梁峰 沈珠軍 方全 胡大一

102600 北京，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科(梁峰)；100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(沈珠軍、方全)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心(胡大一)

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·綜述·

2015年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于心肌病、遺傳性心律失常、小兒和先天性心臟病患者室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南解讀

梁峰 沈珠軍 方全 胡大一

102600 北京，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科(梁峰)；100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(沈珠軍、方全)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心(胡大一)

本文解讀2015年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于心肌病、遺傳性心律失常、小兒和先天性心臟病患者室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南，指南全面評價了這些患者室性心律失常和心臟性猝死的風(fēng)險因素；更新了風(fēng)險分層和室性心律失常預(yù)防和治療最佳策略推薦，以預(yù)防心臟性猝死和降低其他不良臨床預(yù)后；最后指出臨床證據(jù)的空白，明確今后研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。

室性心律失常； 猝死，心臟； 心肌疾??； 遺傳性心律失常

Fund program：Grants from Beijing Municipal Health Bureau for high-level health professionals (No.2009-3-68) and Capital Development Foundation of Medical Scientific Research (No.2009-3261)

2015年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)指南(簡稱新指南)為2006年美國心臟病學(xué)院(American College of Cardiology，ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)/ ESC關(guān)于室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)患者治療和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)預(yù)防指南(簡稱原指南)的更新版[1-2]。ESC指南委員會將該指南的重點(diǎn)聚集于SCD的預(yù)防。風(fēng)險評估和治療方案應(yīng)結(jié)合伴發(fā)疾病、患者預(yù)期壽命、對生活質(zhì)量影響和其他臨床情況進(jìn)行個體化考慮。本文就心肌病、遺傳性心律失常、小兒和先天性心臟病患者VA治療和SCD預(yù)防指南進(jìn)行解讀。指南最重要的更新點(diǎn)是提高了基因檢測在診斷和危險評估中的地位。

1 心肌病

心肌病定義為心室肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病，不能用冠心病或異常心臟負(fù)荷狀態(tài)完全解釋。依據(jù)形態(tài)和功能特征進(jìn)行分型，并可分為家族型和非家族型。幾乎所有的心肌病均可導(dǎo)致VA，并增加SCD的風(fēng)險。

1.1 擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)患者VA和猝死的風(fēng)險分層和治療

新指南強(qiáng)調(diào)DCM患者推薦優(yōu)化心力衰竭藥物治療以降低猝死和HF進(jìn)展的風(fēng)險(ⅠA)。DCM合并VA患者，新指南推薦及時識別和治療致心律失常因素和伴發(fā)疾病(ⅠC)。推薦有創(chuàng)性檢查前進(jìn)行風(fēng)險評估。穩(wěn)定的DCM患者合并中度冠心病患病風(fēng)險和新發(fā)VA，推薦行冠狀動脈造影(ⅠB)。為了進(jìn)行SCD風(fēng)險分層，可考慮程序性心室刺激的有創(chuàng)性電生理檢查(electrophysiological study，EPS)(ⅡbB)。DCM患者SCD二級預(yù)防推薦無變化，出現(xiàn)血流動力學(xué)不能耐受的室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)或心室顫動(ventricular fibrillation，VF)，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存期>1年，推薦植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療(ⅠA)。DCM患者既使優(yōu)化藥物治療≥3個月仍有HF的癥狀(NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級)以及射血分?jǐn)?shù)≤35%，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存>1年，推薦ICD治療(ⅠB)。對SCD一級預(yù)防ICD植入的標(biāo)準(zhǔn)左心室射血分?jǐn)?shù)由原指南低于或等于30%～35%變?yōu)椤?5%；要求優(yōu)化藥物治療3個月以上而非僅僅慢性優(yōu)化藥物治療；NYHA心功能Ⅰ級患者無論射血分?jǐn)?shù)如何未推薦ICD植入；不明原因暈厥未推薦ICD植入(原指南為ⅡC)。新指南增加基因檢測進(jìn)行風(fēng)險評估并指導(dǎo)治療，DCM患者檢查證實(shí)出現(xiàn)致病基因LMNA突變和臨床風(fēng)險[動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性VT(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)、初始評估時左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%、男性和非錯義突變]，應(yīng)該考慮ICD治療(ⅡaB)。新指南將DCM患者的束支折返性室性心動過速分為藥物難治性和非藥物難治性，藥物難治性束支折返性室性心動過速消融治療Ⅰ類推薦的證據(jù)水平提高(C級提高為B級)，而非藥物難治性推薦類型降低為ⅡbC(原指南為ⅠC)。除β受體阻滯劑外，目前的抗心律失常藥物不能有效預(yù)防心臟性猝死，只用于輔助治療。植入ICD的患者，既使優(yōu)化程控后仍然由于室性心律失常反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)頻繁放電，應(yīng)該考慮胺碘酮治療(ⅡaC)。DCM患者不推薦胺碘酮治療無癥狀性NSVT(ⅢA)。DCM患者不推薦使用鈉通道阻滯劑和決奈達(dá)隆治療VA(ⅢA)。

DCM患者心血管死亡的主要原因是進(jìn)展性HF、VA導(dǎo)致的SCD或少數(shù)緩慢性心律失常。左心室射血分?jǐn)?shù)是目前唯一明確的SCD預(yù)測因素。曾經(jīng)認(rèn)為多項(xiàng)無創(chuàng)性檢查指標(biāo)是猝死的預(yù)測因素，但是最近薈萃分析(患者平均LVEF為30.6%±11.4%)顯示，功能和心電圖指標(biāo)對高危和低?；颊邇H提供中等程度區(qū)別；預(yù)測猝死風(fēng)險比最高的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)為碎裂QRS波和T波電交替；無一項(xiàng)自主神經(jīng)功能檢查具有顯著的預(yù)測作用。磁共振釓顯像延遲增強(qiáng)與非缺血性心肌病的全因死亡率、HF住院率和SCD增高相關(guān)。程序性心室刺激的有創(chuàng)性EPS對DCM患者風(fēng)險分層具有重要作用。

DCM的導(dǎo)管消融僅應(yīng)在VT機(jī)制明確的患者保留(如束支折返性)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行。

1.2 肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者VA和猝死的風(fēng)險分層和治療策略

HCM患者SCD的預(yù)防：HCM患者推薦避免競技體育運(yùn)動(ⅠC)。新指南對SCD的二級預(yù)防治療無變化，VT或VF導(dǎo)致心臟驟停幸存者，或自發(fā)持續(xù)性VT導(dǎo)致暈厥或血流動力學(xué)障礙者，預(yù)期壽命>1年，推薦植入ICD(ⅠB)。新指南推薦用HCM患者SCD風(fēng)險計算器[3]進(jìn)行風(fēng)險分層，估測≥16歲既往無VT或VF復(fù)蘇史或無自發(fā)持續(xù)性VT導(dǎo)致暈厥或血流動力學(xué)障礙患者5年的猝死風(fēng)險(ⅠB)，而非原指南的主要和可能風(fēng)險因素。首次評估時、每隔1～2年或當(dāng)臨床狀況發(fā)生變化時，推薦評價5年SCD的風(fēng)險(ⅠB)。預(yù)估5年猝死的風(fēng)險≥6%，以及詳細(xì)的臨床評估后預(yù)期壽命>1年，這些患者應(yīng)考慮ICD植入(ⅡaB)。預(yù)估5年SCD的風(fēng)險≥4%而<6%，以及詳細(xì)的臨床評估后預(yù)期壽命>1年，這些患者可考慮ICD植入(ⅡbB)。個體患者預(yù)估5年SCD的風(fēng)險<4%，出現(xiàn)有預(yù)后意義的臨床特征以及評估終身并發(fā)癥風(fēng)險和ICD對生活方式、社會經(jīng)濟(jì)狀況和心理健康的影響后，提示ICD治療凈獲益，可考慮ICD植入(ⅡbB)。SCD一級預(yù)防ICD治療的證據(jù)級別均由C級提高為B級。專家共識認(rèn)為有創(chuàng)性EPS不能識別HCM高?；颊?，故進(jìn)行SCD風(fēng)險分層不推薦程序性心室刺激的有創(chuàng)性EPS(ⅢC)。

HCM成人患者每年心血管總死亡率為1%～2%，每年因VT、VF導(dǎo)致死亡或ICD合適放電率為0.81%。心血管死亡的其他主要原因?yàn)镠F、血栓栓塞和房室傳導(dǎo)阻滯。HCM患者動態(tài)心電圖顯示的NSVT與SCD風(fēng)險增高相關(guān)，以及運(yùn)動或運(yùn)動后發(fā)生的NSVT可能與SCD風(fēng)險增高相關(guān)。患者出現(xiàn)不能耐受的持續(xù)性VT應(yīng)考慮ICD治療和β受體阻滯劑或胺碘酮治療抑制進(jìn)一步事件的發(fā)生。證據(jù)顯示，局灶起源的VT可考慮EPS和消融治療。多數(shù)研究顯示，胺碘酮常不能預(yù)防SCD(原指南對既往持續(xù)性VT或VF患者，或合并SCD一項(xiàng)或多項(xiàng)主要風(fēng)險因素患者，如果ICD植入不可行則胺碘酮為ⅡC推薦)，丙吡胺和β受體阻滯劑未顯示降低SCD風(fēng)險，目前ESC指南不推薦心肌切除術(shù)或酒精消融降低左室流出道梗阻患者的SCD風(fēng)險。

HCM患者SCD風(fēng)險計算器不推薦用于優(yōu)秀運(yùn)動員或代謝性或浸潤性疾病(如Anderson-Fabry病)和某些綜合征(如努南綜合征)患者，以及不適于運(yùn)動誘發(fā)左室流出道壓力階差的患者，不適于心肌切除術(shù)或酒精消融前后患者。

對<16歲的患者，發(fā)生致命性VA后推薦ICD植入?，F(xiàn)代ESC指南推薦，重度左心室肥厚(最大左心室壁厚度≥30 mm或Z值≥6)、不明原因暈厥、NSVT和猝死家族史應(yīng)考慮為兒童SCD的主要風(fēng)險因素。同時具備兩項(xiàng)因素的兒童患者應(yīng)考慮ICD植入，僅有一項(xiàng)者仔細(xì)權(quán)衡利弊后可考慮ICD植入。

1.3 致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)患者VA和猝死的風(fēng)險分層和治療

新指南強(qiáng)調(diào)生活方式改變及β受體阻滯劑的使用。ARVC患者推薦避免競技體育運(yùn)動(ⅠC)。頻繁室性期前收縮(premature ventricular complex，PVC)和NSVT患者，一線治療為β受體阻滯劑逐漸加至最大耐受量，以改善癥狀(ⅠC)。既往有SCD復(fù)蘇史和血流動力學(xué)不能耐受的VT病史患者，推薦ICD植入(ⅠC)，該項(xiàng)推薦證據(jù)級別仍為C級，原指南ICD二級預(yù)防治療的B級證據(jù)未將VT分為血流動力學(xué)耐受和非耐受。頻繁PVC和NSVT患者，對β受體阻滯劑不能耐受或具有禁忌證，應(yīng)考慮胺碘酮治療改善癥狀(ⅡaC)。對藥物治療無反應(yīng)的頻繁有癥狀PVC或VT患者，應(yīng)考慮于經(jīng)驗(yàn)豐富的中心行導(dǎo)管消融治療，以改善癥狀和預(yù)防ICD放電(ⅡaB)。ARVC患者出現(xiàn)血流動力學(xué)耐受良好的持續(xù)性VT，權(quán)衡ICD治療的風(fēng)險后，包括長期并發(fā)癥以及對患者的益處，應(yīng)考慮ICD植入(ⅡaB)，由于該人群有B級證據(jù)來源而非專家共識，新指南單獨(dú)列出了該項(xiàng)推薦。出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)公認(rèn)的VA風(fēng)險因素患者，詳細(xì)的臨床評估后成人患者預(yù)期壽命>1年，可考慮植入(ⅡbC)。為SCD風(fēng)險分層可考慮程序性心室刺激的有創(chuàng)性EPS(ⅡbC)。

SCD的最大風(fēng)險因素為SCD復(fù)蘇史、血流動力學(xué)不能耐受的VT和暈厥，推薦ICD治療；其他風(fēng)險因素包括明確的持續(xù)性VT、不能解釋的暈厥、頻繁的NSVT、家族早年猝死史、廣泛右心室病變、明顯QRS增寬、延遲釓顯像增強(qiáng)(包括左心室受累)、左心室功能障礙和EPS檢查可誘發(fā)VT。導(dǎo)致ARVC的復(fù)合或雙基因雜合性橋?；蛲蛔兛赡芤矠橹饕穆墒СＪ录蚐CD的風(fēng)險因素。

ARVC患者心臟性猝死ICD一級預(yù)防治療推薦困難，依據(jù)現(xiàn)有資料，專家共識推薦不明原因暈厥的患者應(yīng)該考慮ICD植入。無暈厥的患者，詳細(xì)臨床評價后可以考慮ICD治療，臨床評價包括家族史、右室和左室功能障礙嚴(yán)重程度、終身并發(fā)癥和ICD對生活方式、社會經(jīng)濟(jì)狀況和心理健康的影響。

1.4 浸潤性心肌病

心臟淀粉樣變性：輕鏈淀粉樣變或遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)心臟淀粉樣變性患者，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VA，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存>1年，應(yīng)考慮ICD治療(ⅡaC)，無一級預(yù)防治療推薦。

1.5 限制型心肌病

限制型心肌病患者，出現(xiàn)導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VA，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存>1年，為降低SCD的風(fēng)險推薦ICD治療(ⅠC)。

ICD一級預(yù)防應(yīng)由內(nèi)在病因和SCD的風(fēng)險因素確定。全因死亡的風(fēng)險包括NYHA心功能分級、左心房大小和男性。兒童猝死的風(fēng)險可能更高，尤其心電圖出現(xiàn)心肌缺血證據(jù)者。

1.6 其他心肌病

許多左室致密化不全的患者完全無癥狀，但某些患者出現(xiàn)HF、血栓栓塞、心律失?；蜮馈Ｗ笫抑旅芑蝗颊?，ICD的適應(yīng)證應(yīng)依據(jù)左室收縮功能障礙嚴(yán)重性和持續(xù)性VA的發(fā)作情況，使用DCM同樣的標(biāo)準(zhǔn)。

查加斯病是由寄生蟲克魯斯氏錐蟲導(dǎo)致的心肌疾病，最強(qiáng)的死亡獨(dú)立預(yù)測因素為左室功能障礙、NYHA心功能分級和NSVT。NSVT和左室功能障礙共同出現(xiàn)則死亡風(fēng)險可高達(dá)15倍。查加斯心肌病患者，LVEF<40%，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存>1年，應(yīng)該考慮ICD治療(ⅡaC)。

2 遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征

2015年指南明確列出長QT 綜合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT 綜合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada 綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并給出建議。電生理檢查不適用于識別LQTS、SQTS、CPVT高危患者，均為ⅢC推薦；對Brugada 綜合征的應(yīng)用價值亦存在爭議。

2.1 LQTS

LQTS的診斷(無QT延長的繼發(fā)原因)：反復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥480 ms或LQTS風(fēng)險積分>3則診斷LQTS(ⅠC)。出現(xiàn)明確的致病性LQTS基因突變，無論QT間期長短，診斷LQTS(ⅠC)。不明原因暈厥發(fā)作的患者，無QT間期延長的繼發(fā)原因，而反復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥460 ms，應(yīng)考慮LQTS的心電圖診斷(ⅡaC)。

LQTS風(fēng)險分層和治療策略：新指南仍然推薦LQTS的所有患者進(jìn)行下列生活方式改變：(1)避免QT延長的藥物[4]；(2)矯正電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥)，其可能在腹瀉、嘔吐或代謝過程發(fā)生；(3)避免心律失常基因型特異觸發(fā)因素(劇烈游泳，尤其LQTS1患者；以及LQTS2患者暴露于噪音)(ⅠB)。臨床診斷為LQTS的患者，推薦β受體阻滯劑治療(ⅠB)。既往心臟驟停的LQTS患者，推薦ICD聯(lián)合β受體阻滯劑治療(ⅠB)。LQTS致病突變基因攜帶者但QT間期正常，應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaB)。接受充足劑量β受體阻滯劑治療期間發(fā)生暈厥和(或)VT的LQTS患者，除β受體阻滯劑治療外應(yīng)考慮植入ICD(ⅡaB)。有癥狀的LQTS患者，當(dāng)(1)β受體阻滯劑無效、不能耐受或禁忌時；(2)ICD治療禁忌或拒絕時；(3)服用β受體阻滯劑并植入ICD患者，發(fā)生多次放電時，應(yīng)考慮左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)(ⅡaC)。新指南指出β受體阻滯劑和(或)ICD兩項(xiàng)治療不能合理控制癥狀性室性心律失常時推薦左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)。基因?qū)W檢查和機(jī)制研究的進(jìn)步，用于風(fēng)險評價以便更有針對性推薦。QTc>500 ms的LQTS3患者，可考慮鈉通道阻滯劑(美西律、氟卡尼或雷諾嗪)作為附加治療，以縮短QT間期(ⅡbC)。無癥狀KCNH2或SCN5A致病突變基因攜帶者，當(dāng)QTc>500 ms時，除β受體阻滯劑治療外可考慮ICD植入(ⅡbC)。

現(xiàn)已明確有13個基因突變與LQTS相關(guān)，多數(shù)編碼鉀、鈉或鈣電壓依賴性離子通道的亞單位。3個主要基因(KCNQ1、KCNH2、SCN5A)占90%的遺傳陽性病例。LQTS亞型可能分為3種類型。

2.2 SQTS

SQTS的診斷：QTc≤340 ms診斷為SQTS(ⅠC)。QTc≤360 ms以及出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)因素應(yīng)考慮SQTS：(1)明確的致病突變基因；(2)SQTS家族史；(3)年齡<40歲的猝死家族史；(4)無心臟病而幸免于VT或VF事件(ⅡaC)。

SQTS 的風(fēng)險分層和治療：診斷為SQTS的患者，其為心臟驟停復(fù)蘇幸存者，和(或)發(fā)生明確的自發(fā)性持續(xù)性VT，推薦ICD植入(ⅠC)。診斷為SQTS的患者，其適合ICD治療但出現(xiàn)ICD禁忌證或拒絕，可考慮奎尼丁或索他洛爾治療(ⅡbC)。診斷為SQTS的無癥狀患者，具有SCD的家族史，可考慮奎尼丁或索他洛爾治療(ⅡbC)。

目前發(fā)現(xiàn)5個基因與SQTS相關(guān)(KCNH2、KCNQ1、KCNJ2、CACNA1C和CACNB2b)，但基因篩選的檢出率低(總體20%檢出率)。新指南對二級預(yù)防給出明確推薦。但SQTS心臟驟停一級預(yù)防的最佳策略不清，由于缺乏心臟驟停的獨(dú)立風(fēng)險因素，包括暈厥。原指南無任何推薦，只指出SQTS相關(guān)基因?qū)W突變但心電圖正?；颊撸呐K事件風(fēng)險不清，而基因?qū)W分析對風(fēng)險分層無用，主要由于SQTS患者數(shù)量有限。

2.3 Brugada 綜合征

Brugada 綜合征的診斷：位于第2、第3、第4肋間隙的右胸導(dǎo)聯(lián)V1和(或)V2中，一個或更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段穹隆型或弓背向上型抬高(1型形狀抬高)≥2 mm患者，自發(fā)或靜脈使用鈉通道阻滯劑(緩脈靈、氟卡尼、普魯卡因胺、吡西卡尼)藥物刺激試驗(yàn)后出現(xiàn)，診斷為Brugada綜合征(ⅠC)。

Brugada 綜合征的風(fēng)險分層和治療：診斷為Brugada綜合征的所有患者強(qiáng)調(diào)推薦生活方式改變：(1)避免可能誘導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的藥物[5]；(2)避免過度飲酒和大餐；(3)用解熱鎮(zhèn)痛藥及時治療任何發(fā)熱(ⅠC)。診斷為Brugada綜合征的患者，其為心臟驟停復(fù)蘇幸存者和(或)發(fā)生明確的自發(fā)性持續(xù)性VT，推薦ICD植入(ⅠC)。將明確室性心動過速但未導(dǎo)致心臟驟停者的ICD植入推薦由Ⅱa提升為Ⅰ類。診斷為自發(fā)性心電圖I型形態(tài)Brugada綜合征以及既往暈厥史患者，仍應(yīng)考慮ICD植入(ⅡaC)，推薦類型未變。Brugada綜合征患者應(yīng)考慮奎尼丁或異丙腎上腺素治療電風(fēng)暴(ⅡaC)。適合ICD治療但出現(xiàn)ICD禁忌證或拒絕ICD的患者和需要治療室上性心律失常的患者，應(yīng)考慮奎尼丁治療(ⅡaC)，對適宜ICD治療但不能植入的患者推薦使用奎尼丁可同時治療室上性心動過速。心內(nèi)電生理檢查仍存在爭議。診斷Brugada綜合征患者，程序性心室刺激過程中，在兩個部位用2個和3個額外刺激誘發(fā)出VF，可考慮ICD植入(ⅡbC)。既往電風(fēng)暴或頻繁合適的ICD放電，可考慮導(dǎo)管消融治療(ⅡbC)。

至少12個基因與Brugada綜合征有關(guān)，但是僅2個基因各自占>5%遺傳陽性患者；目前基因篩選的結(jié)果對預(yù)后和治療并不產(chǎn)生影響?？岫〗ㄗh為Brugada綜合征的預(yù)防治療，資料顯示其可降低程序心室刺激過程中VF的誘發(fā)率，但尚無資料證實(shí)可降低SCD的風(fēng)險。

2.4 CPVT

心臟結(jié)構(gòu)正常，心電圖正常而運(yùn)動或情緒誘發(fā)雙向或多形性VT，診斷CPVT(ⅠC)?；騌yR2或CASQ2致病突變攜帶患者，診斷CPVT(ⅠC)。

CPVT風(fēng)險分層和治療：診斷為CPVT的所有患者強(qiáng)調(diào)推薦生活方式改變：避免競技運(yùn)動、劇烈運(yùn)動和緊張環(huán)境(ⅠC)。臨床診斷CPVT的所有患者，出現(xiàn)自發(fā)或應(yīng)力誘發(fā)VA，新指南同樣推薦β受體阻滯劑治療(ⅠC)。診斷為CPVT的患者，既使優(yōu)化藥物治療仍然發(fā)生心臟驟停、反復(fù)暈厥或多形性或雙向性VT發(fā)作，除β受體阻滯劑合用或不合用氟卡尼外，推薦進(jìn)行ICD植入(ⅠC)，新指南強(qiáng)調(diào)優(yōu)化藥物治療而非單純β受體阻滯劑治療，并提出反復(fù)暈厥或多形性或雙向性VT發(fā)作也推薦ICD植入?；驒z查陽性家族成員，既使運(yùn)動試驗(yàn)陰性，也應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaC)。診斷為CPVT患者，服用β受體阻滯劑期間發(fā)生反復(fù)暈厥或多形性或雙向性VT，當(dāng)ICD植入存在風(fēng)險、禁忌或ICD不可用或患者拒絕植入時，除β受體阻滯劑治療外，應(yīng)考慮合用氟卡尼治療(ⅡaC)。診斷為CPVT及ICD已植入的患者，除β受體阻滯劑治療外，應(yīng)考慮合用氟卡尼治療，以降低ICD的合適放電(ⅡaC)。藥物治療中推薦β受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼治療CPVT。診斷為CPVT，服用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加氟卡尼期間出現(xiàn)反復(fù)暈厥、多形性或雙向性VT、多次ICD放電的患者，對β受體阻滯劑不能耐受或禁忌的患者，可以考慮左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)(ⅡbC)，為新提出的推薦。

雖然不同類型β受體阻滯劑效果的比較仍無資料，但多數(shù)轉(zhuǎn)診中心使用納多洛爾。ICD程控應(yīng)在放電前設(shè)置長的延遲，由于放電的異常痛苦可增加交感神經(jīng)活性并進(jìn)一步觸發(fā)心律失常，導(dǎo)致ICD惡性循環(huán)放電甚至死亡。

2.5 早期復(fù)極綜合征

明確特發(fā)性VF和(或)多形性VT事件復(fù)蘇者，心電圖出現(xiàn)早期復(fù)極圖形，診斷似乎合理。鑒于早期復(fù)極模式作為SCD預(yù)測因素解釋的不確定性，共識專家小組聲明目前沒有充分的證據(jù)做出治療推薦。

3 小兒心律失常和先天性心臟病

3.1 心臟結(jié)構(gòu)正常兒童VA推薦藥物和導(dǎo)管消融為主要治療

無癥狀性頻發(fā)室性期前收縮(PVCs)或加速性室性自搏心律兒童患者，如果心室功能正常，推薦不給予治療進(jìn)行隨訪(ⅠB)。新指南推薦心律失常誘發(fā)心肌病的治療，頻發(fā)室性期前收縮或VT并考慮其為心室功能障礙原因的兒童患者，推薦藥物治療或?qū)Ч芟谥委?ⅠC)。特發(fā)性右室流出道VT或室性期前收縮或維拉帕米敏感性左側(cè)分支VT有癥狀兒童患者，當(dāng)藥物治療無效或不愿藥物治療時，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融治療(ⅡaB)。特發(fā)性LVOT、主動脈瓣或心外膜VT或PVCs有癥狀的兒童患者，藥物治療失敗或作為慢性藥物治療的替代，應(yīng)考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者行導(dǎo)管消融治療(ⅡaB)。對特發(fā)性VT或PVCs藥物失敗、不愿藥物治療或藥物替代治療，導(dǎo)管消融治療的證據(jù)級別由C級提升為B級。新指南推薦流出道VT的兒童患者，作為β受體阻滯劑或維拉帕米的替代治療，應(yīng)考慮鈉通道阻滯劑治療(ⅠC類藥物)(ⅡaC)。除非以前藥物治療失敗或血流動力學(xué)不能耐受的VT，<5歲的兒童不推薦導(dǎo)管消融治療(ⅢB)。<1歲的兒童不推薦使用維拉帕米(ⅢC)。

兒童室性心律失常可能發(fā)生于先天性心臟病、遺傳性離子通道病或心肌病、心肌炎和心臟腫瘤(新生兒橫紋肌瘤)及結(jié)構(gòu)正常的心臟。而其他健康的兒童，單形性室性期前收縮很常見，尤其是嬰兒和青少年，主要起源于右室流出道。當(dāng)室性期前收縮頻繁發(fā)生(占全部心率的5%～10%)或更復(fù)雜，推薦心臟檢查評價包括心臟核磁共振和家族史采集，排除遺傳性離子通道病和心肌病。推薦隨訪以便發(fā)現(xiàn)左心功能障礙、(非)持續(xù)性VT或心肌病，但極少發(fā)生。由于多數(shù)兒童仍然無癥狀及室性期前收縮常短時消失，極少適合藥物治療或?qū)Ч芟谛g(shù)。健康新生兒和嬰兒發(fā)生的加速性室性自主心律和室性期前收縮，通常于1歲內(nèi)不治療而消失。一般兒童人群持續(xù)性VT發(fā)生率為10年內(nèi)1/10萬；學(xué)齡期兒童非持續(xù)和持續(xù)性VT的發(fā)病率2～8/10萬。

多數(shù)特發(fā)性VT首先出現(xiàn)于年長的兒童和青少年，與成人起源部位相似(RVOT、LVOT或主動脈瓣)。維拉帕米敏感性左側(cè)分支VT少見。無休止VT，通常起源于左心室，與嬰兒心內(nèi)錯構(gòu)瘤相關(guān)。既使積極的藥物、導(dǎo)管消融甚至手術(shù)治療，這些心動過速常導(dǎo)致HF及死亡率明顯增高。多形性VT或多種形狀的室性期前收縮很少發(fā)生于心臟正常的兒童，通常伴有遺傳性離子通道病或心肌疾病、結(jié)構(gòu)性或炎癥性心臟病、代謝或毒理學(xué)異常。

年齡較大的兒童，有關(guān)特發(fā)性VT的治療推薦與成人相似。幼兒特發(fā)性VT藥物的療效和安全性研究主要限于β受體阻滯劑或維拉帕米，鈉通道阻滯劑(ⅠC類)和Ⅲ類藥物證據(jù)較少。導(dǎo)管消融包括簡單的右室流出道室性心動過速消融只是二線治療，并應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行。

3.2 針對先天性心臟病患者不同臨床情況細(xì)化推薦

新指南中對兒童患者植入ICD不考慮預(yù)期壽命。先天性心臟病患者心臟驟停復(fù)蘇幸存，評估事件的原因及排除任何可逆原因后，推薦ICD植入(ⅠB)。先天性心臟病患者出現(xiàn)有癥狀持續(xù)性VT，經(jīng)過血流動力學(xué)和電生理評估后，推薦ICD植入(ⅠB)。先天性心臟病患者，出現(xiàn)反復(fù)單形性VT或適當(dāng)?shù)腎CD治療但通過再程控或藥物不易控制，作為附加治療或ICD的替代治療，推薦導(dǎo)管消融治療(ⅠC)。植入ICD的先天性心臟病患者，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融作為藥物治療癥狀性持續(xù)單形性VT的替代治療(ⅡaB)。提升了ICD治療推薦，消融治療僅推薦作為附加治療或ICD的替代治療，而非原指南消融治療不成功才考慮ICD植入。新增先心病成人心力衰竭患者ICD的一級預(yù)防治療，先天性心臟病成人患者整體LVEF<35%，雙室生理性協(xié)調(diào)收縮，既使優(yōu)化藥物治療仍然出現(xiàn)癥狀性HF以及NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦ICD治療(ⅠC)。推薦法洛四聯(lián)癥患者SCD的ICD治療和有創(chuàng)性電生理風(fēng)險評價。部分法洛四聯(lián)癥患者合并多種SCD的風(fēng)險，包括左室功能障礙、非持續(xù)性VT、QRS間期>180 ms或程序心室刺激可誘發(fā)持續(xù)性VT，應(yīng)考慮ICD植入(ⅡaB)。法洛四聯(lián)癥患者，出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)風(fēng)險因素即左室功能障礙、非持續(xù)性VT和QRS間期>180 ms，為進(jìn)行SCD的風(fēng)險分層可考慮程序心室刺激(ⅡbB)。新增右室功能障礙患者ICD的一級預(yù)防治療，嚴(yán)重單側(cè)右室或全身性右室功能障礙患者，出現(xiàn)其他風(fēng)險因素如非持續(xù)性VT、NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級、或嚴(yán)重體循環(huán)房室瓣膜反流，可以考慮ICD治療(ⅡbB)。穩(wěn)定患者新指南不推薦有創(chuàng)性電生理檢查，即先天性心臟病患者無其他風(fēng)險因素或癥狀，不推薦程序心室刺激進(jìn)行風(fēng)險分層(ⅢB)。下列各項(xiàng)保持原指南推薦。先天性心臟病患者，合并嚴(yán)重心室功能障礙或程序心室刺激誘發(fā)持續(xù)性VT或 VF，如果發(fā)生不明原因的暈厥，應(yīng)考慮ICD植入(ⅡaB)。先天性心臟病患者出現(xiàn)非持續(xù)性VT，可以考慮程序心室刺激確定持續(xù)性VT的風(fēng)險(ⅡbC)。進(jìn)行心臟手術(shù)的先天性心臟病患者，出現(xiàn)臨床持續(xù)性VT和確診為關(guān)鍵峽部可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室性心動過速，可考慮電生理標(biāo)測指導(dǎo)的手術(shù)消融治療(ⅡbC)。先天性心臟病患者心功能穩(wěn)定，不推薦導(dǎo)管消融或預(yù)防性抗心律失常治療無癥狀非頻發(fā)的室性期前收縮(ⅢC)。

兒童期先天性心臟病修補(bǔ)后常出現(xiàn)HF和心律失常，可導(dǎo)致青年晚期心原性死亡。迄今，無隨機(jī)臨床試驗(yàn)確定SCD的風(fēng)險因素以及一級預(yù)防治療的益處。系列先天性心臟病成人的大規(guī)模研究，14%發(fā)生心律失常相關(guān)的SCD。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SCD的風(fēng)險因素與缺血性心肌病相似，包括室上性心動過速、體循環(huán)和肺循環(huán)心室功能障礙及QRS間期延長。

SCD最高風(fēng)險的先天性缺損是法洛四聯(lián)癥，(先天矯正型)大動脈轉(zhuǎn)位、左心梗阻病變和單心室。進(jìn)行法洛四聯(lián)癥患者風(fēng)險評價的多數(shù)研究顯示，每十年SCD的風(fēng)險為2%～3%，術(shù)后晚期增加。雖然多種風(fēng)險被確定，但SCD最強(qiáng)的風(fēng)險因素為QRS間期>180 ms、右室容量負(fù)荷、左室功能障礙、臨床或可誘發(fā)的持續(xù)性VT。有報道程序心室刺激對風(fēng)險評價有用。法洛四聯(lián)癥ICD治療的回顧性研究報道，一級和二級預(yù)防每年合適的放電率高達(dá)8%～10%。

總之，近二十年來先天性心臟病患者ICD的治療從二級預(yù)防轉(zhuǎn)為一級預(yù)防?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，除室性心律失常，心室功能障礙無論左室或右室，已成為不同類型先天性心臟病SCD一致的危險因素。該風(fēng)險因素強(qiáng)調(diào)手術(shù)修補(bǔ)殘留缺損、優(yōu)化藥物和合適CRT治療心室功能障礙的重要性。通常先天性心臟病患者出現(xiàn)暈厥或非持續(xù)性VT應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)和電生理評價。程序性心室刺激對識別具有SCD風(fēng)險的患者可能有用。先天性心臟病手術(shù)修復(fù)后，復(fù)發(fā)性持續(xù)性VT患者，除ICD治療外或作為ICD的替代治療，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融或手術(shù)治療。

3.3 兒童患者ICD治療保持原指南推薦

心臟驟停幸存兒童患者，無可逆性原因，推薦ICD植入(ⅠB)。遺傳性離子通道病、心肌病或先天性心臟病的高危兒童患者，推薦ICD植入聯(lián)合藥物治療(ⅠB)。幼兒生長期應(yīng)考慮非經(jīng)靜脈ICD的定期除顫閾值測試(ⅡaC)。

兒童患者SCD罕見，因此ICD使用不常見，一級或二級預(yù)防每年的植入率為<1/百萬。有SCD風(fēng)險的患兒為各種內(nèi)在心臟病的一組異質(zhì)群體，包括遺傳性離子通道病、心肌病和全部先天性心臟病?，F(xiàn)在成人ICD治療適應(yīng)證適合于兒童患者。兒童人群相關(guān)心臟病的多數(shù)推薦僅有B或C級證據(jù)。與成人指南相反，ICD并不常規(guī)用于DCM以及高度左室功能障礙兒童患者，由于該組人群SCD發(fā)生率低。

青少年患者同成人多使用經(jīng)靜脈雙腔ICD系統(tǒng)。年幼兒童患者，常使用單腔系統(tǒng)以避免靜脈阻塞，右房內(nèi)環(huán)形放置ICD電極以便于繼續(xù)生長。嬰兒和低齡兒童，替代性非經(jīng)靜脈ICD系統(tǒng)似乎安全有效。

CRT已成為兒童患者HF的重要輔助治療，當(dāng)有抗心動過緩起搏適應(yīng)證時最常用。CRT-D治療可能對某些患兒有益，尤其術(shù)后先天性心臟病人群，但是支持證據(jù)極少。

4 證據(jù)空白

(1)確保一種有效和快速的治療鏈?zhǔn)欠浅Ｖ匾?，可改善猝死者的生存。需要更多研究評價此種生存鏈的最佳設(shè)計，包括院前治療和院內(nèi)治療方案。(2)一半以上的猝死者左室功能保留，亟須特定的研究項(xiàng)目明確左室功能保留患者的猝死機(jī)制，可能需要跨學(xué)科方法。此種研究應(yīng)包括更好發(fā)現(xiàn)遺傳性心肌病和遺傳性心律失常性疾病，射血分?jǐn)?shù)保留HF患者猝死風(fēng)險分層以及心房顫動患者猝死風(fēng)險的評價。(3)SCD一級預(yù)防的里程碑隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)表已過去十年多，但需要新的臨床試驗(yàn)評價ICD對現(xiàn)代患者人群SCD一級預(yù)防的可能獲益。(4)需要更多的研究明確循證干預(yù)對處于猝死風(fēng)險的患者和家屬可減少心理社會影響，優(yōu)化治療和支持。(5)射血分?jǐn)?shù)減低的許多患者隨后將出現(xiàn)LVEF改善。其中某些患者無明確需要將接受除顫器治療，而其他即使左室功能恢復(fù)但仍可能處于猝死的風(fēng)險。需要更多的研究優(yōu)化這些患者的評價，使其獲得更佳和個體化的猝死管理治療。(6)除觀察性數(shù)據(jù)資料外，心房顫動并行房室結(jié)消融患者CRT(或-D)的使用尚未明確。該常見的患者人群明確需要強(qiáng)有力的隨機(jī)試驗(yàn)檢驗(yàn)；(7)遺傳性心律失常和心肌病領(lǐng)域在過去的二十年經(jīng)歷了重大進(jìn)展。但是仍然存在關(guān)鍵性空白。大量原發(fā)遺傳性心律失常和心肌病患者仍然在診斷前死亡，因此提示需要改進(jìn)診斷方法。Brugada綜合征、SQTS、ARVC和多數(shù)非缺血性擴(kuò)張型心肌病，這些疾病風(fēng)險分層方案也存在知識空白。(8)VT可使各種結(jié)構(gòu)性心臟病患者的預(yù)后惡化；急需新的抗心律失常藥物或其他治療，可使更廣泛人群的首發(fā)或復(fù)發(fā)性致命性室性心律失常得以保護(hù)；雖然研究顯示結(jié)構(gòu)性心臟病患者復(fù)發(fā)性VT的導(dǎo)管消融顯著降低VT復(fù)發(fā)的次數(shù)，但VT導(dǎo)管消融對死亡率的影響仍不清。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

HuDayi，Email：dayi.hu@medmail.com.cn

The review interpreted 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death in patients with cardiomyopathy，inherited primary arrhythmia syndrome，pediatric ventricular arrhythmias and congenital heart disease，provided a comprehensive assessment of the risk factors for ventricular arrhythmias and sudden cardiac death and comprehensively reviewed in the published evidence for patients with these diseases，and updated appropriate approaching to risk stratification of the patients.The optimal preventive and therapeutic strategies of ventricular arrhythmia are recommended on the basis of the risk stratification，in order to prevent sudden cardiac death and reduce other adverse clinical outcomes.Finally，the gaps in clinical evidence on the risk stratification，management of ventricular arrhythmia and prevention of sudden cardiac death are pointed out，the key future research areas have been clarified.

Ventricular arrhythmia； Death，sudden，cardiac； Cardiomyopathies； Inherited primary arrhythmia syndrome

胡大一，電子信箱：dayi.hu@medmail.com.cn

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.018

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2009-3-68)；首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目(2009-3261)

2016-01- 27)

Interpretation of 2015 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Ventricular Arrhythmias in Patients with Cardiomyopathies，Inherited primary arrhythmia syndromes，Paediatric Arrhythmias and Congenital Heart Disease，and the Prevention of Sudden Cardiac Death in those PatientsLiangFeng，ShenZhujun，F(xiàn)angQuan，HuDayi

DepartmentofCardiology，DaxingHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing102600，China(LiangF)；DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China(ShenZJ，F(xiàn)angQ)；CardiacCenter，BeijingPeople’sHospital，BeijingUniversity，Beijing100044，China(HuDY)