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采用尿液檢測(cè)脂阿拉伯甘露聚糖指導(dǎo)抗結(jié)核藥物治療對(duì)HIV住院患者死亡率影響的即時(shí)分析：一項(xiàng)實(shí)用、平行分組、多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)

Peter JG, Zijenah LS, Chanda D, et al. Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2016, 387(10024):1187-1197.

研究背景 艾滋病(AIDS)并發(fā)結(jié)核病(TB)診斷困難并導(dǎo)致高死亡率。常見的TB診斷方法包括X射線胸部透視和痰液MTB檢測(cè)(包括顯微鏡下檢測(cè)和核酸擴(kuò)增)。但AIDS并發(fā)TB的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核，痰液少，一些替代性方法(如痰液誘導(dǎo)，或其他侵入式取痰方法)也很難實(shí)施，因此，作者評(píng)估了檢測(cè)尿液中MTB特異性細(xì)胞壁成分脂阿拉伯甘露糖(lipoarabinomannan, LAM)協(xié)助診斷有無并發(fā)TB并指導(dǎo)抗TB藥物治療對(duì)患者死亡率的影響。

研究方法 本研究為一項(xiàng)隨機(jī)、平行分組、多中心研究。研究分布在非洲的10所醫(yī)院，其中4所位于南非，2所位于坦桑尼亞，2所位于贊比亞，2所位于津巴布韋。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染HIV；(2)具備至少一項(xiàng)下列結(jié)核病癥狀：發(fā)熱、咳嗽、盜汗，或者消瘦；(3)患者病情加重，以致于需要入院治療；(4)年滿18周歲；(5)簽署知情同意書。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無HIV感染；(2)在入組前60 d內(nèi)接受過任何抗結(jié)核藥物的治療；(3)無法提供研究所需的30 ml尿液。研究人員按1∶1的比例，隨機(jī)將入選患者分為兩組：LAM組與非LAM組。LAM組進(jìn)行常規(guī)TB檢測(cè)(痰顯微鏡下檢測(cè)、Xpert-MTB/RIF、痰培養(yǎng))，同時(shí)進(jìn)行尿液LAM檢測(cè)；非LAM組僅進(jìn)行常規(guī)TB檢測(cè)。所有患者在分配入組前均提供一份30 ml以上的尿液標(biāo)本。護(hù)士采用美艾利爾公司(Alere，美國)生產(chǎn)的檢測(cè)MTB LAM抗原的試紙對(duì)LAM組患者的尿液標(biāo)本進(jìn)行測(cè)試。在出現(xiàn)陽性檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，護(hù)士會(huì)提出抗結(jié)核藥物治療的建議。主治醫(yī)師根據(jù)患者情況，做出是否需進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的獨(dú)立判斷?；颊呒靶l(wèi)生保健工作者對(duì)分組情況及測(cè)試結(jié)果均不知情。首要研究終點(diǎn)為評(píng)估8周后被干預(yù)接受治療的患者的死亡率。本研究注冊(cè)的臨床試驗(yàn)號(hào)為NCT01770730。

研究結(jié)果 2013年1月1日至2014年10月2日，共篩選8728例患者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2659例患者為研究對(duì)象，按1∶1比例隨機(jī)分配至LAM組和非LAM組(LAM組1336例；非LAM組1323例)。其中108例沒有接受主治醫(yī)師治療建議，23例在治療過程中失訪或丟失紙質(zhì)記錄文件，上述患者均被剔除。最終2528例患者進(jìn)入結(jié)果分析(LAM組1257例，非LAM組1271例)。在更改治療方案后的8周內(nèi)，578例(23%)患者死亡；LAM組261例(21%)，非LAM組317例(25%)，LAM組較非LAM組的死亡率低4%(95%CI：1%～7%)。校正后的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為0.83(95%CI：0.73～0.96)，P=0.012，相對(duì)危險(xiǎn)度減少率為17%(95%CI：4%～28%)。生存分析顯示，LAM組存活率為159/100人年，非LAM組存活率為196/100人年，校正風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為0.82(95%CI: 0.70～0.96，P=0.015)。LAM測(cè)試無不良事件發(fā)生。

研究結(jié)論 對(duì)可疑感染TB的住院HIV患者進(jìn)行床旁尿液LAM檢測(cè)以指導(dǎo)抗結(jié)核藥物治療，降低了患者8周內(nèi)的死亡率。尿液LAM測(cè)試的開展，將對(duì)醫(yī)院內(nèi)病情危重、并發(fā)嚴(yán)重免疫抑制、咯痰困難患者的治療提供非常大的便利。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心

上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

王鵬 編譯 孫勤 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.006

2016-11-10)