周林 薛曉

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·述評·

強化結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)提升結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平

周林 薛曉

我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一。2015年WHO[1]全球結(jié)核病報告估算，我國目前有結(jié)核病患者120萬例(110萬例～140萬例)，僅次于印度(250萬例)、印度尼西亞(160萬例)，位列第三；估算我國每年新發(fā)結(jié)核病患者93萬例(86萬例～100萬例)。2015年后全球結(jié)核病控制策略是“終止結(jié)核病”，即到2035年，結(jié)核病的發(fā)病率在2015年的基礎(chǔ)上要下降95%，達到消除結(jié)核病的目的。要達到此項目標，關(guān)鍵還是要圍繞患者發(fā)現(xiàn)和患者的治療管理兩大核心環(huán)節(jié)來開展結(jié)核病防治工作，其中加強“結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)”是重中之重。

一、提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)水平

結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式包括主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn)。目前我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的主要方式是以因癥就診為主的主動發(fā)現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病患者按照要求進行疫情報告、轉(zhuǎn)診，結(jié)核病防治機構(gòu)對未到位的患者進行及時追蹤，確保所有患者都到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷與治療。2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(以下簡稱“第五次流調(diào)”)結(jié)果顯示，首診至綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他醫(yī)療單位者占93.1%[2]；因此，在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)中，綜合醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診非常重要。許多研究都表明，通過采取行政干預(yù)、健康教育、激勵政策等措施加強基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診水平有助于提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)[3-5]?！暗谖宕瘟髡{(diào)”結(jié)果顯示，居民結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%[2]，健康教育是疾病預(yù)防控制的首要措施，只有提高人們的健康意識，出現(xiàn)結(jié)核病的相關(guān)癥狀后才能及時就診，早期發(fā)現(xiàn)。

被動發(fā)現(xiàn)中的一項重要內(nèi)容是被動監(jiān)測，我國目前主要通過中國疾病預(yù)防控制中心信息系統(tǒng)中的兩個子系統(tǒng)“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”和“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”來進行結(jié)核病監(jiān)測。被動監(jiān)測的缺點是會出現(xiàn)漏報，有關(guān)調(diào)查顯示我國醫(yī)療機構(gòu)傳染病平均漏報率為12.67%[6]。WHO[7]建議采用病例存量研究等方法，對現(xiàn)有疾病監(jiān)測和登記系統(tǒng)進行評估。李濤等[8]在《利用病例存量研究和捕獲-再捕獲方法評價中國結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)敏感性》的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)病案資料適合作為病例存量研究的參照系統(tǒng)，以評估我國結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)。相關(guān)研究結(jié)果將為評價我國監(jiān)測系統(tǒng)提供新的參考依據(jù)。通過對監(jiān)測資料進行有效的分析與利用，描述結(jié)核病流行特征，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、高發(fā)人群。通過加強重點地區(qū)、重點人群的結(jié)核病防控也是患者發(fā)現(xiàn)的一項重要措施。目前，很多研究應(yīng)用地理空間分析的方法[8-15]，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)病的“熱點”區(qū)域，進一步探索導(dǎo)致“熱點”區(qū)域產(chǎn)生結(jié)核病疫情的原因，有針對性地在源頭上采取防控措施。

結(jié)核病的主動發(fā)現(xiàn)是指在人群中主動進行結(jié)核病的篩查，但是主動發(fā)現(xiàn)需要耗費大量的人力、物力、財力，在資源有限的國家開展全人群的主動篩查并不現(xiàn)實。我國目前已經(jīng)在部分結(jié)核病的高危人群中開展了結(jié)核病的主動篩查工作，如在涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者[16]、HIV感染者與AIDS患者人群[17]、學(xué)生人群[18]開展主動篩查。目前，我國依托“十二五”國家科技重大專項，建立了包含老年人、糖尿病患者、HIV感染者與AIDS患者、既往肺結(jié)核患者等結(jié)核病高發(fā)人群隊列，通過開展主動篩查的方式提高患者發(fā)現(xiàn)率，為我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略提供了科學(xué)依據(jù)。

二、加強結(jié)核病患者的治療管理水平

科學(xué)合理的化療方案及治療期間有效的管理是患者治療成功的關(guān)鍵。影響患者治療期管理效果的因素很多，如患者因素、治療因素等。

患者因素包含患者的社會人口學(xué)特征[19-20]，患者對疾病的認知[19-21]等。我國《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(以下簡稱《“十二五”防治規(guī)劃》)中要求全民結(jié)核病知識的知曉率為85%，《“十二五”防治規(guī)劃》終期評估中該指標為73.5%，是唯一未達到要求的指標，可見，提高全民結(jié)核病防治知識的知曉率迫在眉睫。

治療方面的因素包含患者使用的藥物、化療方案、藥物不良反應(yīng)等。我國目前使用的抗結(jié)核藥物有散劑、板式藥、固定劑量復(fù)合制劑(fixed-dose combination,FDC)。我國自20世紀90年代開始使用FDC[22-23]，國家科技重大專項在5省開展了FDC使用的應(yīng)用研究。我國《“十二五”防治規(guī)劃》中要求到2015年全國以縣為單位使用FDC的覆蓋率達到100%，但是目前并不是所有患者都在使用FDC。許多研究也探討了FDC在推行使用過程中治療效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況等[24-28]，為我國進一步全面推廣使用FDC提供了依據(jù)。藥物不良反應(yīng)是影響患者治療管理效果的重要因素，一項系統(tǒng)綜述顯示我國抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)合計發(fā)生率為12.62%[29]，加強對不良反應(yīng)的監(jiān)測與及時處理是改善患者治療效果的重要內(nèi)容。

影響患者治療管理效果的另外一個因素是直接面視下的督導(dǎo)服藥(directly observed treatment,DOT)[21]，DOT是DOTS策略五要素之一，DOT的質(zhì)量是影響患者治療成功的關(guān)鍵。對于耐多藥患者，DOT的實施顯得尤為重要。李文婧等[30]對33例耐多藥患者的研究發(fā)現(xiàn)，確診前和確診后接受督導(dǎo)服藥(醫(yī)生和家屬督導(dǎo)服藥)者都僅有63.6%，耐多藥患者的服藥督導(dǎo)還不是很到位。但是目前由于患者隱私問題、醫(yī)生工作繁忙等因素在具體實施過程中遇到了一定的困難，所以探索其他的督導(dǎo)服藥方式顯得尤其重要。如：培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員在一些地區(qū)顯示出了良好的效果[31-32]；通過應(yīng)用一些新技術(shù)，如電子藥盒[33]、手機及移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)[34-35]，探索其在督導(dǎo)服藥中所發(fā)揮的作用。

如何提高患者治療期間的依從性，有效地減少患者不依從所致耐藥結(jié)核病的發(fā)生，是患者治療管理中面臨的一個重要問題。影響患者依從性的因素很多，單一因素并不能預(yù)測患者依從性的好壞。許多研究通過篩選依從性的影響因素來構(gòu)建預(yù)測患者依從性的評估體系，如袁燕莉等[36]利用患者對結(jié)核病的知識、態(tài)度、行為，以及患者的生活習(xí)慣、社會支持等構(gòu)建患者依從性評分系統(tǒng)，研究顯示該評分系統(tǒng)具有較好的信度和效度；張斯鈺等[37]利用Morisky量表評估肺結(jié)核患者的依從性，研究顯示具有較高的敏感度和特異度。通過對依從性的早期預(yù)警，快速識別不依從患者并采取有針對性的干預(yù)措施，對保證患者的治療效果非常重要。

目前，全國正逐步構(gòu)建以結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系。隨著工作模式的轉(zhuǎn)變，為合法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)提供了技術(shù)保障。但也產(chǎn)生了許多新問題：在結(jié)核病診斷方面偏重CT、免疫學(xué)檢查，忽略結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查。在治療上片面強調(diào)個體化治療，放棄便利的口服用藥而選擇靜脈用藥；對普通結(jié)核病患者放棄使用價廉有效的一線抗結(jié)核藥物而選擇昂貴的療效差的二線抗結(jié)核藥物；以降低藥品不良反應(yīng)為托詞采用不合理的低劑量用藥；對門診患者不進行系統(tǒng)管理或缺乏管理，中斷治療也聽之任之。

不斷提高患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平，是現(xiàn)代結(jié)核病控制的重要策略，也是降低結(jié)核病疫情的重要保證。我國地域廣闊，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡、各級結(jié)核病防治機構(gòu)人力資源分布不均。通過開展相關(guān)的科學(xué)研究，積極探索因地制宜的結(jié)核病防治服務(wù)體系運行模式，可為我國制定與完善相關(guān)策略提供參考依據(jù)。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.003

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心患者關(guān)懷部(周林)；北京市豐臺區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(薛曉)

周林，Email： zhoulin@chinatb.org

2016-11-08)