黃燕梅 葉子 黃宇容 詹紅

登革熱是由登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的一種急性傳染病。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱或者雙峰熱、劇烈頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞和血小板減少，重癥病例出現(xiàn)休克[1]。 近年來，登革熱已成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題，廣泛流行于熱帶及亞熱帶的100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)[2]，并且受氣候變暖、城市化擴(kuò)張、蚊蟲控制困難、人口快速增長(zhǎng)及流動(dòng)性增大等因素影響，流行趨勢(shì)不斷上升[3]。2014年6月起，廣東省爆發(fā)了歷年來規(guī)模最大的一次登革熱流行，疫情主要集中在廣州市[4]。2014年7月23日至10月31日在我院診斷為登革熱的患者共計(jì)664例，其中158例收治入院，經(jīng)積極對(duì)癥治療及精心護(hù)理，154例患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：2014年7月23日至10月31日在我院診斷為登革熱患者158例，臨床診斷主要根據(jù)患者的流行病學(xué)史、典型臨床表現(xiàn)和白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少等做出。其診斷均符合2009年世界衛(wèi)生組織WHO《登革熱診斷、治療、預(yù)防與控制指南》[5]以及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《登革熱診療指南(2014年第2版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。158例患者，其中男性94例，女性64例；年齡3～98歲，平均年齡(56±20)歲，其中≥60歲79例，另有2例兒童，2例孕婦。有87例患者合并基礎(chǔ)疾病，其中存在2種或2種以上基礎(chǔ)疾病42例，最常見為高血壓和Ⅱ型糖尿病。158例患者均以急性發(fā)熱起病，體溫峰值38℃～42℃，≥39℃ 121例(76.58%)。86例患者起病2～11 d出現(xiàn)皮疹，34例皮疹形態(tài)以充血性斑丘疹最常見，其次29例為針尖樣出血點(diǎn)、13例混合性皮疹、10例“皮島”樣表現(xiàn)。皮疹最常出現(xiàn)在四肢及軀干，常伴有瘙癢，以手掌、腳掌為主。41例患者伴有出血征象，其中7例皮下出血，34例腔道出血(黑便或血便8例、牙齦出血8例，鼻衄5例、肉眼血尿4例、陰道出血3例、口腔黏膜出血2例、咯血2例、嘔血2例、顱內(nèi)出血1例)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：大多數(shù)病例出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少合并出血者38例，占出血患者的92.7%，而血小板正常合并出血者僅3例，超過半數(shù)的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，主要為低血鉀(66例)和低鈉(65例)。

3.治療方法：專門設(shè)立登革熱患者專治病區(qū)，全部患者均集中在安裝有防蚊設(shè)備的病房中，采取保護(hù)性隔離措施，囑患者臥床休息、清淡飲食，給予對(duì)癥支持治療，同時(shí)積極防治各種并發(fā)癥。所有患者隔離至病程超過5 d，且熱退24 h以上。

二、結(jié)果

158例登革熱患者住院1～27 d，平均(6.99±4.57)d。1例重癥登革熱死亡患者既往有糖尿病、高血壓、冠心病，膝關(guān)節(jié)退行性病變病史，間斷口服解熱鎮(zhèn)痛藥，臨床表現(xiàn)為高熱及排大量暗紅色血便，胃鏡檢查提示胃、十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，行鈦夾止血術(shù)后仍反復(fù)血便，經(jīng)搶救無效死亡。1例重癥登革熱未愈者臨床表現(xiàn)為重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭，后進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，家屬放棄治療自動(dòng)出院，另有2例普通登革熱患者因原發(fā)疾病(分別為腦出血和急性心肌梗死)經(jīng)保守治療無效死亡。154例(97.47%)患者痊愈或好轉(zhuǎn)出院[7]。

討論

一、落實(shí)消毒隔離措施

1.設(shè)立專門收治病區(qū)：登革熱主要經(jīng)伊蚊傳播，因此防蚊、滅蚊是是切斷傳播途徑的最重要措施。2014年6月起，廣東省爆發(fā)了歷年來規(guī)模最大的一次登革熱流行，為加強(qiáng)疫情處置，廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指定全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院均為收治醫(yī)院。我院作為重癥病例指定收治醫(yī)院專門設(shè)立感染病區(qū)并聯(lián)合全院多學(xué)科專收專治登革熱病例，將所有患者都集中在一個(gè)病區(qū)治療，所有病房均安裝窗紗，每間病房門口都安裝紗門，給每位患者提供蚊帳，要求其全天懸掛，限制其室內(nèi)活動(dòng)，有效預(yù)防交叉感染。

2. 滅蚊及環(huán)境管理：醫(yī)院后勤部門設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)院病房和醫(yī)院環(huán)境的滅蚊工作，高峰期每天噴灑滅蚊水2次，安排專人負(fù)責(zé)在全院范圍內(nèi)針對(duì)難以清除的各種積水，衛(wèi)生，死角和下水道等，保證環(huán)境衛(wèi)生，防止蚊蟲孳生。同時(shí)全院范圍內(nèi)派發(fā)防蚊物資，包括電蚊拍、滅蚊器、電蚊香、花露水、滅蚊水等。參與事務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員無一例發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

二、病情觀察與護(hù)理

1.發(fā)熱的觀察與護(hù)理：本組158例患者均以急性發(fā)熱起病，體溫峰值38℃～42℃，≥39℃ 121例。每4 h 測(cè)量一次體溫，采取降溫措施后30 min復(fù)測(cè)體溫，及時(shí)準(zhǔn)確記錄體溫變化，以利于病情觀察。注意慎用退熱劑，因退熱藥物不良反應(yīng)可損害肝腎功能，誘發(fā)G-6PD(葡萄糖-6-磷酸脫氫酶)缺乏患者發(fā)生溶血[4]。高熱時(shí)囑患者多飲水，及時(shí)更換衣物保持皮膚清潔、干燥，同時(shí)給予冰敷，溫水擦浴及物理降溫措施。由于本組患者多伴有皮疹及出血傾向，故沒有采用酒精擦浴，而是采用溫水擦浴，主要擦拭部位有腋下、腹股溝、腘窩及動(dòng)靜脈大血管流經(jīng)處，避開皮疹和出血點(diǎn)。本組除3例由于繼發(fā)膿毒癥、MODS的重癥登革熱患者熱程持續(xù)15～20 d外，其余的155例患者均在入院后1～3 d內(nèi)體溫得到控制，舒適度增加。

2.皮疹的觀察與護(hù)理：本組86例患者起病2～11 d出現(xiàn)皮疹，并伴有瘙癢感，每日用溫水為患者輕擦皮膚，提供清潔，柔軟，寬松的棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈蠹皶r(shí)更換，切忌緊衣厚被“捂汗發(fā)疹”[8]。皮膚瘙癢時(shí)切勿抓撓，勿使用皂類清潔劑和刺激強(qiáng)的沐浴露，以免刺激皮膚，慎用熱敷[9]。瘙癢嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑采用抗過敏藥物。本組86例患者經(jīng)宣教和正確的皮膚護(hù)理，皮疹癥狀得到緩解，無1例使用抗過敏藥物。

3.出血的觀察與護(hù)理：人體感染登革熱病毒后，病毒與機(jī)體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物可凝集及破壞血小板，使血小板減少[10]。明顯的出血傾向常提示患者有進(jìn)展為重癥登革熱的可能，本組合并出血癥狀者(特別是腔道出血)比例較高，超過20%，以消化道出血最常見，血小板減少合并出血者占全部出血患者的90%以上。因此，護(hù)士要密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、患者的出血部位及出血量、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑的變化，警惕由于血小板低下導(dǎo)致致命性內(nèi)出血，遵醫(yī)囑為患者正確輸注血制品和使用升血小板藥物，密切觀察輸血及用藥后的效果；指導(dǎo)患者臥床休息，避免碰撞跌倒。本組41例患者伴有不同程度的出血征象，經(jīng)積極的對(duì)癥處理，40例患者的出血癥狀得到控制。1例重癥登革熱患者由于既往有糖尿病、高血壓、冠心病，膝關(guān)節(jié)退行性病變病史，間斷口服解熱鎮(zhèn)痛藥，臨床表現(xiàn)為高熱及排大量暗紅色血便，胃鏡檢查提示胃、十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，行鈦夾止血術(shù)后仍反復(fù)血便，經(jīng)搶救無效死亡。

4.免疫力低下的觀察與護(hù)理：登革熱患者發(fā)病過程中伴有白細(xì)胞減少，導(dǎo)致機(jī)體的抵抗力下降，易繼發(fā)二次感染及院內(nèi)感染。一旦出現(xiàn)高熱不退并伴有咳嗽等肺部感染癥狀和體征時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑及早進(jìn)行血、痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以便針對(duì)性地使用抗感染治療藥物。本組對(duì)119例伴有白細(xì)胞減少的患者針對(duì)性采用丙種球蛋白靜滴治療，以控制免疫力降低所帶來的感染，減少并發(fā)癥。本組1例重癥登革熱患者重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭，后進(jìn)展為MODS，家屬放棄治療自動(dòng)出院，其余患者均無院內(nèi)感染或繼發(fā)二次感染。

5.疼痛等不適的觀察與護(hù)理：本組147例患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、疲倦乏力、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀。護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，及時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)工作，告知患者登革熱是一種具自限性傾向的傳染病，無并發(fā)癥患者的病程約為10 d，疼痛癥狀會(huì)隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸減輕，減輕其心理負(fù)擔(dān)，堅(jiān)定積極治療的信心。指導(dǎo)患者臥床休息，保持病房環(huán)境安靜整潔，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。本組大多數(shù)患者對(duì)伴隨的疼痛癥狀均表示理解。

6.消化道癥狀的觀察與護(hù)理：本組超過半數(shù)的患者有不同程度的肝功能損害表現(xiàn)，部分患者因出現(xiàn)低鉀、低鈉而合并乏力、食欲下降、惡心嘔吐及腹脹。密切觀察患者精神狀態(tài)及消化道癥狀，及時(shí)抽血進(jìn)行肝功能化驗(yàn)檢查，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量清淡流質(zhì)，少量多餐。經(jīng)積極對(duì)癥和支持治療，本組患者低鉀、低鈉癥狀及時(shí)得以糾正，154例痊愈者出院時(shí)肝功能均恢復(fù)正常。

7.重癥患者的觀察與護(hù)理：本組158例登革熱患者中有18例為重癥患者，均合并基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)為消化道大出血4例(黑便2例、血便1例、嘔血1例)，非經(jīng)期陰道大出血1例，顱內(nèi)出血1例，急性腎功能衰竭4例，急性心功能衰竭4例，急性心肌炎3例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例，MODS 2例，休克3例。 18例患者均安置在靠近護(hù)士站的重癥房?jī)?nèi)，實(shí)施多專業(yè)協(xié)作救治方案，由高年資責(zé)任護(hù)士全程管理患者，加強(qiáng)以下護(hù)理：(1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化；(2) 保持呼吸道通暢；(3)記錄24 h出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)情況；(4)根據(jù)患者情況控制輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定；(5)及時(shí)清理嘔吐物和大便，保持皮膚和床單位整潔。18例重癥患者中有14例患者病情得到控制，好轉(zhuǎn)出院。

三、接觸患者的管理

1.家屬的管理：為避免交叉感染，盡量不設(shè)陪床，患者家屬進(jìn)入病區(qū)探視時(shí)，做好家屬的教育工作，告知其需穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，凡暴露部位噴防蚊花露水后再進(jìn)入病區(qū)，并限制停留時(shí)間。醫(yī)院統(tǒng)一制作登革熱知識(shí)宣傳單和宣傳欄，張貼于顯眼位置以便于宣傳教育。上述工作得到家屬的贊同與配合。

2.醫(yī)務(wù)人員的管理：醫(yī)務(wù)人員是不可忽視的易感人群，我院每周組織一次登革熱相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員人手一本登革熱防控知識(shí)手冊(cè)。隔離病區(qū)的值班醫(yī)務(wù)人員均要求穿長(zhǎng)衣褲和襪子，凡暴露部位皮膚每隔4 h噴防蚊花露水，強(qiáng)調(diào)休息時(shí)一定要安放蚊帳[11]。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等不適征兆時(shí)立即上報(bào)，并按登革熱監(jiān)測(cè)病例流程進(jìn)行管理，排除登革熱后才能解除隔離。收治登革熱患者期間，醫(yī)務(wù)人員無1例發(fā)生交叉感染。

四、出院指導(dǎo)

防蚊、滅蚊是預(yù)防本病的根本措施。充分發(fā)動(dòng)組織群眾積極參與，是快速控制疫情的社會(huì)基礎(chǔ)[12]。患者出院前，護(hù)士要指導(dǎo)患者家屬做好“清積水、滅蚊蟲、防叮咬”工作，改善家庭衛(wèi)生環(huán)境，避免在室內(nèi)擺放水養(yǎng)植物，窗戶裝防蚊網(wǎng)，配置蚊帳或其他防蚊設(shè)施等。指導(dǎo)患者注意休息，盡量少去公共場(chǎng)所，飲食均衡營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。出院后一旦再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、出疹等不適及時(shí)回院就診。

總之，經(jīng)對(duì)癥支持治療、精心護(hù)理，大部分登革熱患者可獲得良好預(yù)后，本研究可為后續(xù)的登革熱治療護(hù)理工作提供借鑒意義。

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