李莉

[摘要]目的探討陰腹聯(lián)合縫法在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)的應(yīng)用。方法選取我院2014年1～12月40例中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者，回顧性分析其臨床資料，均采用陰腹聯(lián)合縫法。分析術(shù)后24h出血量、術(shù)后合并癥。并在產(chǎn)后42d復(fù)查，對產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況及再次妊娠情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果40例產(chǎn)婦平均手術(shù)時(shí)間為（60.23±23.34）min，平均止血時(shí)間為（14.21±9.12）min，術(shù)后24h平均出血量（198.23±23.12）mL。所有產(chǎn)婦術(shù)后無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有24例體溫處于37.5～38℃之間持續(xù)5d。術(shù)后未發(fā)生大出血現(xiàn)象，僅有8例出現(xiàn)少量惡露。從新生兒情況來看，胎盤植入發(fā)生有1例，占2.5%；早產(chǎn)兒發(fā)生有3例，占7.5%；新生兒窒息有2例，占5.0%。所有產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好。產(chǎn)后42d復(fù)查，所有產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。對再次妊娠情況進(jìn)行觀察，均無產(chǎn)婦再次妊娠。結(jié)論陰腹聯(lián)合縫法在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)的應(yīng)用效果確切，止血迅速，有利于改善新生兒預(yù)后，且有利于產(chǎn)婦子宮的保留，安全性高，值得在基層醫(yī)院中推廣。

[關(guān)鍵詞]陰腹聯(lián)合縫法；中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)；子宮復(fù)舊；月經(jīng)恢復(fù)

[中圖分類號(hào)]R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2015）22-72-03

妊娠晚期出血原因中，前置胎盤是主要因素，其中，中央型前置胎盤出血時(shí)間早，且出血量較大，必須行剖宮產(chǎn)，甚至需要將子宮切除，對母嬰安全影響大。很多研究均顯示，目前臨床上對中央型前置胎盤的處理手段為剖宮產(chǎn)，在行剖宮產(chǎn)時(shí)，因?yàn)樘ケP剝離面不具有良好的收縮性，血竇閉合困難，出血量大，出血洶涌，甚至無法控制，需要行子宮切除。但子宮切除會(huì)導(dǎo)致患者卵巢血運(yùn)受影響，減少一半以上，從而常出現(xiàn)更年期提前、容易衰老的現(xiàn)象，且生育能力喪失，性生活不滿意、肥胖等等，對患者身心造成無法挽回的傷害，且家庭生活和夫妻生活也受到影響，因此在治療時(shí)子宮保留極為重要，尤其是對于生育期婦女而言。我院自2014年1月首例陰腹聯(lián)合縫法在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)的應(yīng)用獲得了成功，有效保留了子宮，控制了大出血，因此對2014年以來40例行改法治療的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1～12月40例中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者，回顧性分析其臨床資料，產(chǎn)婦的年齡25～36歲，平均（28.3±2.3）歲，有16例為初產(chǎn)婦，有24例為經(jīng)產(chǎn)婦，孕周為36～41周，平均為（38.13±1.23）周，術(shù)前陰道出血量100～452mL，平均（203.13±52.23）mL。其中，急診手術(shù)和擇期手術(shù)例數(shù)分別為24例和16例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前開通靜脈輸液、輸血通道，術(shù)前術(shù)中預(yù)防感染治療，準(zhǔn)備1號(hào)可吸收線2～3根和消毒乳膠管止血帶1條（約1米長），宮頸鉗四把。手術(shù)醫(yī)生：主刀1名，助手2名。

1.2.2操作方法 患者麻醉成功后取膀胱截石位，按下腹部+經(jīng)陰道手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，在剖宮產(chǎn)過程對膀胱進(jìn)行充分下推，并在下段橫切口處進(jìn)行打洞，促進(jìn)新生兒的迅速娩出，將胎盤剝離，短時(shí)間內(nèi)清理干凈宮腔，并對子宮進(jìn)行充分上提，沿著雙側(cè)骨盆漏斗韌帶以及宮頸穹窿部采用乳膠管止血帶進(jìn)行血流環(huán)形結(jié)扎阻斷，促進(jìn)術(shù)野清洗，方便手術(shù)操作。

在出血處周圍用1號(hào)可吸收線進(jìn)行漿膜面縫扎，每一針長度2～3cm，間隔1cm，深度需達(dá)到子宮內(nèi)膜處，將子宮壁全層穿透后進(jìn)行局部環(huán)形縫合，兩側(cè)均達(dá)到子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣。手術(shù)護(hù)士經(jīng)陰道對子宮動(dòng)脈下行支進(jìn)行縫合，拉鉤后暴露宮頸，在消毒之后，對宮頸用宮頸鉗進(jìn)行牽拉，并在4～5點(diǎn)后穹窿位置進(jìn)針，1～2點(diǎn)處前穹窿出針。打結(jié)部位為左穹窿。用同樣的方法在10～11點(diǎn)處進(jìn)針，出針7～8點(diǎn)，打結(jié)部位為右穹窿。

在麻醉效果欠佳暴露宮頸相對困難的情況下，可以采取宮頸鉗鉗夾宮頸3，6，9，12點(diǎn)30min，暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈下行支。檢查無活動(dòng)性出血，常規(guī)縫合關(guān)腹，手術(shù)完畢。

1.2.3術(shù)后隨訪 （1）術(shù)后24小時(shí)出血量，術(shù)后合并癥觀察。（2）新生兒情況。（3）產(chǎn)后42d復(fù)查，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況及再次妊娠情況。

2結(jié)果

20例產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間56～84min不等，平均手術(shù)時(shí)間為（60.23±23.34）min，止血時(shí)6～34mm不等，平均止血時(shí)間為（14.21±9.12）min，術(shù)后24h出血量為46～329mL不等，平均（198.23±23.12）mL。

從新生兒情況來看，胎盤植入發(fā)生有1例，占2.5%；早產(chǎn)兒發(fā)生有3例，占7.5%；新生兒窒息有2例，占5.0%。

所有產(chǎn)婦術(shù)后無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有24例體溫處于37.5～38℃之間持續(xù)5d。術(shù)后未發(fā)生大出血現(xiàn)象，僅有8例出現(xiàn)少量惡露。所有產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好。產(chǎn)后42d復(fù)查，所有產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。對再次妊娠情況進(jìn)行觀察，均無產(chǎn)婦再次妊娠。

3討論

3.1骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢和缺陷

目前，在剖宮產(chǎn)術(shù)中常用宮縮劑來預(yù)防胎盤剝離面出血，主要以宮腔紗布填塞為主，但有可能出現(xiàn)產(chǎn)后晚期出血或感染等風(fēng)險(xiǎn)。有條件的醫(yī)院則采用子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎和骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，但結(jié)扎后也僅能對部分血流進(jìn)行阻斷，且難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大，有效率較低。而子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)效果則較好，但因技術(shù)設(shè)備昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.2陰腹聯(lián)合縫法在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)應(yīng)用的特點(diǎn)

臨床研究表明，產(chǎn)科急癥子宮切除病例中，由胎盤因素所致占50%以上，因此在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中尋求有效止血措施尤為重要，對改善母嬰預(yù)后和產(chǎn)科質(zhì)量的提高有重大意義。在本次研究中，我院對陰腹聯(lián)合縫法在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)的應(yīng)用進(jìn)行了分析，其有效性、安全性和創(chuàng)新性均較為突出。

3.2.1創(chuàng)新性 從創(chuàng)新之處來看，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，患者胎盤剝離面出血一般發(fā)生于子宮下段，因此本研究選擇先將血流暫時(shí)阻斷，然后在子宮下段前壁直視下充分對膀胱進(jìn)行下推，并沿著雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)用可吸收線進(jìn)行環(huán)形縫合，有效阻斷了前壁出血現(xiàn)象，由于手術(shù)操作部位處于子宮下段，因此不會(huì)對輸尿管、膀胱或大血管等造成損傷。然后，用同樣的方法對子宮下段后壁進(jìn)行縫合，也不會(huì)帶來輸尿管、直腸和大血管的損傷。endprint

另外，對于宮頸出血的患者，先經(jīng)陰道對宮頸進(jìn)行牽拉，進(jìn)針點(diǎn)為宮頸管4～5點(diǎn)，出針點(diǎn)為宮頸管1～2點(diǎn)，然后再10～11點(diǎn)進(jìn)針，7～8點(diǎn)出針，分別在左右穹窿處進(jìn)行打結(jié)，將子宮動(dòng)脈下行支阻斷。若宮頸暴露難度大，麻醉效果差，則可以采用宮頸鉗對宮頸3、6、9、12這幾個(gè)點(diǎn)進(jìn)行鉗夾半小時(shí)，將子宮動(dòng)脈下行支暫時(shí)阻斷，用這種方法安全性較高，不容易對直腸和膀胱造成傷害。從解剖學(xué)的角度進(jìn)行分析，子宮動(dòng)脈來源于骼內(nèi)動(dòng)脈分支，其經(jīng)闊韌帶之后，宮頸支、宮體支、宮頸、宮頸支供子宮下段和陰道上段血循環(huán)均達(dá)到子宮峽部，且這些分支上各個(gè)方向多數(shù)有吻合支，因此在子宮下段進(jìn)行局部環(huán)形縫合，同時(shí)對子宮動(dòng)脈下行支進(jìn)行結(jié)扎，能夠有效建立側(cè)支循環(huán)。不會(huì)影響宮頸和子宮下段血供，不會(huì)發(fā)生壞死現(xiàn)象。在手術(shù)后由于側(cè)支循環(huán)建立，可吸收線溶解和脫落，促進(jìn)了子宮下段血流的重新形成和構(gòu)建，不會(huì)產(chǎn)生不良并發(fā)癥現(xiàn)象。

3.2.2安全性和有效性 從有效性和安全性來看，本次研究中，我們先將子宮血流暫時(shí)阻斷，這樣有利于改善術(shù)野清晰度，縫合較為便利，能夠?yàn)閾尵犬a(chǎn)婦節(jié)省時(shí)間，且有利于預(yù)防大量出血造成的休克等現(xiàn)象。還根據(jù)胎盤在子宮下段附著情況以及胎盤面積不同對縫合位置和范圍進(jìn)行確定，并用可吸收線進(jìn)行環(huán)形縫合，促進(jìn)局部血流量的阻斷，加速血栓形成和平滑肌收縮，且由于阻斷部位主要是少量弓狀動(dòng)脈和局部末梢放射動(dòng)脈，并不影響宮體正常血供，且縫合后不會(huì)對宮縮造成影響。另外，止血帶松開后不會(huì)影響子宮和宮頸附件血液循環(huán)，子宮出血控制成功率高，有利于避免切除子宮，為產(chǎn)婦保留生育功能，改善術(shù)后身心狀態(tài)提供基礎(chǔ)。

3.7.3治療結(jié)果分析 在本次研究中，我院20例中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者均采用陰腹聯(lián)合縫法。結(jié)果顯示，20例產(chǎn)婦平均手術(shù)時(shí)間為（60.23±23.34）min，平均止血時(shí)間為（14.21±9.12）min，術(shù)后24h平均出血量（198.23±23.12）mL，說明陰腹聯(lián)合縫法用時(shí)短，為產(chǎn)婦爭取搶救時(shí)間。且止血迅速，有利于避免大量出血帶來的休克和生命安全威脅。術(shù)后出血量少，安全性高。

從新生兒情況來看，胎盤植入發(fā)生有1例，占2.5%；早產(chǎn)兒發(fā)生有3例，占7.5%；新生兒窒息有2例，占5.0%，新生兒整體情況較好。

從并發(fā)癥來看，所有產(chǎn)婦術(shù)后無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有24例體溫處于37.5～38℃之間持續(xù)五天。術(shù)后未發(fā)生大出血現(xiàn)象，僅有8例出現(xiàn)少量惡露。所有產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好。產(chǎn)后42d復(fù)查，所有產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。對再次妊娠情況進(jìn)行觀察，均無產(chǎn)婦再次妊娠。

3討論

我院開展的該項(xiàng)手術(shù)水平在目前省內(nèi)屬于領(lǐng)先水平，手術(shù)過程耗時(shí)短，費(fèi)用低，易操作，較傳統(tǒng)方法更簡便，而且臨床觀察效果非常好，可以避免大部分患者的子宮切除，保留女性生育功能?？梢栽诨鶎俞t(yī)院推廣使用，造福廣大群眾，從而取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（收稿日期：2015-09-15）endprint