孫丹杰張小慶

中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

孫丹杰1張小慶2

中醫(yī)藥；輔助生殖；應(yīng)用；進(jìn)展

本文針對輔助生殖技術(shù)的幾個環(huán)節(jié)，收集了近年來我國中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)的有關(guān)資料，歸納綜述如下。

1 應(yīng)用于控制性超促排卵

控制性超促排卵是輔助生殖技術(shù)中首要的環(huán)節(jié)，只有獲得一定數(shù)量的高質(zhì)量卵子，才有可能培育出更多的受精卵及移植胚胎。臨床上常通過改變不同的超促排卵方案，加大外源性促性腺激素來獲得更多的卵子，但因卵巢低反應(yīng)等因素，療效不甚滿意，且影響子宮內(nèi)膜的容受性，卵巢過度刺激發(fā)生率高。腎主生殖，腎精充足，天癸充盈，才能孕育更多的卵子，因此在控制性超促排卵階段多采用補(bǔ)腎療法。

1.1 中藥的應(yīng)用 郭佳等[1]根據(jù)夏桂成教授的“補(bǔ)腎調(diào)周”法，以二至丸合四物湯加減的補(bǔ)腎養(yǎng)血活血中藥輔助治療，結(jié)果表明補(bǔ)腎養(yǎng)血活血中藥與促性腺激素配合應(yīng)用于超促排周期，能夠提高胚胎質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜的狀態(tài)，為提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率奠定基礎(chǔ)，且未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)。劉瑜等[2]對IVF-ET治療后表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)的患者，行中藥人工周期療法，將1個月經(jīng)周期分為：卵泡期、排卵期和黃體期3個階段，分別予以中藥治療，3個月經(jīng)周期后進(jìn)行短方案超促排卵治療。在控制性超排卵同時繼續(xù)使用中藥人工周期療法直至穿刺取卵當(dāng)日，用法、用量不變。以上3方序貫應(yīng)用，可使腎氣充、任脈通、月經(jīng)調(diào)，結(jié)果中藥組平均總促性腺激素（Gn）用量較對照組減少，妊娠率較對照組高，故中藥人工周期法可以降低卵巢低反應(yīng)患者在IVF-ET治療中Gn用量，提高臨床妊娠率，改善IVF-ET中卵巢低反應(yīng)的助孕結(jié)局。何敏[3]和葛明曉等[4]以標(biāo)準(zhǔn)長方案為基礎(chǔ)，于應(yīng)用GnRH-a同時加用促黃體顆粒，給予Gn同時加用經(jīng)后增殖顆粒，取卵后給予黃體酮的同時給予促黃體顆粒，結(jié)果表明中藥能顯著提高卵泡液轉(zhuǎn)化生長因子β1和黃體生成素，能減少胚胎碎片及空泡形成，提高受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率。

1.2 針灸的應(yīng)用 梁榮偉等[5]在促排卵過程中，隔日針刺婦科穴、靈谷穴、三陰交穴、血海穴，另外于肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）當(dāng)日取HCG 500IU鹽水稀釋后封閉于上述穴位，結(jié)果治療組卵子回收率和卵子成熟率明顯高于對照組，而未成熟卵子則明顯低于對照組。表明穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)能明顯改善多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕患者卵巢功能，明顯提高卵子成熟度。

2 應(yīng)用于取卵時鎮(zhèn)痛

王曉華[6]對IVF-ET取卵術(shù)中，在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上予平補(bǔ)平瀉針刺雙側(cè)合谷穴復(fù)合鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明針刺合谷穴鎮(zhèn)痛效果可靠，術(shù)中不良反應(yīng)少，對于獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率均無不良影響，針刺鎮(zhèn)痛的可能機(jī)理是通過提高體內(nèi)神經(jīng)肽Y水平達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

3 應(yīng)用于胚胎移植

胚胎移植入宮腔內(nèi)需要與子宮內(nèi)膜的周期性相同步，種植失敗的原因2/3在于子宮內(nèi)膜容受不良[7]。腎主胞胎，脾胃為水谷之源，腎強(qiáng)脾健，先后天之精才能充足，才有足夠的養(yǎng)料孕育胎兒，加之接受輔助生殖技術(shù)的患者多存在肝郁氣滯，氣血不和，因此從腎脾肝三臟入手，糾正腎-天癸-沖任-胞宮軸的失衡，使氣血調(diào)和通暢。

3.1 中藥的應(yīng)用 孫曉盈等[8]總結(jié)了魏紹斌教授結(jié)合卵泡發(fā)育的不同階段理論，以補(bǔ)腎疏肝法為基本大法，經(jīng)行期以四逆散加減活血調(diào)經(jīng)，疏肝理氣，經(jīng)后期以壽胎三子方為主合四逆散滋腎益陰養(yǎng)血，經(jīng)間期以活血利濕疏肝之品促排卵，經(jīng)前期以壽胎四物加減補(bǔ)腎益精健脾，通過周期性用藥改善子宮內(nèi)膜的周期性。以壽胎薏苡方或壽胎三子參芪方加減補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法提高子宮內(nèi)膜容受性。以壽胎四君子湯加減補(bǔ)腎健脾固沖法提高妊娠率，臨床收效頗著。張偉等[9]將移植后患者辨證分為腎虛血熱型和脾腎兩虛型，分別予益腎安宮1號方益腎養(yǎng)陰、涼血固沖安胎，益腎安宮2號方補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎，結(jié)果顯示，益肖安宮方臨床妊娠率高于黃體酮和補(bǔ)佳樂對照組，尤其是初次接受胚胎移植助孕治療的患者妊娠率顯著提高。邵玉等[10]將IVF-ET者分為腎虛型、肝郁型、脾虛型、痰濕型、血瘀型5個證型，且以腎虛型為主，呈明顯的集中趨勢，通過不同證型臨床妊娠率的比較發(fā)現(xiàn)，腎虛型的臨床妊娠率最低，建議將補(bǔ)腎藥應(yīng)用于行IVF-ET前提高臨床妊娠率。趙芳等[11]研究因PCOS行IVF-ET患者的中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，以脾虛、腎虛證型為主，比較不同證型的妊娠率發(fā)現(xiàn)，腎虛、血瘀型累計(jì)妊娠率明顯低于其他證型，表明在IVF-ET助孕前，將健脾補(bǔ)腎、行瘀化濕之品用于PCOS患者能提高臨床妊娠率。

3.2 針灸的應(yīng)用 李青[12]選取腎虛肝郁型試管嬰兒受試者，在進(jìn)入周期前隔日1次針刺合谷、太沖、足三里、三陰交、太溪、子宮（均為雙側(cè)）、神庭、氣海/關(guān)元交替。共治療3個月經(jīng)周期，結(jié)果治療組子宮內(nèi)膜厚度、血清E2、P水平均、內(nèi)膜類型改善情況、臨床妊娠率均高于對照組，且能明顯改善腎虛肝郁癥狀，表明針刺療法能改善子宮內(nèi)膜容受性，安全性高。陳雪梅等[13]于周期第7日至HCG肌注日針刺關(guān)元、三陰交（雙）、子宮（雙）、歸來（雙）、中極、血海（雙），結(jié)果針刺組螺旋動脈指數(shù)最低，妊娠率最高，提示針刺可提高子宮內(nèi)膜容受性。

4 應(yīng)用于移植后的輔助治療

譚桂云等[14]將IVF-ET術(shù)后的患者，在黃體支持方案基礎(chǔ)上，辨證分為脾腎陽虛型及肝腎陰虛型，于IVF-ET術(shù)當(dāng)天開始分別予自擬資生湯合右歸丸加減補(bǔ)腎健脾，六味地黃丸、四物湯合六合子湯加減滋腎養(yǎng)肝，第12天測尿HCG或血HCG，中藥組患者在各年齡組妊娠率均高于單純西藥組。

5 應(yīng)用于胚胎移植后先兆流產(chǎn)的保胎治療

流產(chǎn)率高是造成輔助生殖技術(shù)活產(chǎn)率低的重要因素之一，臨床多采用口服或注射黃體酮等補(bǔ)充孕酮，抑制子宮平滑肌收縮，方法單一，療效一般，且有一定的副作用。腎藏精，主生殖而系胞胎，胎元的生長發(fā)育有賴腎氣之充盛，因此中醫(yī)中藥保胎多從補(bǔ)腎入手，歷來有其優(yōu)勢。

張偉等[15]和周凌娟等[16]將胚胎移植后先兆流產(chǎn)者辨證分為“腎虛血熱證”、“脾腎兩虛證”、“瘀血內(nèi)阻證”三種證型，自擬益腎安宮1號方，益腎安宮2號方等經(jīng)驗(yàn)方，配合“三七粉”、“白芨粉”、“野山參”等單方對癥治療，結(jié)果表明益腎安宮方治療胚胎移植后先兆流產(chǎn)療效確切，且不受患者年齡、自然流產(chǎn)史、孕周的影響，能明顯改善中醫(yī)癥狀，升高血清E2水平，為臨床用藥提供了參考。鞠方等[17]單純運(yùn)用參芪壽胎丸加減固腎安胎、佐以益氣，治療IVF-ET后先兆流產(chǎn)，結(jié)果90%患者服藥當(dāng)日腹痛、腰酸、陰道流血好轉(zhuǎn)，B超顯示宮腔積液銳減或消失，療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。張莉莉等[18]以補(bǔ)腎活血方配合西藥治療IVF-ET后早期先兆流產(chǎn)，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組，且未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。王晨曄等[19]益腎涼血化瘀止血中藥配合西藥治療先兆流產(chǎn)者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善胚胎移植后孕囊旁液性暗區(qū)、陰道流血、下腹痛、B超征象等方面優(yōu)于對照組。齊丹等[20]以黨參、黃芪、桑寄生、白芍、白術(shù)、菟絲子、黃芩、淮山藥、川續(xù)斷為基本方加減，配合西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)者，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組，表明補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血清熱中藥可以提高臨床妊娠率。

6 應(yīng)用于控制性超促排卵后卵巢過度刺激綜合征的防治

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率逐步增加，一定程度上影響IVF-ET患者的治療周期，降低妊娠率，增加患者精神、身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為，超促排卵過程中，腎精大量丟失，導(dǎo)致胞宮空虛，沖任二脈失養(yǎng)，氣血失調(diào)，臟腑功能失司，導(dǎo)致瘀血、痰飲水濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，二者相互影響，惡性循環(huán)，導(dǎo)致臟腑氣血的嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)腹脹、水腫等。

6.1 中藥的應(yīng)用 陳萍[21]運(yùn)用山藥、山茱萸、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、白茅根、車前草、桔梗、炙甘草聯(lián)合香丹注射液及西藥治療中重度OHSS，結(jié)果治療組OHSS痊愈率、妊娠率均高于對照組，腹腔穿刺次數(shù)及治療費(fèi)用明顯低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療OHSS療效明顯并且經(jīng)濟(jì)。牛煜等[22]用補(bǔ)腎活血中藥替代肌注HCG促排卵，結(jié)果治療組排卵率與妊娠率與對照組相比無顯著差異，但OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有明顯減少，是較為理想的替代選擇。劉彤鷗等[23]、趙芳[24]和楊玉彬等[25]分別采用五皮散、五皮飲和加味五苓散對OHSS患者進(jìn)行益腎健脾兼以活血化瘀、安胎利水，使得OHSS患者癥狀明顯改善，周期妊娠率顯著提高。

6.2 針灸的應(yīng)用 洪艷麗等[26]對接受常規(guī)GnRH-a長方案IVF/ICSI助孕的不孕癥患者，在使用促性腺激素日開始至移植日電針足三里、血海、關(guān)元、三陰交、子宮穴、氣海及中極，結(jié)果針刺組移植周期取消率及OHSS發(fā)生率均明顯低于對照組，且不降低IVF-ET優(yōu)胚率及妊娠率。

7 應(yīng)用于助孕失敗后的再次IVF-ET前輔助治療

徐琳等[27]對20例IVF-ET失敗者，再次移植前以益母勝金丹合左歸丸加減補(bǔ)腎填精、疏肝扶脾，移植后以壽胎丸合泰山盤石散加減養(yǎng)胎元，結(jié)果周期移植的臨床妊娠率為55.6%，有明顯提高，給反復(fù)接受IVF-ET的患者帶來了更多成功的希望。于莎等[28]納入既往胚胎反復(fù)移植失敗3次及以上（RIF）患者，移植前用健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血活血中藥，療程30～90天，移植后給予健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血安胎中藥，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療有利于雙重提高胚胎數(shù)量和質(zhì)量，增加RIF患者的累計(jì)妊娠率。

8 應(yīng)用于提高IVF/ICSI受精率

連方等[29]在IVF-ET前以生精子方（五子衍宗丸方加味方）水煎劑口服治療男性不育癥患者，3個月為1個療程，結(jié)果表明補(bǔ)腎中藥可以改善精子DFI（異常精子所占的百分率），a級、（a+b）級精子活動率，改善精子DNA受損的程度，從而提高受精率、優(yōu)胚率及妊娠率。孫偉等[30]對因少弱精癥行IVF/ICSIET者加用生精散口服，連服2～3個月，結(jié)果中藥組精子活率及活力明顯提高，精子碎片指數(shù)下降，胚胎種植率及臨床妊娠率均明顯高于對照組。

9 小結(jié)

中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的治療作用是一種整體的調(diào)節(jié)。超促排卵、體外受精、胚胎移植、胚胎發(fā)育、胚胎著床等環(huán)節(jié)是制約IVF/ICSI-ET成功的關(guān)鍵技術(shù)。在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中輔以中醫(yī)藥的辨證論治，在誘導(dǎo)排卵、提高體外受精率、增加子宮內(nèi)膜容受性、防治并發(fā)癥等方面具有較為肯定的作用，從而提高臨床妊娠率，取得了較好的效果。盡管目前中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用仍然存在著如：研究還不深入、中醫(yī)方劑和劑型多種多樣等不足之處，但只要在研究中找準(zhǔn)切入點(diǎn),將中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)輔助生殖技術(shù)相結(jié)合，揚(yáng)長避短，可以充分發(fā)揮整體協(xié)調(diào)機(jī)體生殖環(huán)境的作用,具有良好的應(yīng)用及發(fā)展前途。

［1］郭佳，李東，劉承，等.補(bǔ)腎養(yǎng)血活血中藥對超促排卵周期干預(yù)作用的隨機(jī)對照研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（4）：484-487.

［2］劉瑜，高修安，李海仙，等.中藥人工周期療法對IVF—ET卵巢低反應(yīng)患者的影響［J］.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012，30（1）：83-85.

［3］何敏.益氣補(bǔ)腎中藥對體外受精一胚胎移植術(shù)的影響［J］.中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（文摘版）醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，（5）：121.

［4］葛明曉，張金玉，趙彥鵬，等.益氣血補(bǔ)肝腎中藥對體外受精一胚胎移植周期中卵泡液轉(zhuǎn)化生長因子13和性激素水平的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（3）：327-330.

［5］梁榮偉，劉新雄，李學(xué)余，等.穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)對PCOS不孕患者卵子成熟度的影響［J］.針灸臨床雜志，2013，29（3）：17-19.

［6］王曉華.針刺鎮(zhèn)痛在體外受精-胚胎移植經(jīng)陰道超聲穿刺取卵術(shù)中的應(yīng)用［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［7］高敏芝.控制性超排卵對子宮內(nèi)膜容受性的影響［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，36（2）：248.

［8］孫曉盈，解娟，袁文姣.魏紹斌中醫(yī)輔助療法在試管嬰兒胚胎移植前的應(yīng)用［J］.江蘇中醫(yī)藥，2015，47（4）：15-16.

［9］張偉，丁彩飛.益腎安宮方對體外受精胚胎移植妊娠率的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（6）：487-488.

［10］邵玉，梁欣媚，張金玉，等.不同中醫(yī)證型患者體外受精-胚胎移植妊娠率的比較［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31（2）：189-191.

［11］趙芳，李蕊蕊，孫夢云.多囊卵巢綜合征患者不同中醫(yī)證型體外受精-胚胎移植妊娠率的比較研究［J］.國醫(yī)論壇，2015，30（3）：17-18.

［12］李青.針刺改善腎虛肝郁型試管嬰兒受試者周期前子宮內(nèi)膜容受性的臨床療效研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2014

［13］陳雪梅，高穎.針刺療法運(yùn)用于輔助生殖技術(shù)對提高子宮內(nèi)膜容受性的研究［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（2z）：106.

［14］譚桂云，楊俊雯.IVF-ET術(shù)后中藥輔助治療的臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（9）：797-799.

［15］張偉，丁彩飛.益腎安宮方聯(lián)合黃體酮注射液治療先兆流產(chǎn)100例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（9）：773-777.

［16］周凌娟，丁彩飛.丁彩飛治療胚胎移植術(shù)后妊娠早期先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（1）：52-54.

［17］鞠方，張林.中藥治療IVF先兆流產(chǎn)80例臨床分析［J］.河南中醫(yī)，2014，（34）：27-28.

［18］張莉莉，侯莉莉.補(bǔ)腎活血中藥治療胚胎移植術(shù)后先兆流產(chǎn)［J］.中外醫(yī)療，2013，32（8）：139-141.

［19］王晨曄，丁彩飛.中西結(jié)合治療胚胎移植后早期先兆流產(chǎn)30例［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（6）：463-464.

［20］齊丹，侯莉莉，沈瑋瑋.中西醫(yī)結(jié)合治療IVF-ET后先兆流產(chǎn)36例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（8）：35-37.

［21］陳萍.中西醫(yī)結(jié)合治療中重度卵巢過度刺激綜合征的療效分析與評價(jià)［D］.鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2012

［22］牛煜，林穎殉.補(bǔ)腎活血中藥替代促排卵藥HCG預(yù)防OHSS的臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（16）：29-30.

［23］劉彤鷗，余俊.五皮散加減治療卵巢過度刺激綜合征［J］.湖北中醫(yī)雜志2012，34（7）：52-53.

［24］趙芳.五皮飲加減對體外受精-胚胎移植過程中OHSS傾向結(jié)局的影響［J］.河南中醫(yī)，2015，35（3）：600-601.

［25］楊玉彬，韋炳華.腎健脾兼活血化瘀安胎法治療卵巢過度刺激綜合征［J］.新中醫(yī)，2011，43（6）：143.

［26］洪艷麗，談勇，殷燕云，等.電針干預(yù)對體外受精-胚胎移植過程中臨床結(jié)局的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（11）：1292-1296.

［27］徐琳，徐升陽.IVT-ET助孕失敗后服中藥再次移植20例結(jié)局分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合研究，2012，4（1）：17-18.

［28］于莎，匡延平，齊聰.中醫(yī)預(yù)培其損序貫療法對胚胎反復(fù)移植失敗患者新鮮周期相關(guān)指標(biāo)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（6）：763-765.

［29］連方，孫金龍，孫振高.補(bǔ)腎法改善精子質(zhì)量提高體外受精-胚胎移植技術(shù)受精率的初步研究［J］.中華男科學(xué)雜志，2011，17（4）：370-388.

［30］孫偉，楊麗霞，于艷，等.中藥生精散對精子DNA完整性的影響及其在IVF-ET治療中的臨床療效［J］.生殖與避孕，2011，31（9）：618-620.

（收稿：2016-01-25 修回：2016-03-28）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（杭州 310003）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（嘉興 314001）

孫丹杰，Tel：18143468972；E-mail：183233008@qq.com