丁偉琴，孫 艷（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

房顫患者行ACP左心耳封堵術預防血栓栓塞的護理

丁偉琴，孫 艷
（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

總結了房顫患者2例行ACP左心耳封堵術預防血栓栓塞的護理體會。主要包括術前護理、術中配合、術后護理及出院指導與隨訪等。認為ACP左心耳封堵術創(chuàng)傷小，閉塞成功率更高。通過提供優(yōu)質護理服務，可以使患者積極主動的配合介入治療，預防術后并發(fā)癥，達到預防血栓的目的。

心房顫動；ACP左心耳封堵術；血栓栓塞

心房顫動是臨床常見的心律失常疾病。心房顫動時，舒張期左房血流速度明顯下降，左心耳血液呈高凝狀態(tài)甚至形成血栓，危害主要表現(xiàn)導致血栓、卒中、心衰等并發(fā)癥，致死及致殘率均較高，嚴重威脅患者生命及生活質量。長期口服抗凝藥物是預防栓塞的主要方法。臨床上使用最多的是華法林，但是使用華法林必須長期檢測凝血功能，要求國際標準化比值維持在2.0～3.0，不但有出血風險，而且與與食物、藥物等有相互作用，影響比值變化；近年來出現(xiàn)一些新型抗凝藥如：直接凝血酶抑制劑和因子Xa抑制劑等，這些藥物無需監(jiān)測INR（國際標準化比值），且與食物、藥物之間的相互作用少，可是價格昂貴，仍潛在出血的風險。外科治療因手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，故此，兩者的臨床應用均受到限制。對于老年人尤其是不適合抗凝治療的心房顫動患者，如何預防血栓栓塞是臨床上的難題。

隨著科技的發(fā)展，人們對左心耳結構及功能有了深入的認識，發(fā)現(xiàn)對于非瓣膜性房顫而言，左心耳為血栓形成的高發(fā)部位，90%的血栓來自左心耳。介入醫(yī)生使用特制的封堵器使左心耳閉塞，從而達到預防血栓栓塞的目的。醫(yī)學不斷進步，左心耳封堵技術也在不斷改進提高。因此，我院給患者2例進行了AMPLATZER Cardiac Plug封堵器行左心耳封堵術，均獲得成功，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組選取心房顫動患者2例，均為男性，分別是59歲和74歲。一例發(fā)現(xiàn)心房顫動7年，有糖尿病病史7年，現(xiàn)服用格列吡嗪10 mg，1次/d，二甲雙胍0.25 g，3次/d降糖，血糖控制一般。另一例有冠心病病史10余年，房室傳導阻滯（Ⅱ度）。入院時心電圖均提示房顫，現(xiàn)服用華法林抗凝，每月監(jiān)測凝血功能。近期我院查凝血功能：國際標準化比值在2左右。

1.2方法

1.2.1術前護理

患者準備入院后完善各項常規(guī)檢查：如血常規(guī)、生化、心電圖、胸片、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超。行左心房肺靜脈增強CT以明確左心房，左心耳及肺靜脈的解剖特點；行食道心超明確左心房（耳）內無血栓形成，明確左心耳的解剖結構，測量左心耳的口頸及深度，評價左心耳入口的形狀及尺寸。術前給予患者健康教育手冊，講解大致手術過程；術前1天備皮、術晨更換清潔衣褲、導尿，禁食8 h，禁水6 h，取下活動假牙。左上肢建立靜脈通路，詢問過敏史等。

1.2.2心理護理

術前做好心理護理能夠顯著改善患者的焦慮情緒。房顫患者由于病程長，對疾病知識、手術知識缺乏，對術后療效的擔心而情緒焦慮。因此，術前要向患者耐心講解有關手術方法、安全性、術前術后的注意事項，關心體貼患者，與患者多溝通交流，消除患者的焦慮情緒，使其積極配合介入治療和護理。

1.2.3儀器準備

檢測DSA（血管造影）機器，備好心電監(jiān)護儀；超聲儀，氧氣設備，吸引器，約束帶，微泵，砂袋，麻醉設備、介入治療所需耗材，搶救設備等。

2　手術簡要經(jīng)過

手術名稱：ACP左心耳封堵術麻醉方式：全麻

患者取平臥位，經(jīng)靜脈誘導麻醉后予氣管插管，接上呼吸機，常規(guī)穿刺部位消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻，穿刺右股靜脈上行，經(jīng)房間隔穿刺，送8.5 SL1長鞘于左房，送長導絲于左上肺靜脈，循導絲送13 F固定彎Amplazer Cardiac Plug導引系統(tǒng)于左上肺靜脈，循導引系統(tǒng)送豬尾導管于左上肺，改送豬尾導管進入左心耳并造影明確左心耳形態(tài)及開口，結合食道心臟超聲測得開口直徑，決定選用合適的ACP左心耳封堵器，經(jīng)傳送系統(tǒng)送入左心耳，等封堵器成功展開后分別檢查位置、壓縮、密封性，行牽拉試驗成功后釋放封堵器，然后拔除鞘管，縫合傷口并加壓包扎。

2.1術中觀察與配合

患者術中全身麻醉，需要食道超聲的配合，生命體征的觀察顯得尤為重要。在封堵器放置過程中是否出現(xiàn)早搏；術中血壓是否下降；使用麻醉藥物后血氧飽和度是否下降；患者的面色、神志等的變化。

2.2術后護理

密切觀察病情，嚴密觀察患者的意識、面色、血壓、心率、心律、血氧飽和度等的變化，詢問患者有無胸悶，氣促，頭暈等不適，以便及時發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、心包積液、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥。給予心電圖檢查1次/d，第二天復查心臟彩超，查看有無心包積液及封堵器的情況。如有病情變化時立即檢查。

2.3體位與飲食

患者行全身麻醉，注意全麻蘇醒后平臥，可以頭偏向一側，術后6 h患者完全清醒后，方可進食溫涼流汁，少量多餐。溫涼軟食至少1月，避免進食多刺、堅硬、刺激性食物（如鯽魚、堅果），如患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感等不適，及時告知醫(yī)務人員處理。

2.4傷口及皮膚護理

平臥位，砂袋壓迫股靜脈穿刺處2 h，患肢制動6 h，6 h后責任護士指導并協(xié)助患者使用護理墊改變體位，術后可轉動頭部，除患肢以外肢體可適度活動，因服用抗凝藥物，傷口容易出血發(fā)生血腫，需嚴密觀察有無傷口滲血、皮下血腫等情況。指導臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作。

2.5體溫監(jiān)測及使用抗生素

預防術后繼發(fā)感染，監(jiān)測患者體溫變化，密切觀察傷口處有無紅腫、疼痛等炎性反應。若有高熱，應積極采取降溫措施或遵醫(yī)囑給予藥物治療。

2.6并發(fā)癥的護理與觀察

封堵術后常見的并發(fā)癥有：心臟穿孔、心包填塞、封堵器脫落、栓塞、感染等。其中心臟穿孔及心包填塞極為嚴重。這與術中導管穿刺房間隔和使用抗凝治療有關，其發(fā)生率＜0.5%，然而一旦發(fā)生可危及生命，所以要嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、神志等變化，控制INR在安全有效的范圍內，及早發(fā)現(xiàn)異常征象，及時處理。一旦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、血壓降低、心率過快、心音遙遠，需立即通知醫(yī)生，急查床邊心臟B超確診，并在超聲指引下行心包穿刺引流等對癥治療，積極處理。

2.7出院指導與隨訪

抗凝治療的指導：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（續(xù)用華法林6個月，維持INR2～3），指導患者用軟毛牙刷刷牙，禁忌堅硬刺激性食物，加強自我管理，注意有無傷口滲血、鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑、血尿、等出血現(xiàn)象，平時避免碰撞等危險因素，定期來門診監(jiān)測凝血酶原時間，當然也不可自行減量、停藥或擅自改用其它藥物。定期門診復查心臟超聲，檢查封堵效果。

3　討 論

微創(chuàng)介入醫(yī)療的飛速發(fā)展，器械不斷改良，經(jīng)驗持續(xù)積累，是患者的福音。左心耳封堵術可作為其預防心房顫動栓塞事件的重要補充，給患者的抗栓治療帶來了新的希望。我科患者2例均封堵效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。我們認為ACP左心耳封堵術創(chuàng)傷小，閉塞成功率更高。通過提供優(yōu)質護理服務，嚴格技術培訓，完善的術前準備，必要的心理支持，術中的密切監(jiān)護，術后細致、準確的病情觀察及有效的健康指導，可以使患者積極主動的配合介入治療，預防術后并發(fā)癥，達到預防血栓的目的，促進患者的康復。

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.08.015.02