時(shí)美芳 吳彩虹 朱美紅 陸茹 吳戴悅

風(fēng)險(xiǎn)管理策略在水中運(yùn)動(dòng)療法中的應(yīng)用

時(shí)美芳 吳彩虹 朱美紅 陸茹 吳戴悅

風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的管理方法［1］，是一種預(yù)防性、能有效保證患者安全的管理模式。水療法（hydrotherapy）是利用水的溫度、機(jī)械和化學(xué)作用預(yù)防和治療疾病，但水療潛在危險(xiǎn)也較大［2］。因此治療期間的安全管理尤為重要。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)水療室實(shí)施安全管理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心水中運(yùn)動(dòng)療法患者60例，男39例，女21例；年齡10～71歲，平均年齡57.5歲。其中脊髓損傷22例，中風(fēng)后遺癥17例，腦外傷后遺癥15例，腦血管畸形術(shù)后恢復(fù)期4例，燒傷后遺癥1例，膝關(guān)節(jié)疾病1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史、診斷明確，已進(jìn)行手術(shù)或臨床治療，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)。（2）能自主控制大小便，用日常生活能力（ADL）評(píng)分，大便評(píng)分10分，小便評(píng)分≥8分；皮膚無(wú)破潰，無(wú)皮膚疾病；無(wú)炎癥感染。（3）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知和理解障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分≥20分。（4）無(wú)影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)水中運(yùn)動(dòng)及綜合康復(fù)治療禁忌證。（5）無(wú)傳染性疾病及出血性疾病等。

1.2 水療設(shè)備與方法 （1）本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心設(shè)有獨(dú)立水療區(qū)，設(shè)備采用Walktub大型水療池，備有漂浮物、充氣漂浮物及文體用品如充氣橡皮圈、馬鞍形氣墊、軟木塊等，用于水中運(yùn)動(dòng)的輔助工具?；颊咄ㄟ^(guò)有扶手的階梯或移動(dòng)式升降椅出入水池，水深1m至1.2m，水位可根據(jù)患者身高和治療的不同需求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整；配備工作人員2名，其中一名治療師陪同入水池指導(dǎo)訓(xùn)練，一名護(hù)士在外圍觀察、協(xié)助治療；同時(shí)配備更衣室、淋浴間、休息室和搶救室。治療時(shí)水溫33～38 ℃，室內(nèi)濕度＜80%，訓(xùn)練時(shí)間20～30min/次，1個(gè)療程15次。（2）水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案：水中康復(fù)訓(xùn)練4周，3～4次/周，水療25min/次，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20min。另外1～2d僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練45min。每周訓(xùn)練5d，休息2d，6周共20次水療。①水中步行：利用水的浮力減輕身體重量對(duì)下肢的負(fù)荷，使下肢肌力較弱的癱瘓患者可以在水中行走。水中步行訓(xùn)練先在水中平行杠內(nèi)進(jìn)行，然后過(guò)渡到獨(dú)立步行。步行時(shí)用手的活動(dòng)幫助身體平衡。有氧訓(xùn)練的患者可以用水中加速步行的方式，通過(guò)水的阻力增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。②平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練：水的浮力使患者體重“減輕”，控制身體平衡，早期進(jìn)行Ⅰ級(jí)平衡訓(xùn)練。進(jìn)而利用水的波動(dòng)，干擾患者平衡，進(jìn)行Ⅱ級(jí)平衡訓(xùn)練。對(duì)抗水的阻力的活動(dòng)相當(dāng)于Ⅲ級(jí)平衡訓(xùn)練。水中特定方向和動(dòng)作的活動(dòng)可以進(jìn)行協(xié)調(diào)能力的鍛煉?；颊呖梢赃M(jìn)行水中的起立訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③肌力訓(xùn)練：助力運(yùn)動(dòng)：肢體借助浮力作用完成與浮力方向一致的活動(dòng)，用于肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；不抗重力運(yùn)動(dòng)：肢體利用浮力克服重力，使肌力Ⅱ級(jí)的肌肉可以進(jìn)行水平方向的運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)：肢體運(yùn)動(dòng)方向與浮力方向相反，或運(yùn)動(dòng)速度較快時(shí)，浮力和水的阻力成為運(yùn)動(dòng)阻力。根據(jù)病情需要，給予不同的阻力達(dá)到抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的。④耐力訓(xùn)練：包括肌肉耐力和全身耐力訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練）等。需要有氧訓(xùn)練的神經(jīng)癱瘓或肢體功能障礙患者可以采用水中耐力訓(xùn)練達(dá)到康復(fù)治療的目的。慢性疼痛（例如腰椎間盤突出癥）患者，通過(guò)耐力訓(xùn)練增加身體內(nèi)啡肽合成或釋放，從而減輕或緩解疼痛。⑤ 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：關(guān)節(jié)功能障礙者利用水的安撫作用和浮力，進(jìn)行陸上困難的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，特別適用于肌力Ⅱ級(jí)合并關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者。⑥水中醫(yī)療體操：充分利用水的阻力和浮力的作用，對(duì)不同類型的患者進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉耐力和全身耐力的訓(xùn)練，也有利于平衡和協(xié)調(diào)的訓(xùn)練。⑦ 游泳訓(xùn)練：游泳是十分有效的有氧訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，對(duì)心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖癥、糖尿病等均有良好的康復(fù)治療作用，也有利于骨關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)管理策略 （1）風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別：①疾病相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)：在特殊的治療環(huán)境下的訓(xùn)練，如室內(nèi)空氣溫度、濕度不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于體質(zhì)較弱、合并基礎(chǔ)疾病及高齡患者等，在治療中的病情變化是較為突出的風(fēng)險(xiǎn)因素。②水療及其他設(shè)備相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)：包括設(shè)備固有風(fēng)險(xiǎn)和臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，如在儀器使用過(guò)程中的性能老化、故障損壞、使用錯(cuò)誤、操作不當(dāng)?shù)?，?shì)必增加設(shè)備臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，尤其在新技術(shù)、新設(shè)備開展初期，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)及設(shè)備操作的熟練程度等，在一定程度上也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。管理者對(duì)設(shè)備管理的不夠重視，可以體現(xiàn)在平時(shí)的質(zhì)量檢查中，對(duì)設(shè)備的管理及使用、維護(hù)的內(nèi)容檢查、考核較少；工作人員在醫(yī)療器械安全性和應(yīng)用質(zhì)量方面的知識(shí)缺乏，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，甚至可能出現(xiàn)設(shè)備故障工作的情況，均可使風(fēng)險(xiǎn)增加。③ 醫(yī)院感染相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)：池中患者小便意外失禁、患者隱瞞一些可以通過(guò)水質(zhì)介導(dǎo)傳播的疾病、消毒設(shè)備失靈、水質(zhì)消毒監(jiān)測(cè)未到位等均可使水質(zhì)受到污染，導(dǎo)致介水傳染性疾病流行。④ 其他風(fēng)險(xiǎn)：規(guī)章制度、流程、應(yīng)急預(yù)案不健全或執(zhí)行力不夠，如對(duì)水療池進(jìn)行水溫檢測(cè)時(shí)未對(duì)池內(nèi)水進(jìn)行冷、熱水混勻；用于意外緊急情況發(fā)生時(shí)的呼叫系統(tǒng)未開啟；實(shí)地應(yīng)急演練如溺水、急性心衰、腦卒中和顱腦外傷后癲癇發(fā)作等應(yīng)急演練不熟練，急救流程欠通暢等均將影響緊急情況時(shí)的搶救質(zhì)量。（2）管理策略 ① 建立健全制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，并不斷完善，落實(shí)培訓(xùn)，達(dá)到管理規(guī)范化：在醫(yī)院護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程部、院感科的指導(dǎo)下，根據(jù)科室特點(diǎn)制定各項(xiàng)制度、流程如水療設(shè)備操作流程并上墻張貼、水療室的安全管理制度、工作人員職責(zé)、病情突變?nèi)绾粑ソ?、急性心衰、癲癇發(fā)作等的急救流程；應(yīng)急預(yù)案包括意外情況時(shí)緊急呼叫值班醫(yī)師流程、意外事件（跌倒、燙傷、觸電）的應(yīng)急處理預(yù)案。在設(shè)施、環(huán)境方面，更衣室、淋浴室無(wú)障礙設(shè)施，配備淋浴輪椅；室內(nèi)地面防滑處理，確?；颊甙踩?。每月常規(guī)進(jìn)行應(yīng)急演練1次，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織，根據(jù)給定案例現(xiàn)場(chǎng)模擬演練，以考核醫(yī)師、治療師、護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、應(yīng)急能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。② 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證［3］： 水中運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證：利用水的浮力使腰和膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而肌肉受到鍛煉，包括對(duì)慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)病及其他骨與關(guān)節(jié)疾??；對(duì)慢性呼吸道疾患，尤其是支氣管哮喘，在水中運(yùn)動(dòng)比陸地上運(yùn)動(dòng)具有不易引起運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘、過(guò)度呼吸等不良反應(yīng)，同時(shí)水中運(yùn)動(dòng)還有空氣濕潤(rùn)，容易采取水平位等優(yōu)點(diǎn)。③ 強(qiáng)化水質(zhì)管理：制定水療池水質(zhì)管理要求，符合人工游泳池水質(zhì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)值［4］：pH值（標(biāo)準(zhǔn)值6.8～8.5），渾濁度≤5度，尿素≤3.5mg/L，臭氧濃度≤0.00016mg/L，游離性余氯濃度（標(biāo)準(zhǔn)值0.3～0.5mg/l），每月監(jiān)測(cè)池水細(xì)菌總數(shù)≤1000 個(gè)/ml，大腸菌群≤18個(gè)/mL；每次治療前完成水質(zhì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，所有項(xiàng)目均達(dá)標(biāo)方可開始治療。開放時(shí)間內(nèi)應(yīng)每日定時(shí)補(bǔ)充新水，保證池水水質(zhì)有良好的衛(wèi)生狀況，水池全面清潔維護(hù)1次/周，更換全部池水。④關(guān)注質(zhì)量管理，提倡無(wú)懲罰報(bào)告文化：科室針對(duì)水療區(qū)的特點(diǎn)制定風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)護(hù)理部批準(zhǔn)、備案后在科室應(yīng)用，管理者根據(jù)質(zhì)量檢查表的內(nèi)容，每月不定期在治療的不同時(shí)間段對(duì)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案和各項(xiàng)工作展開全方位的檢查、監(jiān)督；定期風(fēng)險(xiǎn)分析。

2 結(jié)果

60例患者對(duì)水療的環(huán)境、設(shè)備、工作人員業(yè)務(wù)技能、管理滿意度100%。水療期間，醫(yī)療、護(hù)理不良事件和設(shè)備不良事件均為零發(fā)生率。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立，是管理的先決條件 根據(jù)現(xiàn)代管理思想，安全管理應(yīng)貫徹預(yù)防為主的理念，因此建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理預(yù)案、操作流程、報(bào)告等制度，讓每個(gè)部門均能有章可循、有據(jù)可依，是安全管理的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)管理的有效建立是一個(gè)長(zhǎng)期改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。不斷完善和改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系和模式，最大限度地防止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，維護(hù)患者安全。風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立是水療患者安全保障。本資料中，1例頸髓損傷患者在水中運(yùn)動(dòng)療法時(shí)出現(xiàn)頭痛、出冷汗、血壓升高等自主神經(jīng)反射亢進(jìn)癥狀，治療師及?？谱o(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的應(yīng)急管理預(yù)案，緊急呼叫醫(yī)師，緊密配合急救，避免患者在水療過(guò)程中安全事件發(fā)生。

3.2 持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與能力 美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視風(fēng)險(xiǎn)教育，有專業(yè)教育和培訓(xùn)制度，還提供網(wǎng)上資源［5］。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步［6］，因此開展對(duì)水療室的護(hù)士、治療師、康復(fù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)與教育，確保在水療過(guò)程中，能有效的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，將各種風(fēng)險(xiǎn)防范于未然。本組患者大多為腦卒中、脊髓損傷、腦外傷患者，均存在平衡功能障礙，出現(xiàn)平衡反射功能失調(diào)，感覺、肌力、肌張力障礙及肌群收縮不協(xié)調(diào)、動(dòng)作控制和整合能力喪失，無(wú)法維持正常的姿勢(shì)，影響身體平衡功能，表現(xiàn)為姿勢(shì)擺動(dòng)增加，重心位置明顯偏移，患肢負(fù)重能力下降，重心轉(zhuǎn)移困難，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中姿勢(shì)控制能力差，跌倒的可能性增加，在水中運(yùn)動(dòng)過(guò)程中治療師全程監(jiān)護(hù)，60例患者無(wú)跌倒意外事件發(fā)生［7］。

3.3 設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性 目前管理者對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，在一定程度上增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)每年發(fā)生醫(yī)療器械不良事件有4萬(wàn)多起，其中很大一部分屬于醫(yī)療器械的使用問(wèn)題［8］。因此在醫(yī)療器械領(lǐng)域引入風(fēng)險(xiǎn)管理，提高對(duì)醫(yī)療器械的管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全［9］。病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)是水療設(shè)備的直接管理者，護(hù)士、康復(fù)治療師是水療醫(yī)療設(shè)備的使用者，科室有必要加強(qiáng)對(duì)水療儀器使用的培訓(xùn)、考核和設(shè)備管理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，達(dá)到熟練操作、安全使用的目的，建立一個(gè)安全的水療設(shè)備管理系統(tǒng)。

1 李德霞，趙淑坤，呂英華，等.糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)在風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：974～976.

2 崔堯，叢芳，金龍.Halliwick理念及其在水療康復(fù)中的應(yīng)用.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐雜志，2013，19（3）：239～245.

3 高根德，藤佳林.康復(fù)療法學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：187～189.

4 游泳場(chǎng)所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn).中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).2007.

5 Shinn LJ，Gafney T.An overview of risk management［EB/OL］.2006.

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7 黃霜，郝麗瓊，秦英.醫(yī)療設(shè)備使用中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，7（3）：16～18.

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