孫新華 許瀏 沈蘭

主動(dòng)脈夾層急性期患者血壓控制的護(hù)理

孫新華 許瀏 沈蘭

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種嚴(yán)重的大動(dòng)脈疾病，起病急，病死率高，急性期未經(jīng)治療＜24h病死率達(dá)21%［1］。AD發(fā)病在＜14d為急性期［2］。近年來(lái)腔內(nèi)治療AD取得良好的臨床效果，尤其是對(duì)未累及升主動(dòng)脈的Standford B型主動(dòng)脈夾層，但急性期控制血壓非常重要，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和控制血壓是治療護(hù)理的關(guān)鍵［3］。作者對(duì)43例Standford B型AD急性期患者，應(yīng)用藥物治療配合正確有效地血壓管理措施，平穩(wěn)渡過(guò)急性期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年3月本院收治的AD患者43例，男33例，女10例；年齡48～67歲，平均年齡55歲。均經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診為Standford B型夾層，破口均位于左鎖骨動(dòng)脈以下，假腔均未累及髂動(dòng)脈以下水平，既往有高血壓病史42例，否認(rèn)高血壓病史1例。所有患者均為急性發(fā)作，因突發(fā)性胸背部劇烈疼痛和高血壓入院，入院時(shí)收縮壓（178.5±18.2）mmHg，舒張壓（110±11.5）mmHg。

1.2 治療方法 43例患者入院后立即控制血壓、心率，鎮(zhèn)靜、止痛，靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明等藥物，聯(lián)合硝苯地平、卡托普利、可樂(lè)定等多聯(lián)降壓藥口服，β受體阻滯劑倍他樂(lè)克、比索洛爾控制心率。2周后血壓控制良好，收縮壓（109±10.3）mmHg，舒張壓（62.4±9.5）mmHg，行腔內(nèi)治療，其中36例患者因破口與左鎖骨上動(dòng)脈開口距離＜10mm而部分封閉左鎖骨上動(dòng)脈，6例患者完全封閉左鎖骨上動(dòng)脈，1例患者因破口與左頸總動(dòng)脈距離太近需封閉左頸總動(dòng)脈而行左頸總動(dòng)脈的煙囪技術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 充分有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 疼痛是AD最典型首發(fā)癥狀，本組患者中入院時(shí)均有疼痛癥狀，主要表現(xiàn)為胸痛27例，背部疼痛13例，腹部疼痛2例，腰痛1例。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分7～10分29例，4～6分10例，1～3分4例，同時(shí)伴有煩躁不安，大汗淋漓17例。疼痛的性質(zhì)、部位、程度的觀察是急性期護(hù)理的重點(diǎn)，迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素［4］，首選阿片類鎮(zhèn)痛藥包括哌替啶、嗎啡、芬太尼等止痛，防止因疼痛影響控制血壓效果。本組患者中，有39例疼痛＞4分的患者均使用哌替啶和嗎啡止痛，其中33例＜48h重復(fù)注射，17例煩躁不安者肌肉注射地西泮后入睡，未發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.2 正確有效實(shí)施血壓管理 （1）有效控制血壓和降低心率是AD治療護(hù)理的關(guān)鍵：文獻(xiàn)指出，AD一旦確診后，應(yīng)＜15～30min使血壓降至可滿足器官灌注的最低水平，降低AD破裂風(fēng)險(xiǎn)，并為安全度過(guò)手術(shù)前準(zhǔn)備的觀察期爭(zhēng)取時(shí)間［5］。收縮壓100～120 mmHg，平均動(dòng)脈壓60～70 mmHg和心率60～70次/min為控制血壓目標(biāo)值。目前，血管擴(kuò)張劑硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑已成為治療急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。本組41例患者首選硝普鈉針靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者的血壓水平調(diào)節(jié)泵入速度，并聯(lián)合多聯(lián)口服降壓藥及β受體阻滯劑加強(qiáng)降壓和控制心率效果。為避免硝普鈉藥物中毒反應(yīng)，3～4 d后改硝酸甘油針、烏拉地爾、酚妥拉明等靜脈持續(xù)泵入，其中28例血壓控制不佳，24h后再次使用硝普鈉針，以達(dá)到控制血壓和心率的目的。本組36例患者支架植入前已停用靜脈用藥，5例患者改用硝酸甘油維持，2例患者繼續(xù)用硝普鈉維持降壓。（2）密切觀察患者血壓變化：用藥過(guò)程中，同時(shí)測(cè)量四肢血壓，密切觀察血壓變化。本組43例患者均采用持續(xù)檢測(cè)右上肢血壓來(lái)調(diào)整降壓藥的用量，測(cè)量1次/h，調(diào)整藥物用量后測(cè)量1次/15～30min；左上肢血壓、下肢血壓以及動(dòng)脈搏動(dòng)測(cè)量1次/4h，用于判斷病情變化。（3）準(zhǔn)確使用降壓藥：藥液新鮮配置，避光使用，專管專通道微泵泵入。硝普鈉更換藥液1次/4h，接管快速，盡量縮短接管時(shí)間。為確保降壓藥物的劑量正確進(jìn)入患者體內(nèi)，采用左上肢輸注降壓藥，避免右上肢監(jiān)測(cè)血壓時(shí)影響藥液的正常輸入，定時(shí)檢查藥液的余液量。本組1例患者，連續(xù)2次調(diào)高硝普鈉針用量后，血壓并未下降，檢查管道后雖未發(fā)現(xiàn)管道受阻，但硝普鈉針余液未減少，立即更換通路和微量泵后患者血壓下降?？诜祲核幈仨毸退幦肟?，若患者服藥后有惡心嘔吐，立即匯報(bào)醫(yī)師，根據(jù)血壓情況補(bǔ)服。血壓控制不良需增加降壓藥量時(shí)，在加大靜脈用藥劑量的同時(shí)調(diào)整口服藥劑量和品種，根據(jù)各種藥物的不同半衰期調(diào)整口服藥服藥時(shí)間。血壓控制良好需減量時(shí)，先減靜脈用藥，逐步減量改為口服多聯(lián)降壓藥，繼續(xù)將血壓控制在目標(biāo)值內(nèi)。（4）定時(shí)更換靜脈通路，防止靜脈炎發(fā)生：由于AD患者右上肢監(jiān)測(cè)血壓，僅依靠左上肢建立靜脈通路，且應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等降壓藥物使用周期長(zhǎng)，藥物濃度高，易發(fā)生靜脈炎及局部硬結(jié)的形成，既影響藥物的準(zhǔn)確泵入，又增加患者的痛苦。（5）嚴(yán)密觀察器官血流灌注情況：密切觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，是否有消失或不對(duì)稱。觀察神志變化，眼球活動(dòng)，有無(wú)少尿、無(wú)尿、血尿，詳細(xì)記錄24 h尿量及出入量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)癥處理。（6）利用血壓曲線圖：識(shí)別高危因素，主動(dòng)干預(yù)，設(shè)計(jì)制作AD患者生命體征記錄表，將監(jiān)測(cè)所得右上肢收縮壓、舒張壓、心率描記成曲線圖，便于醫(yī)護(hù)人員分析判斷治療效果及識(shí)別高危因素，及時(shí)干預(yù)。外出檢查是影響血壓的重要因素，檢查前與患者做好溝通，妥善與檢查科室協(xié)調(diào)，備好搶救物品，醫(yī)護(hù)護(hù)送，減少患者在病區(qū)外停留時(shí)間，43例患者無(wú)一例發(fā)生意外。分析血壓曲線圖，發(fā)現(xiàn)其中20例患者凌晨6點(diǎn)開始血壓出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，將口服降壓藥硝苯地平提前至凌晨5點(diǎn)口服后患者血壓平穩(wěn)。

2.3 疏導(dǎo)心理配合治療 心理護(hù)理在本病護(hù)理工作中的作用不容忽視，因起病突然、疼痛劇烈，大部分患者對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，患者處于煩躁不安、緊張、焦慮、恐懼之中，易引起血壓升高，誘發(fā)主動(dòng)脈瘤破裂，故加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，結(jié)合患者不同的心理問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，增加患者的安全感，使患者保持平和的心態(tài)，積極配合治療和手術(shù)。

3 結(jié)果

本組所有病例術(shù)后胸背部疼痛癥狀消失，住院18～21d后康復(fù)出院，1～6個(gè)月后胸部攝X線片復(fù)查，支架位置正常。6～24個(gè)月復(fù)查胸部CT顯示支架位置正常，假腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性血流或基本吸收，患者可勝任日常體力活動(dòng)。

4 討論

控制血壓是AD患者急性期的首要治療，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，遵循“有痛必止”原則，早期使用阿片類止痛藥，避免因疼痛影響控制血壓的效果。Standford B型主動(dòng)脈夾層治療過(guò)程中，利用右上肢嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，防止假性低血壓事件對(duì)治療的干擾，采用左上肢準(zhǔn)確輸注降壓藥物，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整靜脈和口服降壓藥品種與用量，為每個(gè)患者尋找個(gè)體化的治療方案，是進(jìn)行血壓管理的有效方法。通過(guò)對(duì)AD患者生命體征記錄單中描繪的血壓曲線圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，主動(dòng)干預(yù)，是急性期血壓護(hù)理的重點(diǎn)。平穩(wěn)控壓，才能使AD患者安全平穩(wěn)渡過(guò)急性期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院 血管外科