周鵬程　夏前明　李雪蓮　余薇　劉自軍　陳科伶

?

慢性阻塞性肺疾病合并支氣管軟化癥的臨床分析

周鵬程1夏前明1李雪蓮1余薇2劉自軍1陳科伶1

610072 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科1

唐文君1王武軍1蒲蓉1黃青松1

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；氣管支氣管軟化癥；診治探討

隨著科技進步和慢性病管理水平的提高，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)治療效果與COPD患者生存質(zhì)量都得到明顯提高。當前COPD患者生存期明顯延長，共患疾病也逐漸增多，并開始受到重視[1]。COPD合并支氣管軟化，國內(nèi)鮮有報告。現(xiàn)將我們收治的COPD合并支氣管軟化癥10例患者的臨床特點總結如下，旨在引起大家重視，進一步提高對COPD的防治管理水平。

資料與方法

一、一般資料

本組10例均系2014年9月至2015年8月入住我科的COPD患者，經(jīng)纖支鏡和/或動態(tài)呼吸相CT確診為支氣管軟化癥，并排除復發(fā)性多軟骨炎。其中男性8例，女性2例，男女比4︰1。年齡63～83歲，中位年齡75歲。有吸煙史6例，除1例15年外，其余5例均在40年以上。2例為農(nóng)村患者，常年接觸生物燃料，2例否認吸煙及粉塵接觸史。3例生活在藏區(qū)高原。COPD GOLD分級，輕度2例，中度2例，重度6例。共患疾病或病理狀態(tài)：因患者同時有多種共患疾病或病理狀態(tài)，結果總例數(shù)大于10例。呼吸衰竭6例，心力衰竭2例，肺心病6例，支氣管擴張2例，小細胞肺癌并阻塞性肺炎1例，右肺上葉乳頭狀腺瘤1例，右下肢深靜脈血栓1例，肺結核1例，肺纖維化1例，營養(yǎng)不良4例。

二、治療方法

10例支氣管軟化癥患者均接受呼吸操/縮唇呼吸訓練，常規(guī)給予噻托溴銨18 μg/1次吸入qd及孟魯斯特10 mg 口服Qd。5例中度軟化癥患者加睡眠期無創(chuàng)呼吸機治療(CPAP或BIPAP模式)；1例重度軟化癥行左、右支氣管支架置入，另外1例重度支氣管軟化癥患者拒絕支氣管支架置入治療。

三、支氣管軟化癥診斷標準

1. 纖支鏡診斷標準[2]：纖支氣鏡檢查時氣道內(nèi)腔面積呼氣時減少>50%認為存在氣道軟化癥。

2. 多排螺旋CT(MDCT)診斷標準[3]：①在動態(tài)呼氣CT影像上氣道塌陷最明顯處內(nèi)壁計算氣道橫斷面面積 (以mm2為單位)； ②應用同樣的方法計算出吸氣末同一水平的氣道內(nèi)腔的橫斷面面積；③計算氣道內(nèi)腔的塌陷百分比：吸氣末橫斷面面積減去動態(tài)呼氣相橫斷面面積后，再除以吸氣末橫斷面面積后乘100。如果動態(tài)呼氣相氣道內(nèi)腔的塌陷百分比≥50%就認為存在氣道軟化。

四、軟化癥程度判斷標準

根據(jù)呼氣時氣道內(nèi)徑塌陷程度分為[4]：輕度(50%～75%)、中度(75%～90%)、重度(>90%)

結　　果

一、臨床表現(xiàn)

所有患者均有慢性咳嗽咯痰、呼吸困難、反復發(fā)生肺部感染，重度軟化癥患者表現(xiàn)為嚴重劇烈咳嗽，有時呈犬吠樣咳嗽，咯痰困難，常伴有凌晨憋醒、打鼾、端坐呼吸及窒息感，常規(guī)解痙平喘藥物不能有效緩解癥狀。

10例支氣管軟化癥患者中，重度3例，中度5例，輕度2例。氣道軟化部位：左、右主支氣管6例，右主支氣管1例，右肺中間段1例，左右主支氣管及右肺中間段1例，左主支氣管合并右肺中間段1例。軟化癥形態(tài)：10例患者氣道軟化鏡下表現(xiàn)為氣道軟弱，呼氣時凸向管腔呈新月形樣，類似“皺眉征”。血鈣2.03～2.54 mmol/L：7例正常，3例偏低。血氣分析：1例未查pH正常2例，4例大于7.45，3例小于7.35；PaCO2：2例正常，5例升高，2例降低。 PaO2：1例正常，6例降低，2例明顯升高(吸氧狀態(tài))。

肺功能：FEV1/FVC：10例(56.10±9.30)小于70%；FEV1：(1.20±0.40)L/s ；RV/TLC：10例(51.70±6.56)大于35%；DLCO%：2例大于80%，8例(65.50±9.89)小于80%；

診斷方法：纖支鏡檢查10例，動態(tài)呼氣相CT檢查3例。

二、隨訪

1例合并小細胞肺癌中度軟化癥患者病情急劇惡化，自動出院失訪。1例重度軟化癥患者支架置入后癥狀、生活質(zhì)量及肺功能明顯改善。1例重度軟化癥患者1年內(nèi)急性加重住院治療3次。2例輕度，1例重度和4例中度軟化癥患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)隨訪。

討　　論

成人繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥由于病因多樣而容易誤診漏診。主要與甲狀腺腫塊、肺癌、縱膈腫瘤、氣管插管等長期壓迫氣管支氣管黏膜，導致氣道軟骨環(huán)缺血壞死，或與復發(fā)性多軟骨炎、COPD、支氣管結核等導致的氣道軟骨長期炎癥性損傷有關。由于呼氣時胸內(nèi)壓增高，而氣管、支氣管軟骨及膜部組組軟弱不能維持正常結構，導致氣道塌陷或閉塞，從而引發(fā)一系列癥狀、體征及病理損害。

近年來，隨著對COPD合并氣道軟化癥的認識不斷加深及CT的廣泛運用，國外對于COPD合并氣道軟化癥的重視明顯提高。Ernst等[5]推測COPD中氣管支氣管軟化癥檢出率高達50%。Heussel等[6]運用核磁共振研究23例COPD患者氣道管腔面積呼吸時相變化，結果16例診斷為氣管上段軟化癥，檢出率69%。Loring 等[7]經(jīng)纖支鏡檢查80例COPD患者，其中32例確診為氣管或支氣管軟化癥。Sverzellati 等[8]運用MDCT掃描動態(tài)呼氣時氣道內(nèi)徑變化，按照呼氣時氣道內(nèi)徑減少≥50%作為診斷標準，結果71例COPD患者中，38例診斷為氣道軟化癥(53%)。Lee等[2]運用動態(tài)呼吸相CT掃描20例COPD患者氣道面積改變，11例診斷為氣道軟化癥，認為COPD是氣道軟化癥最常見的危險因素。本研究僅一個中心1年時間，就收治10例COPD合并支氣管軟化患者，可見COPD合并氣道軟化癥并非罕見。國內(nèi)對支氣管軟化癥鮮有報告，可能其癥狀與COPD重疊，無支氣管軟化特異的臨床表現(xiàn)有關[5,9-10]，COPD患者僅行吸氣相的常規(guī)肺部影像學檢查，不易發(fā)現(xiàn)呼氣相的影像學改變，因而存在相當高的漏診率。

支氣管軟化診斷需借助特殊要求的影像學或纖支鏡檢查，其中纖支鏡檢查是診斷的金標準。近年來64排或320排螺旋CT具備纖支鏡檢查相似的精確性，因其無創(chuàng)性，低輻射性，尤其適合老年人或軟化癥患者氣道成形術前及術后復查，受到廣泛重視。就我們實踐而言，影像學檢查需要患者配合，由于肺功能差，患者呼吸配合受限，除非進行攝像，否則較難獲取滿意影像學結果。因而，本組10例患者均為纖支鏡檢查確定診斷，僅3例進行動態(tài)胸部影像學檢查。

繼發(fā)性支氣管軟化的原因很多，特別要與復發(fā)性多軟骨炎鑒別。后者系自身免疫性疾病，發(fā)病年齡相對較輕，有多軟骨受損的臨床表現(xiàn)，并存在自身免疫的實驗室證據(jù)，一般鑒別不難。必須首先確定繼發(fā)性支氣管軟化的可能病因，才能正確地制定有效的治療管理方案。排除復發(fā)性多軟骨炎，對COPD合并支氣管軟化的治療具有重要意義，否則，誤治的后果極其嚴重。

本組患者多為70歲以上老人，普遍存在骨質(zhì)疏松。根據(jù)GOLD指南，COPD患者穩(wěn)定期的長期管理，一般推薦吸入糖皮質(zhì)激素和長效β受體激動劑。對于合并支氣管軟化癥的COPD患者，吸入激素是否存在加重支氣管軟化的潛在風險，尚無長期觀察研究。因而，本組患者主要采用噻托溴銨吸入加孟魯司特鈉口服，旨在規(guī)避激素致骨質(zhì)疏松的潛在影響。該治療措施是否合理，能否控制COPD的慢性炎癥，尚需要繼續(xù)長期觀察。

本研究除繼續(xù)治療COPD外，對于支氣管軟化，根據(jù)患者病情嚴重程度及患者意愿，分別采用縮唇呼吸、無創(chuàng)機械通氣及支氣管支架置入治療。近期結果顯示，重度支氣管軟化采用支氣管支架置入，具有顯著的療效。對于一般良性氣管狹窄，由于生存期長，支架置入時間長，可產(chǎn)生移位、切割氣管及支架斷裂等一系列副作用，多不主張置入永久氣管支架。而高齡COPD合并支氣管軟化患者，生存時間有限，長期存在的排痰障礙、缺氧嚴重威脅患者的生命，我們的實踐顯示還是以置入支氣管支架為好。

本組病例系回顧性研究，骨質(zhì)疏松等老齡化的相關指標未作觀察，藥物及其他治療管理方案均為癥狀驅動和一般病理機制的假設。對于COPD合并支氣管軟化的病理機制、診斷、治療、管理等諸多方面，都需要進一步深入研究。

參考文獻

1The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015[Z]. Available from: http://www.goldcopd.org/.

2Lee KS, Sun MR, Ernst A, et al. Comparison of dynamic expiratory CT with bronchoscopy for diagnosing airway malacia:a pilot evaluation[J]. Chest, 2007, 131(3): 758-764.

3Lee EY, Litmanovich D, Boiselle PM, et al. Multidetector CT evaluation of tracheobronchomalacia[J]． Radiol Clin North Am，2009，47( 2) :261-269．

4Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia:dynamic airway evaluation with multidetector CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2001, 176(1): 205-210.

5Ernst A, Odell DD, Michaud G, et al. Central airway stabilization for tracheobronchomalacia improves quality of life in patients with COPD[J]. Chest, 2011, (140)5: 1162-1168.

6Heussel CP, Ley S, Biedermann A, et al. Respiratory lumenal change of the pharynx and trachea in normal subjects and COPD Patients:assessment by cine-MRI[J]. Eur Radiol, 2004, 14(12): 2188-2197.

7Loring SH, O′donnell CR, Feller Kopman DJ, et al. Central airway mechanics and flow limitation in acquired tracheobronchomalacia[J]. Chest, 2007, 131(4): 1118-1124.

8Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, et al. Airway malacia in chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, morphology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening[J]. Eur Radiol, 2009, 19(7): 1669-1678.

9Jokinen K, Palva T, Sutinen S. Acquired tracheobronchomalacia[J].

Ann Clin Res, 1977, 9(2): 52-57.

10趙會澤, 于冰, 汪建新. 氣管支氣管軟化癥2例[J]. 臨床薈萃,1994, 9(8): 381-382.

(本文編輯：王亞南)

周鵬程，夏前明，李雪蓮，等. 慢性阻塞性肺疾病合并支氣管軟化癥10例的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 320-321.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.023

通訊作者：夏前明，Email: 1871928166@qq.com

中圖法分類號：

文獻標識碼：B

(收稿日期：2015-08-06)

610072 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/臨床醫(yī)學院2