蔣協(xié)遠(yuǎn) 查曄軍

. 述評(píng) Editorial .

肘關(guān)節(jié)損傷治療之我見(jiàn)

蔣協(xié)遠(yuǎn) 查曄軍

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；肱骨；脫位；肱骨骨折；關(guān)節(jié)囊松解；骨化，異位性

筆者在 2015 COA 大會(huì)上作了關(guān)于“肘關(guān)節(jié)損傷治療進(jìn)展”的報(bào)告，應(yīng)《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》之邀，撰寫一篇相關(guān)述評(píng)。目前國(guó)內(nèi)在肘關(guān)節(jié)方面的認(rèn)識(shí)和治療水平已有了很大的提高，但臨床上肘部創(chuàng)傷的總體治療效果仍不令人滿意，仍是治療難點(diǎn)之一。治療后出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合、關(guān)節(jié)對(duì)合異常及肘和前臂功能障礙仍十分常見(jiàn)。筆者現(xiàn)就肱骨髁間骨折、全肘關(guān)節(jié)置換、肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位和肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)這四個(gè)熱點(diǎn)談?wù)勚獠縿?chuàng)傷的治療現(xiàn)狀和筆者的體會(huì)。

一、肱骨髁間骨折

一直以來(lái)，肱骨髁間骨折都被認(rèn)為是“很難處理的少數(shù)幾個(gè)骨折之一”。數(shù)十年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的改進(jìn)，其療效有了明顯改善，但仍欠滿意，優(yōu)良率為 60％～80％[1]，且并發(fā)癥較多，包括內(nèi)固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、異位骨化、肘僵硬、尺神經(jīng)炎等。在肱骨髁間骨折的治療方面，尚有爭(zhēng)議。

1.手術(shù)入路的選擇：充分的手術(shù)顯露對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定十分重要。手術(shù)時(shí)一般取后正中入路，目前關(guān)于是否行鷹嘴截骨存在一定的爭(zhēng)議，許多學(xué)者建議從肱三頭肌兩側(cè)入路或劈肱三頭肌腱[2]進(jìn)行顯露，但筆者仍認(rèn)為絕大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳手術(shù)入路是經(jīng)鷹嘴截骨入路。通常建議在尺骨近端關(guān)節(jié)面的裸區(qū)進(jìn)行 V 型鷹嘴截骨。開(kāi)始時(shí)使用擺鋸進(jìn)行截骨，并使用骨刀完成最終截骨，以在截骨部位形成不規(guī)則斷端、減少骨量丟失、避免關(guān)節(jié)軟骨破壞。肱三頭肌兩側(cè)入路或劈肱三頭肌腱適用于較簡(jiǎn)單的骨折，若需要在術(shù)中再?zèng)Q定是進(jìn)行內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，采用這一入路就很有好處，但顯露相對(duì)局限，且一旦肱三頭肌愈合出現(xiàn)問(wèn)題可引起伸肘無(wú)力。

2.肱骨髁間骨折的固定方式：AO 組織提出了經(jīng)典的垂直鋼板固定方法并獲得了廣泛應(yīng)用，即：1枚或2枚螺釘固定關(guān)節(jié)面骨塊，再用 2塊垂直鋼板固定：1塊固定在后外側(cè)，另1塊固定在內(nèi)側(cè)。Diedefichs 等[3]研究發(fā)現(xiàn)肱骨小頭松質(zhì)骨骨密度及骨皮質(zhì)厚度均最低，雙鋼板垂直放置時(shí)遠(yuǎn)端外側(cè)骨折塊僅由1枚或 2枚短螺釘固定，而肘關(guān)節(jié)在日常生活中經(jīng)常承受內(nèi)翻應(yīng)力，因此外側(cè)柱固定欠牢靠，遠(yuǎn)端骨折塊固定至肱骨干也不穩(wěn)定，易出現(xiàn)髁上水平的骨折不愈合或因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。Sanchez-Sotelo 等[4]提出采用平行鋼板技術(shù)，將兩塊鋼板分別放置在內(nèi)、外側(cè)柱的側(cè)方固定，他們認(rèn)為這種固定方式對(duì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐更佳，且可以更好地進(jìn)行髁上部位的加壓。很多生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)了平行鋼板的力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于垂直鋼板，但在臨床上的優(yōu)勢(shì)并不明顯，可能需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究才能得出結(jié)論。筆者認(rèn)為：術(shù)者首先應(yīng)選用最熟悉的固定方式做到堅(jiān)強(qiáng)固定即可，同時(shí)還要考慮骨折的類型進(jìn)行選擇。

3.鷹嘴截骨端的固定方式：過(guò)去對(duì)鷹嘴截骨端均采用張力帶固定，但有一部分患者出現(xiàn)骨折端分離、移位，延遲愈合或不愈合。目前許多醫(yī)師喜歡采用鋼板固定[5]，認(rèn)為固定堅(jiān)強(qiáng)，但若肘周圍軟組織條件不佳，則可發(fā)生切口裂開(kāi)及鋼板外露，必須綜合考慮鋼板固定的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)辁椬旖毓菫楹?jiǎn)單骨折，建議采用張力帶固定，內(nèi)固定物越少，后期功能恢復(fù)越佳，軟組織出現(xiàn)問(wèn)題的可能也越小，術(shù)后功能鍛煉要避免強(qiáng)力被動(dòng)牽拉訓(xùn)練，否則可發(fā)生創(chuàng)傷性骨化，造成肘部僵硬。而對(duì)于截骨端不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松患者，可考慮采用鋼板固定，必要時(shí)可兩者相結(jié)合。

4.尺神經(jīng)是否前移：肱骨髁間骨折后路手術(shù)時(shí)，必須顯露并全程保護(hù)內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)將其在無(wú)張力下與內(nèi)固定物相間隔，但是否需要前移仍存爭(zhēng)議[6-7]，筆者通常進(jìn)行以筋膜束將尺神經(jīng)前置于屈肌腱淺層，以避免屈肘時(shí)張力過(guò)大以及與鋼板的接觸粘連。

二、全肘關(guān)節(jié)置換

全肘關(guān)節(jié)置換（total elbow arthoplasty，TEA）最早用于治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。但近 10年來(lái)，已廣泛應(yīng)用于低位粉碎、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者[8]。TEA 治療髁間骨折的適應(yīng)證為年齡＞65 歲（老年人標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)國(guó)家為≥65 歲，發(fā)展中國(guó)家為＞60 歲）、劇烈活動(dòng)少、骨質(zhì)疏松明顯、骨折粉碎難以良好復(fù)位和有效固定，可較好地恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能，提高老年人生活質(zhì)量[9]。對(duì)伴有炎性關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕、銀屑病，關(guān)節(jié)已遭不同程度破壞的骨折患者，TEA的療效更佳。但筆者建議嚴(yán)格把握年齡和手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)可獲得牢固固定、開(kāi)放骨折和體力活動(dòng)較多者，禁忌行 TEA。任何假體置換都有其固有的問(wèn)題及并發(fā)癥，對(duì)較年輕的肱骨髁間骨折還是應(yīng)首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

三、肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位

肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位可分為三大類（5種類型），即后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（包括 Mason IV型橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征）、經(jīng)鷹嘴骨折脫位（向前或向后兩種）、內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

1.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（posterolateral rotational injury，PLRI）：通常是摔倒時(shí)手部撐地，肘部受到外翻、旋后和軸向應(yīng)力，尺骨近端相對(duì)滑車發(fā)生向后外側(cè)移位。接著發(fā)生一系列損傷，自外側(cè)開(kāi)始，向前或向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，此種損傷類型通常稱為 Horii 環(huán)。外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）復(fù)合體常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，是最早損傷的結(jié)構(gòu)之一。內(nèi)側(cè)副韌帶前束則是最后的受損結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶前束也可能保持完整。根據(jù)能量消散的方式不同，這種損傷可造成單純關(guān)節(jié)囊韌帶損傷和單純肘脫位，也可造成復(fù)雜骨折脫位，即肘脫位伴橈骨頭骨折（即 Mason IV型）或肘脫位伴橈骨頭和冠狀突骨折（即肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征）。后者因易引起陳舊性持續(xù)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)退變[10]，治療效果不佳，被稱為“恐怖”或“可怕”三聯(lián)征（terrible triad），但隨著手術(shù)技術(shù)和治療理念的進(jìn)步，也可獲得滿意療效，因此建議將其統(tǒng)稱為“肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征”。此類損傷的治療目標(biāo)是：重建肘部同心圓性復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性；術(shù)后早期活動(dòng)，恢復(fù)良好的功能；減少并發(fā)癥。治療原則及流程：（1）急診盡量先行手法復(fù)位并臨時(shí)制動(dòng)；（2）通常可通過(guò)單一的外側(cè)入路按由深至淺的順序進(jìn)行固定，即先固定冠狀突，再固定或置換橈骨頭，最后修復(fù) LCL，只有少數(shù)情況下若顯露或操作困難可考慮加用內(nèi)側(cè)入路；（3）重建冠狀突穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，若骨折塊太小或粉碎不能行內(nèi)固定，則套索縫合前方關(guān)節(jié)囊；（4）重建橈骨頭穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，不能固定者則可考慮金屬假體置換；（5）修復(fù) LCL 復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，可采用經(jīng)骨縫合或用縫合錨修復(fù)；（6）經(jīng)上述操作后，肘部仍不能達(dá)到同心圓性中心復(fù)位或穩(wěn)定性仍不能達(dá)到早期活動(dòng)的要求，則使用可活動(dòng)的鉸鏈外固定架；（7）術(shù)后注意早期功能康復(fù)治療。

2.經(jīng)鷹嘴骨折脫位：經(jīng)鷹嘴骨折脫位包括半月切跡斷裂、橈骨頭骨折和（或）脫位、冠狀突骨折，即肘部所有骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均發(fā)生損傷[11]，可分為向前和向后兩類。

向前或經(jīng)鷹嘴骨折脫位：經(jīng)鷹嘴的肘關(guān)節(jié)骨折脫位常因在屈肘時(shí)前臂背側(cè)受到高能量直接打擊所致。此類損傷表現(xiàn)為尺骨鷹嘴或尺骨近端復(fù)雜骨折，前臂向前脫位，上尺橈關(guān)系正常，尺骨近端結(jié)構(gòu)獲得解剖復(fù)位固定后，肘部?？苫謴?fù)穩(wěn)定。

向后骨折脫位或向后孟氏損傷：向后孟氏損傷是肘關(guān)節(jié)向后骨折脫位的其中一種類型。常由摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)著地所致，表現(xiàn)為橈骨頭向后脫位，尺骨近端粉碎骨折，冠狀突骨折（基底部骨折第2亞型），肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。與向前的經(jīng)鷹嘴骨折脫位相反，恢復(fù)骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后，肘關(guān)節(jié)可能仍然存在不穩(wěn)定。

這兩類損傷均可采用后正中切口，經(jīng)骨折端對(duì)冠狀突和半月切跡進(jìn)行復(fù)位和固定，并用鋼板對(duì)尺骨近端進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，接著采取 Boyd 入路或外側(cè) Kocher 入路對(duì)橈骨頭進(jìn)行固定或置換。安裝假體時(shí)要避免發(fā)生“過(guò)度填塞”，即假體位置不能過(guò)高，否則不僅影響肘屈伸，也可導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)障礙[12]。通?；謴?fù)骨性結(jié)構(gòu)后可獲得良好的穩(wěn)定性，個(gè)別患者需要修復(fù) LCL。

3.內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（varus-posteromedial rotational injury，V-PMRI）：內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定常因摔倒時(shí)肩關(guān)節(jié)外展前伸、上肢伸直、手部撐地，使前臂受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力，造成 LCL 復(fù)合體自外上髁止點(diǎn)撕脫，同時(shí)冠狀突內(nèi)側(cè)緣撞擊內(nèi)側(cè)滑車，導(dǎo)致冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折。此種不穩(wěn)定可僅表現(xiàn)為輕度的關(guān)節(jié)不匹配，易漏診，很快造成關(guān)節(jié)退變。應(yīng)避免漏診，積極手術(shù)治療，對(duì)冠狀突骨折采取內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合克氏針進(jìn)行固定，修復(fù) LCL 或用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭╗13]。

四、肘關(guān)節(jié)僵硬松解

當(dāng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不能達(dá)到功能活動(dòng)范圍時(shí)，可定義為肘僵硬，而功能范圍的定義不斷改變。1981年Morrey 等[14]提出日常生活中肘功能活動(dòng)范圍是屈伸 100°（即伸肘受限 30° 至屈肘 130°），前臂旋轉(zhuǎn) 100°（即旋前50°/旋后 50°），只要保留這 200°的活動(dòng)范圍即可滿足絕大多數(shù)日常生活及工作需要。但 2011年Sardelli 等[15]重新定義了現(xiàn)代日常生活中的功能范圍，認(rèn)為現(xiàn)代日常生活所必須的肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍比過(guò)去報(bào)道的范圍更大。對(duì)創(chuàng)傷后肘僵硬嚴(yán)重影響上肢功能，保守治療至少 6 個(gè)月仍無(wú)效，有強(qiáng)烈改善功能愿望者，可考慮采取手術(shù)松解，其療效可靠。而一部分特殊職業(yè)者，即使其肘活動(dòng)可達(dá)到比較滿意的功能范圍而僅有輕度的伸肘或屈肘受限，也會(huì)要求改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，目前也逐漸將此類患者納入關(guān)節(jié)松解的范圍，可行切開(kāi)或關(guān)節(jié)鏡下松解。對(duì)關(guān)節(jié)面破壞、缺乏透明軟骨覆蓋者，不能單純行關(guān)節(jié)松解術(shù)，而應(yīng)采取間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)。對(duì)老年患者，可進(jìn)行人工全肘置換。而存在活動(dòng)性感染、皮膚條件差、患者依從性差則為手術(shù)禁忌。

嚴(yán)重肘僵硬的患者常合并有不同程度的異位骨化十分常見(jiàn)，其手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為應(yīng)在異位骨化成熟后切除，目前大多建議在傷后 6 個(gè)月切除，若異位骨化切除過(guò)早，容易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)；若切除過(guò)晚，由于肘部周圍組織攣縮加重，關(guān)節(jié)軟骨退化明顯，則可使切除后的療效不佳。Garland 等[16]提出，若異位骨化合并脊髓損傷者，則建議在傷后1年切除；合并腦部損傷者，建議在傷后 18 個(gè)月切除。筆者認(rèn)為對(duì)于這類患者也可嘗試保守治療 6 個(gè)月仍無(wú)效即可盡早手術(shù)，避免關(guān)節(jié)軟骨退變。術(shù)前可給予單次局部低劑量放療或術(shù)后口服非甾體類抗炎藥物預(yù)防異位骨化復(fù)發(fā)。

選擇手術(shù)入路應(yīng)考慮既往存在的手術(shù)切口，異位骨化的部位、范圍及有無(wú)尺神經(jīng)癥狀，是否存在前臂旋轉(zhuǎn)受限等。為最大限度恢復(fù)活動(dòng)范圍，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行徹底松解，目前常用的是后正中切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可清楚顯露前、后方關(guān)節(jié)囊及增生組織，并可完整切除之，也可對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行松解。若患者已存在后側(cè)切口，也可以再次采用，其優(yōu)點(diǎn)是可完整顯露內(nèi)、外側(cè)，缺點(diǎn)是需要廣泛剝離，術(shù)后鍛煉時(shí)切口所受張力較大，可出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死等。筆者曾對(duì)肘松解時(shí)采用的后正中入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路均可進(jìn)行有效的松解，獲得明顯的功能改善，但內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可避免后正中入路時(shí)的切口并發(fā)癥，如血腫、切口裂開(kāi)等[17]。

對(duì)嚴(yán)重肘僵硬者，術(shù)中需要徹底松解，即使對(duì)松解的 LCL（特別是 LUCL）進(jìn)行重新附麗，也可能造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或術(shù)者因忌憚術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)定而沒(méi)有徹底松解。對(duì)此類患者，可在徹底松解后加用可活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽兄谧畲笙薅然謴?fù)關(guān)節(jié)功能并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可用外固定架牽開(kāi)關(guān)節(jié)間隙。筆者曾通過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苷弑M管術(shù)前僵硬程度更重，但術(shù)后活動(dòng)范圍改善明顯優(yōu)于不用外固定架的單純松解者[18]。

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病種繁多，要提高我國(guó)的肘關(guān)節(jié)治療水平，最重要的是要具有先進(jìn)的治療理念，掌握基本的治療原則和治療方法，通過(guò)早期合理的治療，提高治療效果，改善患者功能，而不是盲目追求最新的固定方式或內(nèi)固定物。早期恢復(fù)肘部正常的骨性和軟組織解剖結(jié)構(gòu)非常重要，即使功能活動(dòng)范圍不佳，也可通過(guò)II期松解手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：李貴存）

Treatment progress of the elbow injury

JIANG Xie-yuan,ZHA Ye-jun.Department of Orthopaedic Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】At present,the domestic understanding and treatment of the elbow injury has been greatly improved,but the results are still not satisfactory,which makes the elbow injury one of the difficulties.Hardware failure,fracture nonunion,joint incongruity and dysfunction after the treatment remains very common problems.This paper focuses on the 4hot points of humeral intercondylar fracture,total elbow replacement,complex fracture and dislocation of the elbow joint,and elbow joint stiffness.To improve China’s elbow treatment level,the most important factor is to master the basic treatment principles and methods.It is very important to restore the normal bony and soft tissue anatomical structures at the early stage.If the function is not so satisfactory,arthrolysis at the 2nd stage can help to improve.

【Key words】Elbow joint； Humerus； Dislocations； Humeral fractures； Joint capsule release； Ossification，heterotopic

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.001 中圖分類號(hào)：R684

基金項(xiàng)目：北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目（2013D00303400002）

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

通信作者：蔣協(xié)遠(yuǎn)，Email: jxy0845@sina.com

Corresponding author:JIANG Xie-yuan,Email: jxy0845@sina.com

收稿日期：（2016-02-14）