李郁如 王琳

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·短篇論著·

結(jié)核性液氣胸胸腔穿刺引流持續(xù)低壓力負(fù)壓吸引的護(hù)理

李郁如 王琳

2015年3月至2016年7月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科住院治療的36例結(jié)核性液氣胸患者，行胸腔穿刺持續(xù)引流并進(jìn)行持續(xù)低壓力負(fù)壓吸引，胸腔引流管留置時間5～30 d，平均(12.32±1.41) d，持續(xù)負(fù)壓吸引2～11 d，平均(6.53±1.18) d。同時，對胸腔穿刺引流管路及低壓力負(fù)壓吸引制定針對性護(hù)理措施，做好原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病的各項護(hù)理。經(jīng)引流并負(fù)壓吸引和針對性的護(hù)理，患者胸腔積液減少，壓縮肺全部復(fù)張；僅1例患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)局部處理，皮下氣腫3 d后逐漸自行吸收。結(jié)核性液氣胸患者行胸腔穿刺引流并應(yīng)用低負(fù)壓持續(xù)吸引，加上給予正確的護(hù)理措施，可及時引流出胸腔內(nèi)積液、積氣，促進(jìn)肺早日復(fù)張。

結(jié)核； 水氣胸； 負(fù)壓傷口療法； 穿刺抽液術(shù)； 病人醫(yī)療護(hù)理

任何原因使胸膜破損導(dǎo)致空氣以及液體進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔處于開放狀態(tài)，并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀稱為液氣胸[1]。結(jié)核性液氣胸為結(jié)核性胸腔積液并發(fā)氣胸或氣胸并發(fā)積液，多為相繼發(fā)生。結(jié)核性液氣胸因胸腔同時存在積液積氣，其臨床表現(xiàn)及治療有別于單純結(jié)核病。胸腔閉式引流術(shù)是治療結(jié)核性液氣胸的有效措施，特別是液氣胸使肺組織壓縮>30%的結(jié)核病患者，必須盡快進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)才能挽救結(jié)核病患者的生命[2-3]。但有時長時間單純胸腔閉式引流，壓縮肺組織仍不能復(fù)張，使肺表面活性物質(zhì)損耗增加，合成減少。為盡快排出胸腔內(nèi)的積氣積液，往往需要胸腔閉式引流術(shù)與負(fù)壓吸引同時進(jìn)行，使肺盡快膨脹，保證氣體在肺內(nèi)交換正常進(jìn)行。2015年3月至2016年7月，我科采用胸腔閉式引流接墻式低負(fù)壓持續(xù)吸引治療結(jié)核性液氣胸患者36例，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

資料和方法

一、一般資料

2015年3月至2016年7月在我院住院治療的結(jié)核性液氣胸患者36例，男28例，女8例，年齡18～61歲，平均(36.21±3.65)歲。其中結(jié)核性胸膜炎并發(fā)液氣胸30例，肺結(jié)核并發(fā)液氣胸6例；自發(fā)性氣胸 34 例，胸腔穿刺損傷肺部引起的氣胸2例。36例患者中并發(fā)糖尿病2例，并發(fā)慢性阻塞性肺疾病3例。全部患者均經(jīng)X線胸部攝影及胸腔積液檢查(結(jié)核抗體、細(xì)菌學(xué)檢查)確診，所有患者肺組織壓縮≥40%。患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、有窒息感。所有患者均接受抗結(jié)核、抗炎藥物治療，以及加強(qiáng)營養(yǎng)治療。

二、護(hù)理方法

1. 胸腔穿刺引流的護(hù)理：經(jīng)B超定位后配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行引流(采用一次性胸腔閉式引流裝置，本裝置由積液腔、水封腔和調(diào)壓腔三部分組成)。在水封腔內(nèi)注入生理鹽水至“0”水位線，待穿刺成功后連接引流瓶，引流瓶中見有氣體溢出后，胸壁切口縫線加強(qiáng)固定引流管。經(jīng)引流后肺仍無法復(fù)張時需進(jìn)行負(fù)壓吸引，方法是將引流瓶調(diào)壓腔注入生理鹽水，使其達(dá)到所需負(fù)壓吸引的壓力，一般在-10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間[4]，然后，將墻式負(fù)壓吸引器的引流管與引流瓶的排氣管緊密連接。

2. 胸腔閉式引流接負(fù)壓吸引的護(hù)理：(1)嚴(yán)格控制胸腔引流接負(fù)壓吸引的起始負(fù)壓，負(fù)壓應(yīng)低于-0.04 mPa，壓力過高易導(dǎo)致萎縮的肺復(fù)張過快，引起心血管系統(tǒng)的改變，造成低血壓、心率增快等不良反應(yīng)。我科采用的是中心控制的墻式負(fù)壓吸引器。墻式負(fù)壓吸引器由吸引表頭、連接管組成。額定壓力保持在-0.04 mPa以上，操作簡單，調(diào)壓方便，尤其適合需要持續(xù)低壓力負(fù)壓吸引的情況。連接負(fù)壓后需要持續(xù)觀察引流瓶內(nèi)氣泡溢出情況，將負(fù)壓控制在僅僅引起持續(xù)有小氣泡溢出的狀態(tài)，同時，觀察患者心率、血壓及面色，聽取患者主訴，如有不適及時進(jìn)行負(fù)壓壓力的微調(diào)，或停止負(fù)壓吸引。需要特別注意的是每次調(diào)壓或重新連接負(fù)壓時必須遵守先調(diào)整后連接的原則。(2)詳細(xì)記錄各項引流指標(biāo)，保持有效、持續(xù)的低壓力負(fù)壓吸引引流。建立胸腔引流管持續(xù)引流登記表，詳細(xì)記錄開始引流及低壓力負(fù)壓吸引的時間、壓力調(diào)整時間、氣泡溢出與否及漏氣程度(一度漏氣是指咳嗽時引流瓶內(nèi)有氣泡溢出，二度漏氣是說話時引流瓶內(nèi)有氣泡溢出，三度漏氣是平靜呼吸時引流瓶內(nèi)有氣泡溢出)，按要求記錄每日引流量、胸腔引流管體外留置長度，調(diào)整負(fù)壓壓力或停止吸引時要詳細(xì)記錄原因。護(hù)理人員交接班時要交代得全面清晰。低壓力負(fù)壓吸引過程中不可隨意中斷吸引，保持壓力的持續(xù)和穩(wěn)定。一般一次性引流裝置每周更換一次[4]。當(dāng)引流出來的胸液量達(dá)到引流瓶積液腔最大容量時，要及時更換；更換時注意連接管和接頭處的消毒。胸腔引流管應(yīng)用中心靜脈管代替，中心靜脈導(dǎo)管直徑小，往往存在堵塞導(dǎo)管的風(fēng)險，采用穿刺置管后水封瓶直接接負(fù)壓，可減少導(dǎo)管堵塞風(fēng)險[5]。吸引過程中隨時注意調(diào)壓倉及儲水倉內(nèi)的水位，水量減少時及時補(bǔ)充。(3)胸腔引流管的安全管理。引流管采用三固定，用8 cm×10 cm的透明敷貼固定引流管穿刺點，引流管沿皮膚按照倒“U”走向，增加固定面積[6]。導(dǎo)管蝶形翼光面朝下緊貼皮膚，一起固定在透明敷貼下。蝶形翼下段導(dǎo)管加用導(dǎo)管固定貼，增加牽拉著力點。引流瓶連接管上用寬紗帶水手扣沿腰部固定，松緊適宜。引流管及吸引管道不宜過長，避免扭曲、打折、受壓而影響引流及吸引，引流瓶放置應(yīng)低于胸腔水平60～100 cm[7]，搬運患者或更換水封瓶時，用2把無齒卵圓鉗交叉夾閉引流管上端，防止逆流引起感染。重新連接管道時仔細(xì)檢查其密閉性，確認(rèn)無誤后再開放引流。妥善放置引流瓶的位置，放于地面時旋轉(zhuǎn)支架打開呈“十字”，并置于床沿內(nèi)側(cè)，避免其他患者行走時觸碰；患者床邊活動時幅度不宜過大，避免牽拉。發(fā)放健康教育手冊，對患者進(jìn)行導(dǎo)管安全方面的宣傳教育，包括上下病床、如廁、外出檢查及活動等注意事項。一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫，立即用手沿胸壁皮紋捏住或按壓穿刺處傷口。

3. 對癥護(hù)理：液氣胸患者肺壓縮嚴(yán)重時患者多存在缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，應(yīng)給予高流量氧氣吸入，以迅速糾正患者缺氧癥狀，氧流量為4～6 L/min，置管后隨著液體和氣體的排出，肺壓縮減輕，呼吸困難緩解，此時應(yīng)給予持續(xù)低流量氧氣吸入，流量改為1～2 L/min。保持呼吸道通暢，對痰液較多的患者鼓勵患者有效咳嗽，配合超聲霧化吸入，促進(jìn)排痰，咳嗽頻繁劇烈時給予止咳藥，避免胸內(nèi)壓過高加重氣胸癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有意識地做深而慢的呼吸運動，因胸內(nèi)壓的改變促使氣體的排出。胸痛會限制患者的呼吸及翻身活動，不利于胸腔內(nèi)液體和氣體的排出，也會影響患者正常睡眠，應(yīng)了解患者的疼痛感受及疼痛原因，在和患者充分溝通后指導(dǎo)患者采取減輕疼痛的方法及技巧，如劇烈咳嗽時可以讓患者自己或者在護(hù)士的協(xié)助下按壓置管處傷口，進(jìn)行腹式呼吸，減少胸部震動，更換胸壁局部固定敷貼時動作盡量輕柔，并分散患者注意力，避免體位的突然改變。減少皮下氣腫的發(fā)生。

4. 其他護(hù)理：結(jié)核性液氣胸患者多并發(fā)其他原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病，這些疾病對結(jié)核性液氣胸的治療效果有很大影響，需要同時做好病情的觀察和護(hù)理。如并發(fā)糖尿病的患者，要注意血糖的監(jiān)測，做好飲食指導(dǎo)；并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的患者，要加強(qiáng)呼吸道管理，促使痰液排出，根據(jù)病情的不同時間段選擇合適的呼吸功能鍛煉，也可每日間斷性進(jìn)行深呼吸、縮唇腹式呼吸鍛煉。同時，還需要針對每例患者不同的心理和疾病情況進(jìn)行個體化的健康教育和心理指導(dǎo)。

5. 拔管護(hù)理：隨著胸腔內(nèi)的液體、氣體排出，胸片顯示肺膨脹良好后，先停止低壓力負(fù)壓吸引，觀察1 d，無漏氣、胸液量無增加后，夾閉胸腔引流管，繼續(xù)觀察1～2 d，復(fù)查胸片無異常變化，給予拔管。拔管處局部采用氯已定消毒后用紗布加壓包扎，囑患者3 d內(nèi)不可沐浴，保持胸壁傷口清潔，避免過早進(jìn)行體力活動，防止氣胸的復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

36例患者胸腔引流管留置時間5～30 d，平均(12.32±1.41) d，持續(xù)低壓力負(fù)壓吸引2～11 d，平均(6.53±1.18) d，無導(dǎo)管滑脫等意外事件的發(fā)生。1例60歲男性患者引流中出現(xiàn)皮下氣腫，調(diào)整引流管置入深度并重新縫合胸壁傷口，3 d 后皮下氣腫逐漸自行吸收。

討 論

結(jié)核性液氣胸的治療效果取決于是否能在短時間內(nèi)使肺盡快復(fù)張。因此，常用的方法是留置較大內(nèi)徑的胸腔引流管，給予壓力較大的胸腔負(fù)壓吸引，這樣導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，引起的不良反應(yīng)較多，且胸膜的破潰口不易愈合。中心靜脈導(dǎo)管閉式引流加低壓力負(fù)壓持續(xù)吸引治療液氣胸是一種痛苦小、并發(fā)癥少、操作簡單、患者易耐受的方法[5]。采用中心靜脈導(dǎo)管留置，可以很好地控制排氣速度[8]。本組所有患者經(jīng)過胸腔穿刺引流接低壓力負(fù)壓吸引后，肺全部復(fù)張，胸腔積液減少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅有1例出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)過積極處理后，順利拔管。

結(jié)核性液氣胸急性期治療的重點在于使胸腔內(nèi)的積氣和積液安全、及時排出，使肺能充分復(fù)張，在整個引流過程中必須保持引流和負(fù)壓吸引的有效、持續(xù)、穩(wěn)定。護(hù)理時不但要做好導(dǎo)管的安全管理，防止導(dǎo)管移位、滑脫、堵塞等造成的意外事件對治療有效性的影響，還需要護(hù)理人員掌握胸膜腔的一些基本結(jié)構(gòu)和病理、生理知識，如胸膜腔壓力的波動范圍、正常胸液量是多少、氣胸漏氣的分級等；還必須熟知墻式吸引器及胸腔閉式引流裝置的構(gòu)造、性能，故障的處理，這樣才能避免在引流過程中發(fā)生意外，才能及時發(fā)現(xiàn)和處理引流中出現(xiàn)的各種情況及不良反應(yīng)。另外，護(hù)理人員還必須正確識別患者留置引流時因?qū)Ч芩碌臐撛诓l(fā)癥的發(fā)生。老年患者因皮下組織疏松，易發(fā)生皮下氣腫，如果氣腫波及范圍較大，尤其頸部皮下氣腫容易壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難加重或窒息，因此老年患者在留置胸腔導(dǎo)管、進(jìn)行切口皮下組織及皮膚縫合時要嚴(yán)密，避免切口漏氣，發(fā)生皮下氣腫。對老年患者還必須加強(qiáng)生命體征及全身情況的觀察；胸腔穿刺損傷肺部引起氣胸時，患者往往呼吸困難、胸痛明顯，情緒也非常緊張；在緊急處理時行為舉止要穩(wěn)重、迅速、熟練，立即給患者高流量氧氣吸入，緩解患者的缺氧癥狀；同時做好解釋和安撫工作，使患者急促的呼吸和緊張的情緒慢慢趨于平和。

結(jié)核性液氣胸是一種慢性病，由于結(jié)核病灶及其他肺部基礎(chǔ)疾病的存在，破損的胸膜不易愈合，即使愈合了，也很容易復(fù)發(fā)，造成置管的時間延長。肺臟破裂刺激胸膜，以及胸壁穿刺置管均可引起患者胸部的疼痛，特別是在患病的最初幾天，疼痛明顯；后期隨著胸膜腔內(nèi)液體排出使胸膜壁層和臟層摩擦增加，以及導(dǎo)管頂端觸及復(fù)張的肺，也會引起患者胸部的疼痛；另外，長期帶管生活對自由活動的限制，這些都會降低患者的生活質(zhì)量，影響患者對疾病的態(tài)度和治療的依從性。因此，護(hù)理人員在關(guān)心、幫助患者的同時，要及時解除一些不良因素對患者飲食、休息的影響，不要認(rèn)為這些因素是不可避免的、忍忍就能過去而不予以重視。護(hù)理人員要讓患者充分認(rèn)識到目前的治療方法和護(hù)理措施都是針對病情而制定并實施的，從而與患者建立互相合作的關(guān)系，使得患者主動參與到各項護(hù)理計劃中，學(xué)會自己觀察病情，保護(hù)好胸腔引流管，有意識地防止留置導(dǎo)管時意外事件的發(fā)生。

結(jié)核性胸腔積液治療期間氣胸容易復(fù)發(fā)，因此患者必須長期隨訪，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者主動避免一些誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病，爭取早日康復(fù)。

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(本文編輯：范永德)

Nursing care of continuous low negative pressure suction drainage for thoracentesis of tuberculous hydropneumothorax

LIYu-ru,WANGLin.

ThirdDepartmentofTuberculosis，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433，China

Correspondingauthor:WANGLin，Email: 1115262827@qq.com

Thirty-six hospitalized patients of tuberculous hydropneumothorax in Shanghai Pulmonary Hospital from March 2015 to July 2016 had thoracentesis and continuous low negative pressure suction drainage. Indwel-ling time of thoracic drainage tube was 5-30 d, average (12.32±1.41) d. Continuous low negative pressure suction 2-11 d, average (6.53±1.18) d. Meanwhile, targeted nursing measures were formulated for thoracentesis and drainage pipeline and low negative pressure suction drainage. After care of drainage and low negative pressure suction, pleural effusion of patients decreased. All compressed lungs dilated. Only one patient had subcutaneous emphysema. And the subcutaneous emphysema gradually self absorbed after partial treatment. Giving thoracentesis and drainage and then continuous low negative pressure suction to tuberculous hydropneumothorax patients with correct nursing measures can drain effusion and pneumatosis in pleural in time, and promote the earlier dilation of the lungs.

Tuberculosis； Hydropneumothorax； Negative-pressure wound therapy； Thoracentesis； Patient care

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.023

200433同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核三科(李郁如)，結(jié)核一科[王琳(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀研究生)]

王琳，Email：1115262827@qq.com

2016-10-08)