周國(guó)慶陳煜民何幫劍姚新苗(指導(dǎo))
·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·
姚新苗應(yīng)用中醫(yī)藥綜合防治骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)
周國(guó)慶1陳煜民2何幫劍1姚新苗1(指導(dǎo))
骨質(zhì)疏松癥;辨證論治;姚新苗
姚新苗是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,浙江省名中醫(yī),全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。姚教授從事骨傷及康復(fù)的臨床、教學(xué)與科研工作30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨證,受益頗多,現(xiàn)將姚老師診治骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痹”、“骨痿”范疇。姚教授根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)主要包括腎虛、脾虛、肝郁與血瘀,但往往同時(shí)夾雜風(fēng)、寒、痰、濕、熱等外邪或邪由內(nèi)生而痹阻經(jīng)絡(luò),病性多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。骨質(zhì)疏松癥的疼痛主要體現(xiàn)在“不榮則痛”與“不通則痛”兩個(gè)方面。脾腎不足為該病致病之根本,脾腎虛必定影響氣血運(yùn)行,氣虛則無(wú)力推動(dòng),氣虛血瘀,表現(xiàn)為“不榮則痛”。六淫、邪氣內(nèi)生以及氣滯血瘀則表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)痹阻,“不通則痛”。肝腎同源,母子相生,精血同源;肝失調(diào)達(dá)則耗傷陰血,肝血不足可致腎精虧虛;肝旺乘脾,肝郁脾虛,肝氣郁結(jié)又致氣血郁滯,因此肝郁亦是骨質(zhì)疏松的重要病因病機(jī)。
2.1 補(bǔ)腎健脾活血基礎(chǔ)方——益骨口服液(益骨湯)[1]
姚教授通過(guò)長(zhǎng)期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究,以補(bǔ)腎健脾活血為原則,研制了益骨口服液,以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng),地黃滋陰補(bǔ)腎,淮山藥益氣健脾,丹參活血通絡(luò),共奏益腎健脾,活血止痛,消除骨痿之效。實(shí)驗(yàn)研究[2-7]表明,益骨口服液安全無(wú)毒副作用,能提高去勢(shì)大鼠痛閾,抑制大鼠骨質(zhì)疏松疼痛,其機(jī)制與降低外周血清炎性因子、血管內(nèi)皮素(ET)、血小板活化功能(CD62p、CD63)等微觀分子有關(guān);能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖,提高血清骨鈣素(BGP)、血清Ca2+水平,抑制骨吸收,加快骨形成,具有治療骨質(zhì)疏松癥的作用;能降低模型大鼠血漿內(nèi)皮素和血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的含量,提示益骨口服液能改變骨質(zhì)疏松血瘀病理狀態(tài)[8]。臨床應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,總體優(yōu)良率達(dá)91.67%,表明益骨口服液防治骨質(zhì)疏松癥具有較好作用[9]。
2.2 辨證論治,隨證加減 骨質(zhì)疏松的治療基礎(chǔ)是補(bǔ)腎健脾活血,在此基礎(chǔ)上,應(yīng)隨證加減,如肝氣郁結(jié)在絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松癥中較為常見,需加強(qiáng)疏肝解郁。臨證之時(shí)更需鑒別有無(wú)風(fēng)寒、濕熱、痰瘀,酌情予溫經(jīng)通絡(luò)、清化痰濕、破血逐瘀等法。
2.2.1 補(bǔ)腎需陰中求陽(yáng) 益骨口服液兼補(bǔ)腎陰腎陽(yáng),姚教授在臨證之時(shí)針對(duì)腎陽(yáng)虛往往合以六味地黃丸為基礎(chǔ),補(bǔ)陽(yáng)與補(bǔ)陰配伍,陰陽(yáng)并補(bǔ),而以補(bǔ)陽(yáng)為主,根據(jù)病情可酌情在滋陰之中配入少量桂、附以溫陽(yáng),意在微微生火,鼓舞腎氣,取“少火生氣”之意,而不是峻補(bǔ)陽(yáng)氣。根據(jù)病情,姚老師常酌情添加狗脊、川斷、杜仲等品,加強(qiáng)補(bǔ)腎之功。
2.2.2 健脾護(hù)胃 脾胃為后天之本,對(duì)于脾胃虛弱患者,姚教授往往合用六君子湯或參苓白術(shù)散,同時(shí)臨證之時(shí)關(guān)注胃氣,以通為順,酌加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯以護(hù)胃養(yǎng)胃。
2.2.3 疏肝解郁 疏肝解郁為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的重要治則。絕經(jīng)期婦女往往伴有情緒的異常,常伴有胸脅部脹痛、失眠等肝氣郁結(jié)之象,姚老師常合用柴胡疏肝散加減;對(duì)于肝脾不和,姚教授則合以四逆散、逍遙散等;膽胃不和則合用小柴胡湯;肝郁頭痛較甚者,加川芎、白芷;肝郁失眠者加遠(yuǎn)志、酸棗仁、煅龍牡等;兼有噯氣吞酸、口苦者,加用左金丸。
2.2.4 注重化痰化濕之法 骨質(zhì)疏松多發(fā)于老年人,常伴肥胖,往往多痰多瘀。濕為陰邪,其性重滯,易傷人陽(yáng)氣,阻礙氣機(jī),其性黏膩,病程長(zhǎng),因此,治療骨質(zhì)疏松癥在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上,針對(duì)痰濕予溫化、清化,靈活運(yùn)用健脾化濕、利水滲濕、祛風(fēng)勝濕,同時(shí),祛濕不忘理氣,以求“氣化則濕亦化”,兼顧三焦的決瀆及膀胱的氣化?;党S冒胂?、陳皮、茯苓、貝母、枳殼、厚樸等,清熱利濕常合龍膽瀉肝湯、四妙丸,利水滲濕常合五苓散,祛風(fēng)勝濕多伍獨(dú)活、寄生、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。
2.2.5 掌握活血與破血之度 老年人多瘀,化瘀之法需掌握其度,不可一味破血逐瘀,雞血藤、元胡、川芎、丹參、郁金、赤芍、牛膝等為姚老師常用活血之品,對(duì)于氣血虛弱的骨質(zhì)疏松癥患者宜在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上予活血化瘀。若瘀證確實(shí)較重,尤其對(duì)于自發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者,則加用三棱、莪術(shù),必要時(shí)予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同時(shí),化瘀不忘行氣,酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等品。
2.2.6 善用蟲類藥,搜風(fēng)通絡(luò) 姚教授針對(duì)骨質(zhì)疏松痹阻經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn),常運(yùn)用蟲類藥,如白花蛇、烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、全蟲、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)。蟲類藥有較好的鎮(zhèn)痛作用且強(qiáng)而持久。針對(duì)痹痛,按行痹、痛痹、著痹、熱痹,在辨證論治的基礎(chǔ)上,合用幾味蟲類藥,以提高療效。
骨質(zhì)疏松以“骨痿”為其本,病位在“骨”,但姚教授指出治“骨”應(yīng)不忘“理筋”。中醫(yī)骨傷科總體體現(xiàn)的是“筋骨整體觀”的理念。尚天裕教授確立的骨折治療原則即包括“筋骨并重”,提示“筋”的重要性。骨病及筋,反之,筋傷亦可影響骨的“代謝”。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,運(yùn)動(dòng)受限,進(jìn)而經(jīng)脈痹阻,筋失濡養(yǎng),筋不為用。筋病,同樣會(huì)導(dǎo)致氣血痹阻,影響骨的滋養(yǎng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表述為骨缺乏應(yīng)力的刺激,將加重骨痿的進(jìn)程。因此,姚老師在臨證之中,往往根據(jù)患者的具體情況,對(duì)于經(jīng)絡(luò)痹阻之實(shí)證痛證,給予小針刀治療,體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則。通過(guò)仔細(xì)的觸(切)診,重視對(duì)“筋結(jié)點(diǎn)”、“筋痙攣”的針對(duì)性治療,遵循針刀醫(yī)學(xué)網(wǎng)眼理論、弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論,對(duì)病變組織進(jìn)行剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞,可有效地起到減張減壓、促進(jìn)局部微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫以及調(diào)整軟組織平衡的作用。通過(guò)“理筋”而促進(jìn)骨的代謝,強(qiáng)調(diào)的是“經(jīng)絡(luò)以通為用”,即“筋為骨用”、“骨病治筋”的學(xué)術(shù)思想。研究表明[10-11],小針刀治療對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥腰背痛有明確的緩解疼痛、改善證候的作用,且見效快、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少。姚老師認(rèn)為除了推拿(手法應(yīng)柔和)之外,針灸、拔罐、火龍灸、粗鹽包熱敷、蠟療等亦是廣義的“理筋”手段,以期達(dá)到“骨正筋柔,氣血以流”。
姚新苗教授提出骨質(zhì)疏松癥更需注重“治未病”。在骨與筋的關(guān)系上倡導(dǎo)“筋為骨用”、“骨病治筋”,強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合”,指出需要將現(xiàn)代康復(fù)理念與中醫(yī)導(dǎo)引技術(shù)相融合,充分發(fā)揮中醫(yī)藥綜合防治的優(yōu)勢(shì),包括針刀、藥物、導(dǎo)引、針灸等,積極控制疼痛,宣傳健康的生活方式包括戒煙限酒、均衡飲食、每天適當(dāng)?shù)娜照?。同時(shí)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)導(dǎo)引中的“三調(diào)合一”的理念,即調(diào)心、調(diào)身與調(diào)息。調(diào)心,可以調(diào)節(jié)情緒;調(diào)息,通過(guò)對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)與控制,改善機(jī)體的機(jī)能;調(diào)身即動(dòng)靜結(jié)合的運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生觀,即華佗所提倡的“流水不腐,戶樞不蠹”。姚新苗教授還指出,導(dǎo)引作為我國(guó)古代流傳至今的一種養(yǎng)生和治療手段,歷史悠久,其在脊柱常見病癥的防治上的重要作用已毋庸置疑,與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)注重主動(dòng)自我治療的觀點(diǎn)不謀而合,但諸多的導(dǎo)引功法值得我們進(jìn)一步挖掘、歸納、整理,更需利用科學(xué)的方法進(jìn)行更深入的研究,包括要融合現(xiàn)代脊柱康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究成果,如對(duì)局部穩(wěn)定性肌如腹橫肌、多裂肌、頸部深層肌群等更深入的認(rèn)知,包括“前反饋”機(jī)制,上、下交叉綜合癥的概念等。現(xiàn)代脊柱康復(fù)醫(yī)學(xué)同時(shí)還重視對(duì)呼吸功能的訓(xùn)練,呼吸力學(xué)對(duì)姿勢(shì)與脊柱穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用。呼吸運(yùn)動(dòng)的正?;羌怪“Y康復(fù)的基礎(chǔ),協(xié)調(diào)腹部對(duì)呼吸的支撐能力是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。上述原則同樣適用于骨質(zhì)疏松。目前,呼吸訓(xùn)練的重要作用并未引起足夠的重視,尤其是針對(duì)膈肌、盆底肌的訓(xùn)練。
患者,女性,69歲,初診2013年11月1日。主訴:反復(fù)腰背部疼痛半年,加重1周。患者于半年前因腰背部疼痛不適就診,骨密度檢測(cè)提示:“嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥,T值:-3.8”,予“福善美”70mg,1周1次,口服治療,腰背部疼痛有所緩解,但時(shí)有反復(fù),隱隱作痛,疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散,久立、久坐及彎腰、咳嗽時(shí)均疼痛加重,1周前不慎腰扭傷后,疼痛明顯加劇,影響睡眠?;颊邿o(wú)發(fā)熱惡寒,胃納欠佳,小便無(wú)殊,有時(shí)便溏。查體:胸腰椎棘突多處輕叩痛,T9~L4多處椎旁壓痛陽(yáng)性,彎腰活動(dòng)輕度受限,雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性,胸廓擠壓試驗(yàn)陰性,舌質(zhì)暗淡,苔白膩,脈沉細(xì)。診斷為老年性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷:骨痿,脾腎陽(yáng)虛證。治以補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)。擬方:山藥、薏苡仁、自然銅各30g,骨碎補(bǔ)、丹參、仙靈脾、補(bǔ)骨脂各20g,生地黃15g,續(xù)斷、地龍、生山楂、夏枯草、百合、陳皮、蜜甘草各12g。7劑。因疼痛較劇,姚老師結(jié)合小針刀治療,仔細(xì)觸診,探尋壓痛點(diǎn)、“筋結(jié)點(diǎn)”,予針對(duì)性的松解,并對(duì)椎旁肌痙攣行多點(diǎn)深筋膜層松解。操作時(shí)患者俯臥腹下墊枕,予0.25%~0.5%利多卡因合維生素B12注射液、香丹注射液,每點(diǎn)1~2mL行局部皮下浸潤(rùn)麻醉,選用漢章牌4號(hào)細(xì)針刀,0.80mm×50mm規(guī)格,按四步進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)刀,垂直于皮膚快速進(jìn)針,行縱行疏通,橫行剝離出針。同時(shí),姚教授對(duì)患者進(jìn)行詳盡的健康教育,鼓勵(lì)其堅(jiān)持步行、做操,包括進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1周后二診,在前方基礎(chǔ)上加太子參、茯苓各12g,加強(qiáng)健脾益氣之功,并再行1次針刀治療,患者腰背部疼痛基本緩解。以后隔2周復(fù)診1次,共2個(gè)月,患者自述能步行站立較長(zhǎng)時(shí)間而無(wú)腰酸背痛。之后,患者定期服用益骨湯顆粒劑,隨訪兩年,未再出現(xiàn)腰背部疼痛,并且養(yǎng)成適度運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。
按:該患者以益骨湯為基礎(chǔ),加用薏苡仁、陳皮、生山楂增強(qiáng)健脾和胃之功,自然銅、續(xù)斷入血行血以散瘀滯之血,生地、百合養(yǎng)陰寧心,地龍通絡(luò),結(jié)合小針刀“急則治其標(biāo)”的原則,兼顧“不榮則痛”與“不通則痛”兩種疼痛病機(jī),同時(shí),結(jié)合詳盡的健康宣教與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),經(jīng)2個(gè)月的治療調(diào)理,患者胃納夜寐俱安,腰背部疼痛基本消失。
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(收稿:2015-12-02 修回:2016-01-04)
全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號(hào));浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.GZS2012015);浙江省教育廳科研項(xiàng)目(No. Y201431532)
1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州 310005);2杭州市西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針推科(杭州 310007)
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