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Charles Miller Fisher原則

2012年4月，國際神經(jīng)病界巨匠，美國哈佛大學(xué)教授Charles Miller Fisher(以下簡稱CMF)逝世，終年99歲。CMF是神經(jīng)病學(xué)家和神經(jīng)病理學(xué)家，他在諸多方面的貢獻影響了當(dāng)代神經(jīng)病學(xué)，包括：對腔隙性梗死的臨床和病理學(xué)描述、對Miller Fisher綜合征的臨床和病理學(xué)描述、闡明動脈夾層也是卒中的機制、闡明房顫導(dǎo)致卒中的機制、明確了丘腦和小腦出血的臨床和病理學(xué)表現(xiàn)、報道偏頭痛是老年人卒中樣事件的重要原因以及基于CT觀察建立了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣嚴重程度的Fisher評分。2012年第9期Arch Neurol雜志[1]發(fā)表了著名腦血管病學(xué)家Caplan、Mohr和Ackerman合寫的紀念文章，介紹其生平、貢獻和工作特點。文末附Caplan教授對在1982年歡送Fisher正式退休慶典中與會的Fisher的同事和學(xué)生的談?wù)搩?nèi)容進行的歸納，總結(jié)為Fisher原則。Fisher并未談到過這些原則，但從他的行動和方法中大家均能體會到?，F(xiàn)摘要翻譯供讀者參考。

(1)臨床也是實驗室，認真研究患者。臨床觀察需要時間和耐心，其方法應(yīng)像實驗室工作一樣嚴謹?？梢栽诓杉∈泛团R床觀察過程中產(chǎn)生假設(shè)，然后設(shè)計病床邊可行的實驗來證實或推翻假設(shè)。

(2)在病床旁發(fā)現(xiàn)問題并立即解決。只要有可能，不要留下“可能”。也許明天患者的情況就可能大不相同，以致失去回答重要問題的機會。但一個松散、不精確的臨床問題通常無法被實驗室研究所闡明或解決。

(3)做出假設(shè)然后盡可能去推翻它，或在接受它之前找到例外的情況。CMF對于一個概念或正式闡述總在提出這個概念多年才正式發(fā)表。在這段時間里，他會不斷檢驗新概念的不足和缺陷。他同樣會很謹慎地談到一個沒有被時間和質(zhì)詢檢驗過的概念。

(4)總是在做一件或幾件事，這將使每天的生活更有意義。假設(shè)一旦建立，在病床旁或診所收集數(shù)據(jù)的工作就開始了。即便患者的病情與目前研究無關(guān)，也可以作為對照組。而且“正?！被颊吣芙探o我們通常怎樣完成臨床實踐，怎樣分析病史，怎樣解釋圖像?？梢栽谟龅降拿恳焕颊呱砩汐@取經(jīng)驗。

(5)在做出一個診斷前，想想此病5個最常見的表現(xiàn)(包括病史、體格檢查和實驗室結(jié)果)。如果在這個患者不滿足其中的至少3個，那這個診斷很可能是錯的。

(6)定量、精確描述。其他人需要從對一個患者口頭或手寫的記錄中了解其情況。而且，當(dāng)患者數(shù)個月或數(shù)年后重新檢查時，你需要與你之前的記錄相比較?！捌脚P時，患者可以將腿抬高到6英寸并堅持10 s”比簡單地說患者腿部有中度無力要直觀地多。

(7)病例的細節(jié)十分重要，能夠分析病例是專家與熟練工人的區(qū)別。例如，對卒中發(fā)病急緩的精細描述經(jīng)常能幫助區(qū)分出血和血管閉塞。

(8)收集臨床表現(xiàn)并歸類；積累足夠的病例數(shù)后它們的機制和意義就會變清晰。在CMF的工作地點有數(shù)不清的文件夾，里面收集了少見癥狀、病史描述、或者獨特或費解的觀察報告。這些文件的標(biāo)題可能是“寫到紙外去的患者”、“行為間斷性中斷”、“語言無法理解”、“不能持續(xù)保持”、“言語困難”、“橢圓瞳孔”、“大腦病變同側(cè)異常運動”、“大笑癥”或“述及悲傷時微笑”。如果沒有隨手收集患者資料，日后就很難想起他們。

(9)只有親自檢驗過聽聞或見聞才能完全接受。只要可能，在你接受或引用別人的概念時檢驗它們。醫(yī)學(xué)的著作和講義中充滿了道聽途說、部分正確和想象的東西。錯誤的信息和經(jīng)不起推敲的“事實”經(jīng)常生搬硬套地一代傳一代。

(10)從你過去的經(jīng)驗中學(xué)習(xí)，向他人(文獻和經(jīng)驗豐富的同事)學(xué)習(xí)。CMF了解并重視一個概念的歷史以及他人對其的貢獻。正如Osler曾說，“研究疾病不尋求書的幫助就像航海不帶地圖，而只看書不看患者則根本還沒出海”。每晚在波士頓的各個醫(yī)學(xué)圖書館經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)CMF的身影。每一代人均不能重新回到神經(jīng)病學(xué)發(fā)展的年代，但可以利用過去已經(jīng)闡明的知識。

(11)說教只對演講者一個人最有益，我們通過聆聽、提問和示教來學(xué)習(xí)。在學(xué)生們聽過他的演講或者他與學(xué)生們一起進行了很好的討論幾個月之后，CMF總會隨意地問問題，試圖測試學(xué)生們對談過的內(nèi)容記住了多少。通常，演講的要點都被忘掉或根本沒被掌握。我們對通過自己努力獲得的事實和概念的印象最深刻。

(12)認真寫，經(jīng)常寫，讓別人從你的工作和想法中獲益。CMF樹立了每年至少寫一篇大文章和兩篇小文章的目標(biāo)。這給他在時間上設(shè)定了目標(biāo)，他總是超過而極少拖延。

(13)特別注意已知診斷患者的細節(jié)，以后在未確診的患者發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象時會有幫助。許多醫(yī)生在診斷明確時即停止詢問，對他們而言，看病就是為了診斷。聆聽患者對細節(jié)的描述，例如已知偏頭痛患者的視覺癥狀或許在以后遇到一個不典型但有視覺癥狀的患者時有重要意義。將這個診斷未明的患者與100個偏頭痛伴視覺癥狀的病例進行比較，看是否符合規(guī)律。

(14)做一個好的聆聽者，即便聆聽入行幾個月的初學(xué)者也能獲取智慧。CMF經(jīng)常詢問學(xué)生、進修醫(yī)生和同事，并且耐心地聽他們反饋，希望從中收集到新想法或新知。

(15)避免先入為主地把一個病例或異常狀態(tài)牽強地歸入某一診斷。讓它仍然保持未知能激發(fā)持續(xù)的思想和行動。CMF有竅門來識別不很符合診斷原則的少見患者或少見表現(xiàn)。他也很明白目前醫(yī)療還有局限性。確認特殊的病例可以促進進一步分析，并常能報道新發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)或變異型。

(16)患者總是在盡他所能。支持他們。不要對患者及家屬生氣。

(17)保持對患者及各種人的興趣。CMF還收集有特殊本領(lǐng)的人，如強壯到舉起一輛小轎車的男人、異常長壽的家族、肥胖但十分健康的人以及在不尋常職業(yè)里成功的人。他對人的興趣也傳遞給了他的學(xué)生、住院醫(yī)生、進修醫(yī)生和同事。他再忙也會抽出時間參與疑難病例討論、分享醫(yī)學(xué)新進展或者簡單聊聊今天的新聞?；蛟S他在醫(yī)學(xué)上的成功與他對人類及其軌跡、磨難、成功和痛苦的普遍關(guān)注有關(guān)。

參考文獻：

[1]Caplan LR，Mohr JP，Ackerman RH. In Memoriam：Charles Miller Fisher，MD (19132012)[J]. Arch Neurol，2012，69：1208-1209.

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李海峰 供稿)