張健 蔣協(xié)遠

. 骨科教案 Orthopedics course .

漂浮肘關(guān)節(jié)的幾個相關(guān)臨床問題

張健 蔣協(xié)遠

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；肱骨骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；尺骨鷹嘴；橈骨骨折；骨折固定術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

1980年，Stanitski 和 Micheli 首先提出“漂浮肘”的概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同側(cè)前臂骨折從而造成肘部與肢體失去骨性連接的兒童損傷，后來被擴展到成人骨折的范疇用以描述類似損傷。

在兒童及成人患者中，這種損傷都很少見，由于致傷暴力的大小不同以及受傷時肢體的位置不同，造成骨折的形態(tài)差異很大。盡管漂浮肘最初的概念是指單純的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折，但是文獻中也有報道，有時合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和（或）肘關(guān)節(jié)脫位時也可造成肘關(guān)節(jié)與肢體功能上失去骨性連接，從某種意義上來說也是一種“漂浮肘”[1-5]。

很多學(xué)者都強調(diào)這種損傷的復(fù)雜性，以及預(yù)后的不確定性[1，4]，目前切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法仍是獲得較好療效的基礎(chǔ)[2，6-7]。

一、損傷機制

漂浮肘往往都是由于高能量損傷機制，常常合并嚴重的軟組織損傷，開放骨折以及神經(jīng)血管損傷，因此預(yù)后并不明確[2，7-8]。專門關(guān)于成人漂浮肘的研究并不多[2，5-7，9-11]，而且都是著重討論治療方法以及預(yù)后方面的。

二、分型

漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質(zhì)上的區(qū)別。有些比較特殊的骨折也有報道[3，6，9，12]。

1.Konstantinos 等[13]參考 Fraser 等[14]對于漂浮膝的分型，根據(jù)是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了漂浮肘的分型：I型：同側(cè)肱骨及尺橈骨骨干骨折；IIa 型：肱骨干骨折合并橈骨頭骨折和（或）尺骨鷹嘴骨折；IIb 型：尺橈骨骨干骨折合并肱骨髁間骨折；III 型：肱骨髁間骨折合并尺骨鷹嘴骨折和（或）橈骨頭骨折。

2.Christopher[15]將漂浮肘損傷分為 4型：I型：同側(cè)肱骨及尺橈骨骨干骨折；II型：肱骨遠端骨折合并尺橈骨骨干骨折；III 型：肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺橈脫位（孟氏骨折）；IV型：肱骨干骨折，肘關(guān)節(jié)脫位，尺橈骨骨干骨折。

3.Rogers[2]認為漂浮肘病例較少，復(fù)雜的分型意義不大，他根據(jù)影響預(yù)后的兩個主要因素作出如下分型：I型：同側(cè)肱骨及尺橈骨骨干骨折；II型：骨折累及肘關(guān)節(jié)；III 型：肱骨及尺橈骨骨折合并神經(jīng)血管損傷和（或）肘關(guān)節(jié)受累。

三、治療方法

對于漂浮肘的治療遵循的是 AO/OTA 對于長骨的治療原則。1984年，Rogers 報道如果沒有穩(wěn)定的固定，肱骨骨折不愈合率可達 100％。成人的漂浮肘損傷與其它骨折治療原則一樣，需要穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定[2]。

漂浮肘本身就是手術(shù)治療的指征，而且這種損傷常常是高能量受傷機制，因此合并開放骨折、神經(jīng)血管損傷或是全身多發(fā)骨折的幾率較高，手術(shù)治療更是必然的選擇。

對于前臂尺橈骨骨折，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的治療方法基本一致。而累及關(guān)節(jié)的尺橈骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定更是惟一的選擇，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)，選擇不同的鋼板或者其它的固定方式，在此不做贅述。本節(jié)著重討論肱骨干骨折的不同固定方法。

1.外固定架：由于手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前很少將外固定架作為肱骨干骨折的最終治療，但是嚴重的軟組織損傷、缺損，燒傷，以及骨折的臨時固定等情況時，仍是使用外固定架固定的指征。

外固定架的使用要求術(shù)者對于上臂的解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，Shanz 針置入時一定要避開重要的組織結(jié)構(gòu)，以避免造成嚴重并發(fā)癥。例如，對于中段肱骨干骨折，近端Shanz 針應(yīng)穿過三角肌的前外側(cè)束置入，以避免損傷腋神經(jīng)、肱二頭肌長頭腱以及內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束；肱骨遠段，應(yīng)避免損傷到橈神經(jīng)、尺神經(jīng)以及避免 Shanz 針進入鷹嘴窩。同時，還要強調(diào)，為了避免損傷重要結(jié)構(gòu)，適當?shù)娘@露也是很必要、很合理的。

2.切開復(fù)位內(nèi)固定：切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，可以顯露骨折以利于解剖復(fù)位，并且骨折塊之間可以加壓固定，同時橈神經(jīng)可以得到顯露、探查和保護。而且，即使切口涉及了肩肘關(guān)節(jié)，臨近關(guān)節(jié)的功能也不會受到明顯影響。術(shù)中在達到骨折塊之間加壓、堅強內(nèi)固定的同時，應(yīng)盡量減少或避免周圍軟組織的剝離。骨折塊之間的間隙應(yīng)盡量消滅以避免骨折不愈合。術(shù)后即刻開始功能康復(fù)。

鋼板固定的缺點包括切口較大、廣泛的軟組織剝離以及可能造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。點狀復(fù)位鉗、克氏針以及小鋼板有助于減少軟組織剝離并維持復(fù)位。螺旋骨折、斜行骨折或者較大的蝶形骨折塊應(yīng)使用拉力釘技術(shù)固定并避免不必要的軟組織剝離。嚴重的粉碎骨折應(yīng)使用橋接鋼板跨越骨折端固定，避免侵擾骨折的生理愈合環(huán)境。

經(jīng)典的理論要求肱骨干骨折固定骨折兩端各8層皮質(zhì)，3～4枚螺釘[16]。然后近年的一些研究表明，鋼板的工作長度比固定的皮質(zhì)數(shù)量更重要[17-18]。同時對于骨質(zhì)疏松骨折或者骨折不愈合，鎖定鋼板更有優(yōu)勢。肱骨干遠1/3 骨折可以使用雙鋼板堅強固定，以滿足術(shù)后功能康復(fù)的要求。

3.小切口經(jīng)皮內(nèi)固定（MIPO）：近年很多學(xué)者提倡將MIPO 技術(shù)應(yīng)用于粉碎肱骨干骨折的治療。與傳統(tǒng)切開復(fù)位技術(shù)相比最大的優(yōu)勢就是減少了軟組織損傷，最大限度地降低對于骨折部位生理環(huán)境的侵擾。MIPO 通常采用前方入路，避開后方、外側(cè)的橈神經(jīng)[19]。最近有學(xué)者提出使用 MIPO 技術(shù)治療粉碎性肱骨干骨折，其肱骨干骨折愈合率達 90％～100％，且沒有橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥[19-20]。另外一個回顧性研究對比了 MIPO 和切開復(fù)位兩種不同的治療方法，其中使用 MIPO 技術(shù)治療的 17 例肱骨干骨折中沒有橈神經(jīng)損傷，而使用切開復(fù)位技術(shù)治療的 16 例患者中5例橈神經(jīng)損傷（31％），同時兩組的肩肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況沒有差異[21]。而 MIPO 更有利于肩肘功能的早期恢復(fù)[22]。

4.髓內(nèi)針固定：帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)可以很好地保護骨干的周圍血運，最大限度地保護骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。

髓內(nèi)針固定技術(shù)的骨折愈合率與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)的愈合率相近（87.5％～97％），但是順行髓內(nèi)針會引起肩關(guān)節(jié)疼痛，再手術(shù)率增加[23-24]。傳統(tǒng)順行髓內(nèi)針入點需要切開肩袖，這是造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動受限的原因。Park 等[25]認為入點應(yīng)通過旋轉(zhuǎn)間隙（肩胛下肌與岡上肌之間的間隙），從而避免損傷血運差的區(qū)域，避免肩峰下間隙的激惹，從而避免肩關(guān)節(jié)功能受限，減少肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。逆行髓內(nèi)針的入點常位于鷹嘴窩近端，有在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生骨折以及造成肘關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險。

選擇合適的病例、正確使用順行或者逆行髓內(nèi)針技術(shù)，可以得到滿意的效果。Cheng 和 Lin[26]對比了順行和逆行髓內(nèi)針技術(shù)治療肱骨干骨折，愈合時間分別為 11 周和 12 周，愈合率分別為 95％和 93％。Rommens 等[24]使用順行或者逆行髓內(nèi)針技術(shù)治療肱骨干骨折，肩肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良；而 Changulani 等[23]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然肩關(guān)節(jié)功能評分上與鋼板螺釘固定技術(shù)并沒有差異，但是 23 例中的 4例使用順行髓內(nèi)針治療肱骨干骨折的患者出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)功能受損。Cheng 和 Lin[26]認為，根據(jù) Neer評分，順行髓內(nèi)針術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的時間是逆行髓內(nèi)針的 2倍；根據(jù) Mayo 肘關(guān)節(jié)評分，逆行髓內(nèi)針術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的時間是順行髓內(nèi)針的 2倍。

幾種不同的固定方式，相關(guān)的對比研究結(jié)果不盡相同。Changulani 等[23]認為髓內(nèi)針、鋼板治療的神經(jīng)損傷發(fā)生率相近，髓內(nèi)針組 23 例中1例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷；鋼板組 24 例中1例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，但是鋼板組感染率是髓內(nèi)針組的 4倍。Singisetti 和 Ambedkar[27]評估了肩、肘關(guān)節(jié)功能、疼痛以及勞動能力恢復(fù)的情況，認為鋼板落定固定優(yōu)于髓內(nèi)針固定，髓內(nèi)針治療的 20 例中 10 例出現(xiàn)了骨折延遲愈合，3 例出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)功能受限。另有前瞻、隨機、對照的研究結(jié)果表明：肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面兩種治療方法沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是髓內(nèi)針組再手術(shù)率及并發(fā)癥高于鋼板固定組[28-29]。Heineman 等[30]也認為 ORIF 組的并發(fā)癥風(fēng)險小于髓內(nèi)針組。

手術(shù)技術(shù)的正確使用是減少或避免并發(fā)癥的關(guān)鍵，例如順行髓內(nèi)針導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因可能是近端切口入路技術(shù)不過關(guān)；而髓內(nèi)針固定時骨折端分離可能是導(dǎo)致骨折不愈合的原因；ORIF 時過分的牽拉和剝離可導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷癥狀；不恰當?shù)膹?fù)位和固定等都可能會影響最終的治療效果。

四、幾個相關(guān)問題

1.橈神經(jīng)損傷：一個超過 4000 例的大宗病例隨訪結(jié)果顯示，肱骨干骨折橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率平均為 11％[31]，其中肱骨近端骨折為1.8％，肱骨遠端骨折為 23.6％。同時橫斷骨折、螺旋骨折合并橈神經(jīng)損傷的幾率比粉碎骨折和斜形骨折高，而開放骨折與閉合骨折沒有區(qū)別。70％的橈神經(jīng)損傷在傷后 7 周內(nèi)自行恢復(fù)[31-32]。

Bishop 和 Ring[33]認為即使是開放骨折或者是在漂浮肘損傷時合并的橈神經(jīng)損傷，早期手術(shù)探查并不能改善預(yù)后，因此認為傷后早期應(yīng)首先選擇密切觀察，而不應(yīng)該過早干預(yù)。Sonneveld 等[34]對比了保守治療和早期手術(shù)干預(yù)治療肱骨干骨折合并的橈神經(jīng)損傷，手術(shù)干預(yù)組的 14 例中13 例術(shù)中證實橈神經(jīng)僅為挫傷，2組最終療效沒有差異。Shao 隨訪了 1045 例肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，手術(shù)探查與保守治療的療效相近。但是應(yīng)強調(diào)，在觀察期間應(yīng)使用支具固定腕、掌、指各關(guān)節(jié)于伸直位，避免出現(xiàn)屈曲攣縮，同時應(yīng)進行被動功能康復(fù)防止關(guān)節(jié)活動受限。

至于保守治療觀察的時間仍有爭議，基于神經(jīng)再生的速度是1mm/天，因此最長時間不超過 6 個月[31]。如果傷后 2、3 個月仍然沒有恢復(fù)的跡象，應(yīng)該行肌電圖檢查。Tinel 征也有助于判斷神經(jīng)恢復(fù)的情況。

早期行橈神經(jīng)探查的指征仍有爭議，包括：開放骨折、高能量貫穿傷或槍傷、合并血管損傷、閉合復(fù)位后出現(xiàn)的橈神經(jīng)麻痹以及肱骨干中下1/3 骨折合并的橈神經(jīng)損傷。Foster 等[35]在 14 例開放肱骨干骨折合并的橈神經(jīng)損傷中，9 例出現(xiàn)了橈神經(jīng)斷裂或者卡壓于骨折端。另一個研究發(fā)現(xiàn)，在 24 例高能量損傷所致的肱骨干骨折合并的橈神經(jīng)損傷病例中，18 例手術(shù)探查，其中 6 例可見橈神經(jīng)斷裂，5例行一期修復(fù)，但是在隨訪時均無恢復(fù)跡象[32]。Shao 等[31]發(fā)現(xiàn)，在晚期探查時，神經(jīng)卡壓率為6％～25％，神經(jīng)撕裂傷為 20％～42％。延期探查的優(yōu)勢包括避免了大部分并無必要的探查手術(shù)，從而避免干擾神經(jīng)鞘的正常修復(fù)。除了神經(jīng)的直接吻合或者神經(jīng)移植，傷后幾年行肌腱移位也有助于改善肢體功能。

2.骨折不愈合：尺橈骨骨折、肱骨干骨折術(shù)后不愈合少見。但是漂浮肘多為高能量損傷，常合并嚴重的軟組織損傷，甚至開放骨折，因此骨折不愈合風(fēng)險較單純肱骨干骨折、尺橈骨骨折為高。

如發(fā)生了骨折不愈合，應(yīng)仔細回顧損傷機制、治療過程，找出是否存在治療不當。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的穩(wěn)定性，而萎縮型骨折不愈合需要提供生物學(xué)刺激以重新啟動骨折愈合過程[36]。

如果是由于感染或者骨缺損所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是個很好的選擇[37]。外固定架固定及植骨與鋼板螺釘固定及植骨治療肱骨干骨折不愈合的并發(fā)癥相近。Atalar 等[37]隨訪了 80 例肱骨干骨折不愈合，其中 35 例使用環(huán)形外固定架，24 例使用單邊外固定架，21 例使用鋼板螺釘固定，無論哪種固定方法，骨折愈合率超過 95％。另外，如果肱骨干骨折缺損明顯，可以考慮適當短縮以達到骨折愈合。

3.并發(fā)癥：由于漂浮肘損傷幾乎都源于高能量損傷，常見的并發(fā)癥包括：肘關(guān)節(jié)功能受限、神經(jīng)血管損傷以及嚴重軟組織損傷所致的后遺癥[2，6-7，11，38]。同時應(yīng)該注意到，這種高能量損傷伴發(fā)前臂骨筋膜室綜合征的幾率較高，一旦漏診或者治療不及時將會造成嚴重后果。

五、功能評價

早期的評分系統(tǒng)并不統(tǒng)一，多是描述性的或是比較主觀的評分系統(tǒng)，因此結(jié)果難于比較[6-7，11，38]。Pierce 等[11]對21 例進行了隨訪，他使用的評分系統(tǒng)有主管和客觀兩部分，結(jié)果相差較大：主觀評分優(yōu)達 56％，而功能評分優(yōu)只有 28％。

肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[7，38]包括了疼痛、活動范圍、力量以及日?；顒拥纫栽u價上肢的功能。Yokoyanma 等[7]報道在 15 例中優(yōu)良率達到 67％，而 Solomon 等[38]在 18 例中隨訪的優(yōu)良率只有 44％。除此之外，Konstantinos 還使用了Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)一起進行功能評價，優(yōu)良率為58％；同時使用 Khalfayan 評分系統(tǒng)，優(yōu)良率為 47％[13]。

Christopher 等[15]使用了北美肩肘外科協(xié)會的肘關(guān)節(jié)功能評分（ASES）對 19 例進行了隨訪，他們認為與Khalfayan 評分系統(tǒng)相比，ASES 除了上肢功能的評價之外，更著重了肢體疼痛的評價。

六、預(yù)后

關(guān)于漂浮肘的研究并不多，Pierce 和 Hodorski[11]、Solomon 等[38]、Yokoyama 等[7]認為合并橈神經(jīng)損傷可導(dǎo)致最終肘關(guān)節(jié)功能評分的下降，但 Konstantinos 等[13]沒有發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。其它因素包括血管損傷、開放骨折、軟組織條件、固定的選擇以及時機等，在統(tǒng)計學(xué)上都很難確定其對于預(yù)后的影響。

Konstantinos 等[13]認為除了神經(jīng)損傷，骨折的解剖位置尤其是關(guān)節(jié)面的受累對于最終預(yù)后有明顯影響。

由于漂浮肘損傷多為高能量損傷，常合并血管神經(jīng)損傷以及嚴重的軟組織損傷，即使閉合損傷也可能造成前臂骨筋膜室綜合征，因此早期及時、準確的診斷和各種技術(shù)的正確使用是避免嚴重并發(fā)癥、提高療效改善預(yù)后的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

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（本文編輯：李貴存）

Floating elbow in the clinical practice

ZHANG Jian,JIANG Xie-yuan.Department of Trauma and Orthopaedic Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】There are limited studies describing the floating elbow injury,and the purpose of this report is to describe this uncommon injury by reviewing related articles.We describe the concept,mechanisms,and classification of the injury,compare the different management of the humerus part,analyze possible compilations and illustrate prognostic factors of the final outcome.Floating elbow is a rare and complex injury with unpredictable outcomes，and we must adhere to the rule of stable and rigid internal fixation.Besides nerve injuries,anatomic area involvement and,especially,disruption of the articular congruency have been proved to play the most significant roles on the final clinical results.

【Key words】Elbow joint； Humeral fractures； Intra-articular fractures； Olecranon process； Radius fracture；Fracture fixation； Fracture fixation,internal； Fracture fixation,intramedullary

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.006 中圖分類號：R684,R683.4

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

收稿日期：（2016-02-14）