裴寧 盧水華

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27例兒童腸結(jié)核臨床特點(diǎn)分析

裴寧 盧水華

目的 通過對(duì)兒童腸結(jié)核的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期提高對(duì)兒童腸結(jié)核的診斷能力。 方法 對(duì)上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科2012年1月至2014年12月收治住院并確診為腸結(jié)核的27例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男11例，女16例，年齡0～14歲，中位年齡5.9歲。結(jié)果 27例腸結(jié)核的患兒中，所有患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、納差等消化道癥狀，其中10例(37.0%)患者同時(shí)伴有發(fā)熱，3例(11.1%)有便血；實(shí)驗(yàn)室檢查：27例(100.0%)患兒均有不同程度的貧血，大便涂片抗酸桿菌陽性2例(7.4%)，肛瘺分泌物涂片抗酸桿菌陽性1例(3.7%)；12例行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB)檢查，其中3例(25.0%)陽性；23例患者行腸鏡檢查及活檢，病變部位以回盲部為主6例，其余均累及2個(gè)以上部位；鏡下多以潰瘍?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，其中病理組織抗酸染色檢查陽性15例(65.2%)；20例在外院首診為炎癥性腸病，包括克羅恩病18例(66.7%)，潰瘍性結(jié)腸炎2例(7.4%)。結(jié)論 兒童腸結(jié)核臨床表現(xiàn)無明顯特異性，T-SPOT.TB檢查陽性率不高，極易誤診為克羅恩病，電子腸鏡檢查及病理活檢是確診的主要手段，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療觀察。

兒童； 結(jié)核, 胃腸； 診斷, 鑒別

腸結(jié)核是兒童肺外結(jié)核中較常見的類型，患者多有反復(fù)的腹痛、腹瀉、貧血，嚴(yán)重者形成肛瘺和梗阻，對(duì)兒童的生長發(fā)育造成很大的影響。由于部分腸結(jié)核與克羅恩病、潰瘍型結(jié)腸炎及其他非特異性腸道炎癥有相似的臨床特征，缺乏特異性表現(xiàn)，鑒別診斷非常困難[1]，經(jīng)常導(dǎo)致延誤診斷和治療。為進(jìn)一步提高對(duì)兒童腸結(jié)核的認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)27例確診的兒童腸結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1. 一般資料：27例患者為2012年1月1日至2014年12月31日在上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科住院并確診為腸結(jié)核的兒童患者。其中男11例，女16例，中位年齡5.9歲?；颊咧胁l(fā)肺結(jié)核3例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎1例，并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核1例，并發(fā)克羅恩病2例，并發(fā)免疫缺陷2例，并發(fā)肛瘺或肛周膿腫5例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸結(jié)核的診斷至少具備以下條件之一[2]： (1)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；(2)病變腸段和(或)腸系膜淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫；(3)將病變組織做動(dòng)物接種或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，有結(jié)核分枝桿菌生長；(4)患者有典型腸結(jié)核表現(xiàn)，抗結(jié)核藥物治療4周癥狀明顯改善，2～3個(gè)月后腸鏡檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，可做出腸結(jié)核的臨床診斷。

3.分析方法：對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史：27例患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、納差，其中10例患者同時(shí)伴有發(fā)熱，占37.0%；3例患者有便血，占11.1%；體質(zhì)量減輕 15例，占55.6%。27例患者中，25例有卡介苗接種史，2例無卡介苗接種史；27例中2例患者有結(jié)核病接觸史，其余25例患者均否認(rèn)結(jié)核病接觸史。

2.外院診斷情況：27例患者均首診于外院綜合醫(yī)院兒科。其中20例在外院首診為炎癥性腸病，包括克羅恩病18例(66.7%)，潰瘍性結(jié)腸炎2例(7.4%)，因給予患者相應(yīng)的治療效果欠佳，轉(zhuǎn)診到我院。7例外院無明確診斷，建議來我院排除腸結(jié)核而轉(zhuǎn)診到我科。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：27例患者均有不同程度貧血，血紅蛋白 70～93 g/L。27例患者均行大便涂片找抗酸桿菌，其中陽性2例，占7.4%；陰性25例，占92.6%。1例行肛瘺分泌物涂片檢查，結(jié)果抗酸桿菌陽性。27例患者中12例行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB)檢查，其中陽性3例，占25.0%；陰性9例，占75.0%。

4.電子腸鏡檢查結(jié)果：27例患兒中23例行電子腸鏡檢查，其中病變累及回盲部6例；回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸7例， 回盲部及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸 4例；全結(jié)腸及回腸末端2例；回盲部、回腸末端及升結(jié)腸 2例；累及全消化道2例。電子內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)黏膜慢性炎7例，多發(fā)潰瘍10例，肉芽腫性炎3例，肉芽腫及干酪樣壞死1例，慢性炎伴結(jié)核樣肉芽腫形成 2例。

5. 電子腸鏡活檢病理切片會(huì)診情況：27例患者中， 23例患者的腸鏡活檢病理切片送到我院病理科進(jìn)行會(huì)診。其中15例切片抗酸染色呈陽性，占65.2%(15/23)；陰性8例，占34.8%(8/23)(23例患者的電子腸鏡活檢標(biāo)本在外院均未行抗酸染色檢查)。

6. 治療情況： 15例病理確診的患者，以及2例大便抗酸桿菌陽性、1例肛瘺分泌物抗酸桿菌陽性患者給予H-R-Z-E或H-R-Z抗結(jié)核藥物治療；其余9例患者經(jīng)家屬同意，給予上述同樣方案的試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療2～3個(gè)月后進(jìn)行電子腸鏡復(fù)查，均好轉(zhuǎn)而確診為腸結(jié)核。27例患者抗結(jié)核藥物治療2～3個(gè)月后臨床表現(xiàn)及電子腸鏡所見均有不同程度好轉(zhuǎn)。

討 論

兒童腸結(jié)核 90%以上是由人型結(jié)核分枝桿菌引起的，少數(shù)可由牛型結(jié)核分枝桿菌引起。結(jié)核分枝桿菌引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延?；颊吲R床表現(xiàn)主要為右下腹或臍周慢性疼痛，腹痛或腹瀉、便秘交替，部分患兒可伴有發(fā)熱、食欲不振，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患兒如果同時(shí)并發(fā)其他部位結(jié)核還可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

早期腸結(jié)核往往癥狀缺乏特異性[3]，極易和其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。尤其在綜合醫(yī)院，對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足或警惕性不高，接診的患兒一旦出現(xiàn)消化道癥狀或腸鏡異常，往往首先診斷為炎癥性腸病，很少進(jìn)行結(jié)核方面的排查。從本研究結(jié)果看，大部分患兒首診最常被誤診的疾病為克羅恩病，占60.0%以上，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)此兩種疾病的鑒別診斷。因?yàn)橐坏⒛c結(jié)核誤診為克羅恩病，將會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，造成結(jié)核病的惡化；反之將克羅恩病誤診為腸結(jié)核，將導(dǎo)致不必要的抗結(jié)核藥物治療，患者既要承擔(dān)不必要的藥物不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致對(duì)克羅恩病的診斷治療延遲，造成病情發(fā)展。

筆者收治的27例患者中，大多數(shù)患兒的最終確診依靠電子腸鏡活檢標(biāo)本的病理檢查，少部分患者依靠大便或肛瘺分泌物找到抗酸桿菌，還有部分患者采用診斷性抗結(jié)核藥物治療有所好轉(zhuǎn)而確診。所以，電子腸鏡檢查及活檢是診斷腸結(jié)核的基礎(chǔ)，如果活檢組織中發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫則具有確診意義；活檢組織中找到抗酸桿菌有助診斷[4]。進(jìn)行電子腸鏡檢查時(shí)，首先應(yīng)該進(jìn)行直接觀察，腸結(jié)核好發(fā)部位為回盲部，如發(fā)現(xiàn)回腸末端或結(jié)腸有不規(guī)則環(huán)形潰瘍形成時(shí)要引起高度重視；活檢時(shí)應(yīng)多塊深取，取得的組織除進(jìn)行常規(guī)病理分析外，一定要重視抗酸染色的檢查。筆者收治的27例患者中，23例患兒外院腸鏡病理切片送至我院病理科會(huì)診，我院病理科對(duì)會(huì)診的病理切片均進(jìn)行了抗酸染色檢查，其中60.0%以上的患者病理切片抗酸染色陽性，筆者也據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行了及時(shí)地確診和抗結(jié)核藥物治療。所以，對(duì)病變組織進(jìn)行抗酸染色檢查仍然是診斷結(jié)核病比較有效和準(zhǔn)確的重要方法[5]。

除電子腸鏡檢查及組織活檢外，在診斷腸結(jié)核時(shí)還可采用多種綜合診斷手段。筆者收治的27例患者中，部分患者并發(fā)肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核，這些患者首診于綜合醫(yī)院時(shí)，都只重視腸道病變的檢查，而忽視了對(duì)全身其他部位的檢查；這可能與綜合醫(yī)院為非結(jié)核病?？漆t(yī)院，對(duì)結(jié)核病的特點(diǎn)不十分熟悉所致。所以，建議在接診可疑腸結(jié)核患兒時(shí)，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行X線胸部攝影或肺部CT等檢查；同時(shí)查體時(shí)應(yīng)當(dāng)更加細(xì)致，注意詢問有無結(jié)核病接觸史，注意觸摸全身淋巴結(jié)有無腫大，必要時(shí)行全身淋巴結(jié)超聲檢查，對(duì)可疑腫大淋巴結(jié)可行淋巴結(jié)活檢以幫助診斷。如果患兒有消化道癥狀、電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)存在其他部位結(jié)核，就要高度懷疑患者可能為腸結(jié)核。另外，目前臨床上廣泛應(yīng)用的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))或γ-干擾素釋放試驗(yàn)也可用于肺外結(jié)核的輔助診斷。但孫琳等[6]通過對(duì)15篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)QuantiFERON-TB Gold In-Tube 和PPD 試驗(yàn)在兒童中的敏感度低于成人，可能是兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，且不同年齡階段其免疫細(xì)胞，特別是釋放γ-干擾素的T淋巴細(xì)胞組分也存在顯著差別[7]。從本研究27例患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也可看出T-SPOT.TB檢查的陽性率不高，僅為25.0%以內(nèi)，對(duì)判定腸結(jié)核幫助意義不大。筆者分析，兒童腸結(jié)核患者T-SPOT.TB檢查陽性率不高的原因除以上因素外，可能與腸結(jié)核患者一般伴有貧血、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下有關(guān)；另外發(fā)病初期的患兒，可有一定比例的假陰性。所以在診斷腸結(jié)核時(shí)，T-SPOT.TB檢查陽性提示患兒存在結(jié)核感染，可能為腸結(jié)核；但如果T-SPOT.TB檢查為陰性，也不能據(jù)此否定腸結(jié)核的診斷。

要高度重視診斷性抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于部分長期診斷困難、臨床排除腫瘤、高度懷疑腸結(jié)核但未找到結(jié)核病證據(jù)者，在不違背醫(yī)學(xué)倫理，并且取得患者同意并簽字條件下，應(yīng)積極進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療。如果經(jīng)過2～3個(gè)月的診斷性抗結(jié)核藥物治療，電子腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變明顯好轉(zhuǎn)也可確診[8]。

兒童腸結(jié)核病治療原則和成人相同，總療程應(yīng)達(dá)到18個(gè)月。治療過程中必須全程采用DOTS，必要時(shí)加用保肝治療，注意定期隨訪肝功能及其他各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察患兒病情變化，避免和減輕藥物不良反應(yīng)。如果患者經(jīng)過2個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，電子腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變沒有明顯好轉(zhuǎn)，還需要重新審視最初的診斷是否有誤或部分患者同時(shí)并發(fā)克羅恩病，若是后者就需要同時(shí)對(duì)兩種疾病進(jìn)行綜合治療。還要注意對(duì)臨床擬診為克羅恩病的患者在應(yīng)用免疫抑制劑治療前須考慮有無結(jié)核病的存在[9]。

綜上所述，兒童腸結(jié)核臨床表現(xiàn)沒有特異性，其臨床表現(xiàn)、病理改變和克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎有相似之處，特別是患者進(jìn)行PPD或T-SPOT.TB檢查陰性，大便涂片或培養(yǎng)未找到抗酸桿菌或電子腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣肉芽腫時(shí)，更易誤診。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)，電子腸鏡檢查是基礎(chǔ)的腸結(jié)核診斷手段，發(fā)現(xiàn)腸道干酪樣肉芽腫性炎是診斷腸結(jié)核的關(guān)鍵線索，病變標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌仍然是診斷腸結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]；必要時(shí)結(jié)合試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療觀察，以便及時(shí)確診，減少誤診和漏診。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on clinical characteristics in 27 pediatrics cases with intestinal tuberculosis

PEINing，LUShui-hua.

DepartmentofTuberculosis，ShanghaiPublicHealthClinicCenter，Shanghai201508，China

LUShui-hua，Email：tubercle@shaphc.org

Objective To analyze the clinical characteristics of intestinal tuberculosis in pediatrics, in order to improve the level of diagnosis. Methods We analyze retrospectively clinical data from 27 pediatric cases with confirmed intestinal tuberculosis admitted in the tuberculosis department of Shanghai Public Health Clinic Center during Jan. 2012 to Dec. 2014. There were 11 males and 16 females with median age 5.9 years old ranged from 0 to 14. Results Stomachache, diarrhea and loss of appetite were presented in all patients with different degrees. Of 27 cases, 10 presented fever accounting for 37.0%, and 3 presented hematochezia accounting for 11.1%. In laboratory examination, all cases had anemia of different degree. Two cases (7.4%) with smears positive in stool. Three cases (25%) were positive with T-SPOT.TB in 12 patients detected. Among 23 cases underwent enteroscopy and biopsy, the lesions were mainly located in ileocecal region in 6 cases and located more than two regions in other cases. Ulcer was seen commonly under enterscopy. Smear for acid fast bacilli were positive in pathological tissue from 15 cases (65.2%). Twenty cases were misdiagnosed as inflammatory bowel disease including 18 cases as Crohn’s disease and 2 cases as Ulcerative colitis. Conclusion Clinical characteristics of intestinal tuberculosis in pediatrics are untypical. The positive rate of T-SPOT.TB is lower and the patients are usually misdiagnosed as Crohn’s disease. Enteroscopy with pathological biopsy is very important method to diagnose. It can be treated for tuberculosis as diagnosis when necessary.

Pediatrics； Tuberculosis, gastrointestinal； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.010

201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科

盧水華，Email: tubercle@shaphc.org

2016-02-29)