張曉岑，段行武（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

·綜述·

中醫(yī)治療硬皮病最新研究進展

張曉岑，段行武
（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

硬皮病內(nèi)因脾腎陽虛，氣血失調(diào)，外因風(fēng)寒濕邪侵襲所致。近年中醫(yī)治療硬皮病取得顯著進展，治療方式多種多樣，內(nèi)治法以活血通絡(luò)，溫陽散寒，補肺健脾，祛痰通絡(luò)為主；外治法有“熱敷藥”、中藥浸浴、中藥熏蒸等；針刺治療或電針配合刺絡(luò)拔罐，或火針加中藥治療，或蜂療配合中藥、蠟療。

硬皮?。谎芯窟M展；內(nèi)治法；外治法；針刺療法

硬皮病屬于中醫(yī)“皮痹”范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹。”西醫(yī)認(rèn)為本病是一種以皮膚及內(nèi)臟各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病，呈慢性經(jīng)過，既可僅累及皮膚，也可同時累及內(nèi)臟［1］。其發(fā)病機制尚未完全明確。按其累及范圍可分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病。本病發(fā)病率較低，但治療十分棘手。以西藥為主的治療措施療效欠佳或不良反應(yīng)較大，而中醫(yī)對本病認(rèn)識遠遠早于西醫(yī)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，一些療效確切的臨床驗方的作用機制，已得到現(xiàn)代藥理學(xué)的證明。現(xiàn)筆者將近年來中醫(yī)藥對硬皮病治療研究綜述如下。

1　內(nèi)治法

內(nèi)治法主要以整體觀念為指導(dǎo)進行辨證施治。

1.1活血化瘀法 《素問·痹論》記載：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！庇财げ〉男纬砂l(fā)展過程中，瘀血不僅是主要病機之一，而且也是本病病理產(chǎn)物，瘀血形成之后，不僅使肌膚失去血液濡養(yǎng)，還可導(dǎo)致新的疾病發(fā)生。因此張霞艾［2］總結(jié)艾儒棣教授主張活血化瘀貫穿疾病治療的全程，方選桃紅四物湯加破血通絡(luò)的蟲類藥，取古人“血病絡(luò)治”之意。鐘以澤教授治療血瘀型硬皮病以養(yǎng)血活血，通絡(luò)散結(jié)為主，方以消瘰丸合桃紅四物湯加減，治療效果好且復(fù)發(fā)率低［3］。陳學(xué)榮教授認(rèn)為本病中期常見寒凝血瘀證型，治以溫陽散寒，活血通絡(luò)，方用桃紅四物湯加減［4］。由此可見，桃紅四物湯可養(yǎng)血活血，為眾多醫(yī)家治療硬皮病血瘀經(jīng)脈證型的基礎(chǔ)方。趙凱等［5］探討以活血化瘀藥組成為主的抗硬化復(fù)方抗博來霉素所致小鼠皮膚硬變的作用機制，結(jié)果顯示抗硬化復(fù)方通過調(diào)控與組織纖維化相關(guān)的其他細胞因子來促進多種細胞因子的協(xié)同作用能有效抑制硬皮小鼠皮膚中TGF-β1的表達。范永升教授認(rèn)為化瘀通絡(luò)是治療本病的重要方法，同時佐以芳香理氣之品，取“氣行則血行”之意［6］。因此活血化瘀通絡(luò)是本病最主要治療方法之一。

1.2溫陽散寒法硬皮病發(fā)病機制以腎陽虧虛為本，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入為標(biāo)?！额惤?jīng)》云“痹者，閉也，風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而為痹。”脾腎陽虛，寒濕阻絡(luò)證為本病主要證型之一。周平安［7］主張硬皮病從痹癥論治，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。以陽虛寒凝，痰瘀互結(jié)，血脈不通為主要病因病機。臨床選用當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸補血湯為主加減化裁共奏益氣養(yǎng)血溫陽活血化瘀通脈之功?，F(xiàn)代中藥藥理研究當(dāng)歸四逆湯有調(diào)整血液循環(huán)、改善末梢循環(huán)障礙，促進消化功能、緩解腸痙攣等作用。郭剛等［8］以絡(luò)病立論，其中寒凝腠理，脾腎陽虛型治以溫腎散寒，健脾化濁，活血通絡(luò)，方藥選用陽和湯加味。鐘起誠等［9］亦主張用絡(luò)病理論來指導(dǎo)本病的治療，治以溫陽散寒、活血通絡(luò)為主。施慧［10］主張硬皮病證屬脾腎陽虛氣血阻痹治宜溫腎扶脾通痹，方用溫皮湯（自擬經(jīng)驗方）。艾儒棣教授認(rèn)為腎陽虛為本病形成之關(guān)鍵，后期發(fā)展至萎縮期尤其如此，故治療以溫補腎陽，和營通絡(luò)為主，方用二仙湯合桃紅四物湯加制附子、制草烏、制川烏大補元陽，以加強溫陽通絡(luò)之功［2］。謝宇峰等［11］選用益氣軟皮丸治療186例系統(tǒng)性硬皮病，其中治愈61例，顯效93例，好轉(zhuǎn)25例，無效7例，總有效率為96.2%。陳學(xué)榮教授治療本病按病情發(fā)展分型，認(rèn)為早期多為寒凝經(jīng)脈證，治宜溫陽散寒，調(diào)和營衛(wèi)，方用陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減［4］。胡心愿［12］將系統(tǒng)性硬皮病分為4型，其中脾腎陽虛型治以溫腎健脾，化痰祛瘀，益氣養(yǎng)血，方藥選用陽和湯合十全大補湯加減。宋欣偉教授認(rèn)為硬皮病總是以寒為核心，以陽虛寒盛為基本病機，治以溫腎補陽，亦喜用陽和湯加減［13］。王圣祥［14］采用桂枝湯隨證加溫陽補腎的仙茅、巴戟天治療1例女性硬皮病患者，歷時3個月余，雙手指皮膚明顯變軟。卞華等［15］研究溫陽化濁通絡(luò)方對硬皮小鼠模型皮膚羥脯氨酸、結(jié)締組織生長因子（CTGF）表達的影響，結(jié)論顯示溫陽化濁通絡(luò)方能降低羥脯氨酸、CTGF mRNA及蛋白表達，改善皮膚硬化。魏丹等［16］報道1例證屬脾腎陽虛型硬皮病繼發(fā)肺纖維化患者，治以溫經(jīng)通絡(luò)為主，輔以溫陽，以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方化裁，隨癥加減，隨訪2個月，癥狀平穩(wěn)改善。范永升教授主張治療硬皮病首應(yīng)溫陽散寒，常用藥物有桂枝、仙靈脾、仙茅、杜仲、續(xù)斷、細辛、巴戟天、鹿角片、淡附片等［6］。

1.3補肺健脾法肺衛(wèi)腠理疏豁，外邪方可乘隙而入，如《靈樞·五變》曰：“腠理疏而肉不堅者善病痹”。再者肺主行水，通過肺氣宣發(fā)作用將脾氣轉(zhuǎn)輸至肺之水谷精微上輸頭面諸竅，外達全身皮毛，起到濡潤肌膚的作用。如若肺氣虧虛，不能為脾輸布水谷精微，皮膚則因失去津液滋養(yǎng)而變硬。范永升教授從肺論治硬皮病，用補肺湯加減以補益肺氣，健脾助運，補腎強筋。兼瘀者加丹參、牛膝、山甲片等；痰濕者加浙貝母，百部、橘絡(luò)等，溫通經(jīng)脈則加桂枝麻黃［17］。艾儒棣教授認(rèn)為本病水腫期辨證為肺虛夾邪，治以宣肺開竅，益氣固表，化瘀通絡(luò)，方選玉屏風(fēng)散合桃紅四物湯加麻黃開肺竅以發(fā)汗散寒，行水消腫［2］。硬皮病后期以虛證為主，虛則補其母，因此陳學(xué)榮教授治療硬皮病后期脾肺氣虛型主張甘溫扶脾，培土生金，方用四君子湯加減［4］。李穎［18］亦主張肺脾虧虛型治宜培土生金，擬以補中益氣湯加減。此外高祥福［19］觀察補肺健脾法治療硬皮病臨床療效，將31例硬皮病患者隨機分為治療組和對照組，治療組除西醫(yī)常規(guī)治療外加補肺健脾中藥，對照組單純使用西藥治療，研究結(jié)果表明補肺健脾法對硬皮病及其并發(fā)的肺纖維化和食道僵硬有較好的預(yù)防治療作用。陳劍梅等［20］報道1例氣虛血瘀型硬皮病，以補肺清瘀為治療大法，服藥1個月，癥狀改善明顯。范永升教授常用生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、甘草、大棗、炒雞內(nèi)金等培補肺脾治療肺脾氣虛型硬皮?。?］。針對硬皮病肺脾腎虛損，也有專家主張硬皮病治療宜肺脾腎同治，補腎益精為法，據(jù)此擬定軟皮湯：阿膠10 g，山茱萸10 g，熟地黃20 g，黃芪30 g，山藥30 g，茯苓15 g，川紅花5 g。齊慶等［21］進一步探討軟皮湯對纖維化重要通路TGF-β途徑的活化因子SMAD3和抑制因子FLI1的影響，結(jié)果顯示：軟皮湯可改善硬皮病小鼠模型皮膚組織纖維化程度，其機制可能與下調(diào)活化因子p-SMAD3，上調(diào)抑制因子FLI1有關(guān)。

1.4祛痰通絡(luò)法 “百病多因痰作祟”，痰邪所致疾病具有起病緩慢，病程較長，早期癥狀不明顯等特點，痰濁阻滯經(jīng)脈日久則致皮膚硬化，臨床多見痰與瘀相兼致病，互為因果。胡心愿教授主張?zhí)底柩鲂陀财げ≈我造钐低ńj(luò)、活血化瘀，方藥選導(dǎo)痰湯加減［12］。郭剛等［8］以絡(luò)病立論將本病分為5型，痰濁血瘀阻絡(luò)證治以祛痰活血通絡(luò)，方亦用導(dǎo)痰湯加減。李穎［18］認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)型硬皮病應(yīng)活血化痰通絡(luò)，擬身痛逐瘀湯合二陳湯加減。王闖等［22］報道用通痹和絡(luò)湯（鹿角膠10 g，熟地10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，雞血藤20 g，川芎15 g，麻黃6 g，桂枝15 g，威靈仙20 g，細辛3 g，羌活15 g，獨活15 g，地龍20 g，炙甘草15 g）治療局限性硬皮病風(fēng)濕痹阻證64例，總有效率為92.2%。

2　外治法

外治法是治療硬皮病非常重要的方法之一。清·吳尚先《理瀹駢文》說：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！奔幢砻魍庵蝺?nèi)治不同之處在于給藥途徑的差異。外治法是將藥物直接作用于病所，能讓藥物更直接更迅速地發(fā)揮作用，且能降低藥物不良反應(yīng)。閆小寧等［23］觀察“熱敷藥”外敷治療硬皮病的臨床療效，藥物組成：白附子、獨活、川烏、木通各6 g，白鮮皮8 g，紅花、透骨草、艾葉各9 g，料姜石（火煅）120 g。布包熱蒸1 h后外敷局部，30 min/次，2次/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“熱敷藥”具有明顯改善硬皮病患者皮膚硬化的功效。梁新娥等［24］取桑枝、川芎、藏紅花、川烏等12味中藥煎水浸浴佐治32例硬皮病，每次20～30 min，7 d為1個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用中藥浸浴再配合藥物治療硬皮病，效果明顯，提高了患者生活質(zhì)量。陳冬冬等［25］對36例系統(tǒng)性硬皮病（SSc）患者用益氣活血方（黃芪、丹參、伸筋草、威靈仙、馬鞭草、大生地各30 g，雞血藤15 g，桃仁、紅花、川芎、茯苓皮各10 g）進行熏蒸治療，并和25例口服此方者做了療效對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組病人治療后皮膚硬度積分、關(guān)節(jié)功能積分均較治療前顯著降低，中藥熏蒸組治療前后皮膚硬度、關(guān)節(jié)功能積分差顯著大于中藥口服組，且能減少服中藥時出現(xiàn)的惡心，進食減少，腹瀉等不良反應(yīng)。丁翔云等［26］對24例患者根據(jù)不同的分期與證型，選用不同的皮痹方內(nèi)服配合中藥外洗，主要藥物及方法：伸筋草、透骨草、紅花、艾葉、乳香、沒藥、劉寄奴各10 g，與皮痹方第3遍同煎，每晚約半小時熏洗患處，待中藥熏洗皮損后，再用維生素E霜或樟腦霜外擦患處，總有效率91.7%。

3　針刺治療

硬皮病的臨床表現(xiàn)以經(jīng)絡(luò)不通為多見，針灸治療最主要的作用是調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使之發(fā)揮正常的生理功能，從而達到治療疾病的目的。周英［27］采用電針配合刺絡(luò)拔罐療法治療局限性硬皮病。電針能增加代謝，促進血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)；十二皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系密切，運用皮膚針叩刺皮部，配合拔罐，能激發(fā)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血?！堆C論·男女異同論》說：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。”通過電針配合刺絡(luò)拔罐可達到瘀血去新血生之目的?；疳樦畏ㄔ催h流長，苑婷等［28］運用火針療法配合陽和湯治療1例陽虛血瘀型硬皮病，用多頭火針點刺局部皮損，中粗火針點刺后背膀胱經(jīng)第一側(cè)線穴位，腹部取天樞、氣海、關(guān)元等穴，中藥以陽和湯加減，囑患者每周復(fù)診1次，4次后皮膚已明顯變軟，皮損恢復(fù)常色，邊界縮小。隨癥加減，堅持治療3個月余，患者恢復(fù)良好。夏海麗［29］觀察蜂療配合中藥、蠟療治療硬皮病的臨床療效，蜂療采用意大利蜜蜂尾部蟄針為針具，選穴以背腧穴、督脈為主，配合臟腑配穴及硬皮區(qū)辨證施治，49 d 為1個療程，間隔7 d進入下1個療程。蠟療以黃臺提取物為原料，辨證配以中藥加入其中熬制，外敷病變部位30 min左右，1～2次/d，15 d為1個療程。再配合口服中藥、蜂產(chǎn)品及針對指趾端潰爛者加扶平液外治，綜合治療能夠改善末梢循環(huán)，提高機體細胞免疫功能，控制和改善已出現(xiàn)的內(nèi)臟并發(fā)癥，降低死亡率，此法優(yōu)于一般常規(guī)中西醫(yī)治療和單一蜂療，遠期療效好，治愈后不易復(fù)發(fā)。

4　小結(jié)

中醫(yī)治療硬皮病經(jīng)驗豐富，方法多樣，療效顯著，不良反應(yīng)低，理論知識亦在探索中不斷完善，但仍需要看到其中存在的問題與不足。首先，中醫(yī)治療硬皮病缺乏統(tǒng)一辨證施治標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致許多行之有效的治療方法難以大規(guī)模推廣。其次，某些研究設(shè)計缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；研究指標(biāo)太過單一，缺乏大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化、多中心、多因素循證醫(yī)學(xué)的評價。再次，中藥治療硬皮病藥理及作用機制有待進一步研究。如何找到療效更為確切且得到廣泛認(rèn)可的中醫(yī)藥治療硬皮病的方法是我們今后努力的方向之一。

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