臧輝，張志強(qiáng)，柳青峰，邵慶亮，宮本松

（1.大連醫(yī)科大學(xué) 普通外科，遼寧 大連 116044；2.遼寧省人民醫(yī)院 綜合外科，遼寧 沈陽 110016）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是臨床上常見的胰腺炎性病變，因死亡率高達(dá)20%～30%而成為棘手的急腹癥，其發(fā)病原因為胰酶活化導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，多種炎性細(xì)胞因子和介質(zhì)的紊亂參與了其發(fā)生發(fā)展過程[1-2]。目前國內(nèi)有多種治療觀點：多為補(bǔ)充體液、營養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌及胰酶，并未有所突破[3-4]。本院對2013年12月1日‐2015年3月1日60例SAP患者應(yīng)用氧化苦參堿（oxymatrine,OM）灌腸或OM灌洗治療SAP，不僅顯著降低了炎性因子的釋放，有效維持了體內(nèi)電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)，而且取得了良好的臨床效果反饋，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2013年12月1日‐2015年3月1日60例SAP患者并用計算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)分組，依給藥途徑分為對照組（20例）、OM灌洗組（20例）和OM灌腸組（20例）。其中，男27例，女33例；年齡21～55歲，發(fā)病時間1～3 h，病程1～2 d，選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會對重型急性胰腺炎的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)。②能耐受灌洗、灌腸者。三組一般資料兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組按照2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診治指南的治療方案，患者被給予基礎(chǔ)治療：①禁食、水。②持續(xù)胃腸減壓。③生長抑素、奧美拉唑抑制分泌。④選用相應(yīng)敏感和足量的抗生素治療。⑤營養(yǎng)支持，重要臟器功能維護(hù)。OM灌洗組在基礎(chǔ)治療的同時，行腹腔灌洗，手術(shù)方法：全身麻醉下，臍下切口置入腹腔鏡，探查腹腔，在腹腔鏡直視下分別于劍突下、左右鎖骨中線肋緣下3 cm處穿刺，置入套管和腔鏡器械，吸凈小網(wǎng)膜囊、胰周、盆腔內(nèi)滲液，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，充分暴露小網(wǎng)膜囊及胰腺，在小網(wǎng)膜囊部放置PTCD豬尾巴管一根，盆腔置普通乳膠引流管一根，術(shù)后每12 h 500 ml OM溶液（200 mg OM）經(jīng)PTCD沖洗管灌洗，并囑患者反復(fù)變換體位以保持引流通暢。OM灌腸組在基礎(chǔ)治療的同時，患者應(yīng)用溫鹽水500 ml灌腸清理腸道，每12 h一次；停止排便后20 min，插入肛管深度約 10～15 cm，將 OM 溶液 100 ml（OM 200 mg，溫度39～41 ℃）低流速灌入大腸內(nèi)，液面距肛門不超過30 cm，以利于藥液的保留，灌畢，囑患者保留1 h，以利于藥液吸收。兩組患者在治療前及治療后6、12及18 h抽取血液標(biāo)本，存儲待檢。

1.2.2 檢查指標(biāo)及數(shù)據(jù)分析 內(nèi)毒素和IL-1β含量：血清內(nèi)毒素水平檢測選用終點顯色法，鱟試劑盒（定量檢測微量內(nèi)毒素）購自上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司。要求測試人員嚴(yán)格遵從試劑盒說明書完成操作。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factoralpha,TNF-α）和高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平：TNF-α、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、TNF-α受體（sTNF-α R）收集途徑及試劑盒產(chǎn)地同上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

該研究通過匹配病例對照分析方法，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析結(jié)果，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)毒素和IL-1β含量

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，在T1、T2及T3時，較之對照組的血清內(nèi)毒素水平，OM灌洗組有下降（P＜0.05），OM灌腸組顯著降低（P＜0.01）；在T2、T3時，較之對照組的白細(xì)胞介素1β（Interleukin-1 beta,L-1β）含量，OM灌洗組有下降（P＜0.05），OM灌腸組顯著降低（P＜0.01）。

2.2 TNF-α和CRP水平

3組的TNF-α水平在T0無差異（P＞0.05）；在T1、T2及T3時，較之對照組的血清TNF-α水平，OM灌洗組有下降（P＜0.05），OM灌腸組顯著降低（P＜0.01）；3組的CRP含量在T0、T1無差異（P＞0.05）；在T2、T3時，較之對照組的CRP含量，OM灌洗組有下降（P＜0.05），OM灌腸組顯著降低（P＜0.01）；OM灌腸組和OM灌洗組間全程無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

關(guān)于重癥急性胰腺炎（SAP）的發(fā)病機(jī)制中，細(xì)胞凋亡學(xué)說在近幾年占據(jù)主導(dǎo)地位[5-6]。因此，通過干擾細(xì)胞凋亡以阻礙SAP的疾病進(jìn)展是目前主要的治療目的。在2015年遼寧省臨床能力建設(shè)項目（青年）的扶持下，本院針對氧化苦參堿不同治療方式的治療效果進(jìn)行了系列研究。

經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)，SAP可引起嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，細(xì)胞因子是作為炎癥遞質(zhì)相互傳遞信號、誘導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)。SAP病發(fā)后，胰酶被激活，干擾機(jī)體單核巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞的正常代謝，產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子[7-8]。因此，及時有效的抑制炎癥反應(yīng)及降低各項炎癥介質(zhì)的含量是治療SAP的關(guān)鍵。

CRP是在重癥急性胰腺炎多種炎癥因子刺激下，由胰腺迅速產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)性蛋白，臨床應(yīng)用非常廣泛。目前認(rèn)為，CRP升高與重癥急性胰腺炎的病程發(fā)展有關(guān)。有研究報道，某些重癥急性胰腺炎治療前血清CRP升高，且其升高與炎癥的發(fā)展程度及全身性轉(zhuǎn)移率上升相關(guān)。本研究顯示，與空白對照組相比，OM灌腸作用于患者后CRP表達(dá)水評下調(diào)，OM與TNFα聯(lián)合使用可使CRP下調(diào)更明顯，且能夠抑制IL-6的產(chǎn)生，因而目前已廣泛應(yīng)用于臨床多種炎癥的治療。實驗結(jié)果顯示OM灌腸組炎癥程度明顯低于對照組和OM灌洗組，說明OM灌腸對SAP患者具有較好的抑制炎癥效果。此外，通過本院之前研究分析顯示，經(jīng)OM灌洗和OM灌腸后，患者有良好的臨床表現(xiàn)，如白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間及腹痛緩解時間均較對照組縮短，這可能與OM灌洗和OM灌腸的抗感染作用及細(xì)胞膜穩(wěn)定作用有關(guān)

綜上所述，本研究顯示OM灌腸治療SAP有顯著療效，能較快且明顯地降低炎癥因子，抑制炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)，并可減輕重癥急性胰腺炎的臨床癥狀。而OM灌洗對胰腺細(xì)胞產(chǎn)生與分泌細(xì)胞因子影響較輕微；OM灌洗可使LOVO細(xì)胞分泌IL-4增加，但對其他細(xì)胞因子表達(dá)未見明顯影響；OM灌腸可提高胰腺細(xì)胞分泌IL-1β、IL-6及IL-4的作用，降低CRP分泌。提示OM灌腸可能通過上調(diào)IL-4分泌，抑制其他細(xì)胞炎癥因子而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，起到治療SAP的作用，在臨床上具有顯著的應(yīng)用意義。

[1]蔡潮農(nóng),蘇永輝,方瑞君.結(jié)腸灌洗對急性結(jié)腸梗阻腸道細(xì)菌學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(2):315-317.

[2]周倩妹,孟繁潔,靳英輝.結(jié)腸透析(灌洗)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎效果的meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,5(3):275-277.

[3]項志鳳,田愛林,王海艷.結(jié)腸灌洗聯(lián)合思密達(dá)保留灌腸治療小兒遷延性慢性腹瀉病50例的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,1(5):98-101.

[4]石磊,史麗娟.中藥單體——氧化苦參堿藥理作用研究新進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2015,2(5):69-73.

[5]褚衛(wèi)建,李海軍.氧化苦參堿對急性壞死性胰腺炎大鼠血清TNF-α和IL-10的作用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,18(6):210-214.

[6]Liu Y,Bi T,Dai W,et al.Effects of oxymatrine on the proliferation and apoptosis of human hepatoma carcinoma cells[J].Technol Cancer Res Treat,2015,24(5):56-59.

[7]Sabatino LI,Scarangella M,Lazzaro F,et al.Matrine and oxymatrine in corroborant plant extracts and fertilizers:HPLC/MS-MS method development and single-laboratory validation[J].Environ Sci Health B,2015,7(8):1-9.

[8]Zhang TZ,Fu Q,Chen T,et al.Anti-asthmatic effects of oxymatrine in a mouse model of allergic asthma through regulating CD40 signaling[J].Chin J Nat Med.2015,13(5):368-743.