGMS可以在妊娠晚期提高糖尿病孕婦的血糖控制水平、降低嬰兒出生體重、減少巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，CGMS作為一種積極有效的工具應(yīng)用于糖尿病孕婦，使母親及嬰兒獲益良多。

對(duì)于外科手術(shù)患者，血糖的波動(dòng)水平直接影響著患者的愈后及住院時(shí)間。Mendez［21］研究表明，手術(shù)患者血糖每增加10mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)差，以及增加10%變異系數(shù)，住院時(shí)間將延長(zhǎng)＞4.4d。且住院＜90d的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加8%。對(duì)于ICU和急診的患者，高血糖與不良愈后相關(guān)［22］。然而，在盡可能控制血糖的同時(shí)，避免低血糖的發(fā)生也十分重要，因低血糖本身與危重患者的病死率相關(guān)［23］。實(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（RT-CGMS）的出現(xiàn)成功地解決這一難題。一旦患者的血糖值超出合理的范圍，時(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)就會(huì)發(fā)出警報(bào)，提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行干預(yù)，有效地降低血糖波動(dòng)及變異系數(shù)。

綜上，可以看出CGMS作為一種新型的血糖監(jiān)測(cè)工具，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)越性。其不僅數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可信，更能為患者及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)巨大的臨床價(jià)值，使患者獲益更多。但CGMS也有其局限性。CGMS作為一種回顧性的監(jiān)測(cè)方法，不能及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)血糖做出有效的干預(yù)措施，RTCGMS可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，但因其價(jià)格相對(duì)比較昂貴，報(bào)警頻繁，易引起患者緊張情緒，睡眠質(zhì)量下降，可能會(huì)影響血糖的波動(dòng)，難以做到廣泛的應(yīng)用。但在今后的臨床工作中，CGMS將以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的患者所接納，更加精細(xì)更加個(gè)體化的調(diào)控患者的血糖水平。

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