吳詩熳 綜述，陳湘 審校

（1.中國醫(yī)科大學 臨床二系,遼寧 沈陽 110001；2.中南大學湘雅醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410008）

腎結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，隨著國民生活方式的改變，我國尿石癥發(fā)病率逐年上升，其幅度可能已高于發(fā)達國家[1]。腎盂腫瘤相對于腎結石少見，約占腎惡性腫瘤的8%～14%，其中90%為移行細胞癌和鱗狀細胞癌約占0.7%～7%[2]，而腺癌罕見。

腎結石合并腎腫瘤雖在臨床上較為少見，僅占同期腎結石手術患者的1.2%[3]。我國劉星明等[4]報道結石并發(fā)腎盂腫瘤的漏診率為84.6%。通過復習文獻，發(fā)現(xiàn)漏診的原因不僅是腎盂癌在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性、醫(yī)生與患者容易滿足于結石的診斷，還包括影像學診斷存在漏洞。而一旦誤診、漏診會給患者造成不良的治療后果，例如對腎結石合并腎或其他部位腫瘤患者行體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）， 不僅對腫瘤治療無效，還會導致腫瘤進展甚至轉(zhuǎn)移[5]，而行手術時由于腎臟在術中會被游離，腫瘤暴露的話極容易擴散種植[6]。

正因為如此，如何正確診斷這種疾病，則成為了臨床工作者需要不斷探討的課題。本綜述主要從影像學的角度分析探討，綜合了國內(nèi)外近年來在影像學方面的研究成果，期望可以對腎結石合并腎盂癌的診斷有所幫助。

1 腎結石合并腎盂癌的影像學診斷

1.1 X線檢查圖像特點

1.1.1 尿路平片 大部分腎結石表現(xiàn)為腎竇區(qū)或其周圍出現(xiàn)分層、桑椹及鹿角狀的高密度影，單發(fā)或多發(fā)，單側或雙側；腎盂癌可能少有陽性表現(xiàn)，多數(shù)移行細胞癌可不出現(xiàn)鈣化等特征性表現(xiàn)，有時與腎結核或腎乳頭壞死的鈣化難以鑒別[7]。復習文獻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腎結石合并腎盂癌病例報道的尿路平片（kidney, ureter and bladder, KUB）僅表現(xiàn)為陽性結石，可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的高密度影像，或腎顯影不良甚至無顯影[8]。

1.1.2 排泄性尿路造影 排泄性尿路造影又稱靜脈腎盂造影（intravenous pyelography, IVP），是陰性腎結石的主要檢查途徑，在腎盞、腎盂內(nèi)可見充盈缺損；而診斷腫瘤準確率只有50%，腎外形一般不表現(xiàn)為擴大，移行細胞癌在腎盂腎盞內(nèi)顯示為充盈缺損影，形狀多不規(guī)則；鱗狀細胞癌主要表現(xiàn)為不規(guī)則變鈍的腎盞邊緣，可合并輕度或中度積水[7]。

總結本文資料中漏診病例的IVP表現(xiàn)[3,8-11]，多數(shù)僅能顯示結石，結石合并腫瘤的患者無1例能提示腎盂內(nèi)有占位性病變，難于辨別腫瘤，IVP圖像上可見鑄型結石、鹿角形結石和/或多發(fā)性結石（砂礫樣高密度影[4]），腎臟顯淡影或不顯影伴積水、患腎完全無功能或充盈缺損。乳頭狀移行細胞癌主要表現(xiàn)為充盈缺損，而非乳頭狀移行細胞癌可能僅見腎盂壁增厚的征象，但腎盂表面光滑[12]。腫瘤所致的充盈缺損常表現(xiàn)為不典型（典型結石梗阻端呈杯口狀[13]）或模糊不清，是由于腎盂或輸尿管上段結石導致腎積水，術前易被忽略[3]。

1.1.3 逆行腎盂造影 IVP不顯影時常用逆行腎盂造影，表現(xiàn)為集合系統(tǒng)內(nèi)可見充盈缺損，腎盂腎盞變形，出現(xiàn)不規(guī)則狹窄[14]，腎內(nèi)結構模糊[4]。而注入造影劑時若帶入氣泡可造成誤診，但同時可收集患側腎中尿液或刷取活組織進行病理檢查來提高確診率[14]。尤其腎盂鱗狀細胞癌無論臨床癥狀和影像學表現(xiàn)都沒有特異性，組織病理學活檢是必要的[15]。

1.2 B超聲像圖特點

1.2.1 腎結石的聲像圖 在腎竇區(qū)內(nèi)可見單個或多個，點狀、團塊狀或圓弧形強回聲，后方可伴聲影；鹿角狀結石則顯示為不規(guī)則樹枝狀或表現(xiàn)為多個分散的強回聲團，并伴隨后方聲影，實時局部側動超聲掃查可見這些強回聲團互相連結；腎結石繼發(fā)腎積水時，可見因腎盂和腎盞擴張形成的不規(guī)則無回聲區(qū)[7,16]。聲影顯著一般為含鈣結石，聲影欠顯著則多為非含鈣結石[16]。

1.2.2 腎盂癌的聲像圖特點 患側腎形態(tài)正常飽滿，腎盂內(nèi)可見呈高、中、低回聲（通常為低回聲[7]）實質(zhì)性腫塊，可侵及部分或全部腎竇，使腎盂變形[17]，腫塊與腎實質(zhì)有線狀強回聲分隔[18]；腎竇內(nèi)回聲受壓偏倚、分離或消失，腎盂腎盞可有低回聲積血或無回聲積水表現(xiàn)[19]；當腫瘤穿透腎盂、腎盞侵及腎實質(zhì)時，界限模糊[15]。少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)腎臟局部或腎盂存在不均勻混合性回聲腫塊，與腎腫瘤難以區(qū)分[18]。39%患者可伴腎盂積水，彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging, CDFI）顯示多數(shù)腫瘤血供不豐富[20]。當腫瘤大于2 cm時CDFI可以檢出腫瘤內(nèi)部的條狀血流信號，動脈血流最大流速57 m/s, RI=0.7，腫瘤周邊可見腎實質(zhì)豐富的血流信號；當病灶小于2 cm時，用CDFI檢測腎盂癌血流信號困難[21]。

我國報道B超對腎結石患者中腎結石合并腎盂腫瘤確診率僅有20%[22]。移行細胞癌最常見的聲像圖表現(xiàn)為低回聲、回聲均勻的團塊，但癌組織較大時回聲可不均勻[12]。腎盂鱗狀上皮癌的聲像圖表現(xiàn)為斑點狀強回聲，若伴結石可與結石混淆在一起易誤診[23]。復習文獻多數(shù)術前診斷為腎結石[24]或腎結石合并積水[3]，或炎性增生改變[15]，而在合并馬蹄形腎患者僅提示馬蹄腎[25]，僅極少數(shù)術前可發(fā)現(xiàn)占位性病變[10,25-26]或提示有腫瘤存在[3,22,25]。

在術前懷疑或確診腫瘤的病例的B超聲像圖并不都能表現(xiàn)出上述典型征象，而且B超對腎盂癌的定性診斷與病理結果的符合率只有40%[27]。許傳亮等[28]、劉孟彬等[29]報道的腎結石合并腎盂癌患者，B超示強回聲光團，邊界不清，回聲不均勻，無明顯聲影。Tlili-Graiess等[30]報道的4例術前B超確診腎結石合并腎盂癌的聲像圖中，瘤體的形態(tài)多不規(guī)則，回聲均勻。Kalayci等[31]報道的1例腎結石合并腎盂鱗癌，聲像圖表現(xiàn)為腎上極實質(zhì)內(nèi)有4.9 cm×5.1 cm的低回聲腫塊，皮髓質(zhì)交界消失，輪廓呈分葉狀，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)無血流信號。若腎結石的強回聲沒有遮擋腫塊時會提高診斷率，然而回聲均勻與否并不能判定腫塊性質(zhì)，腫塊形態(tài)不規(guī)則才是重要提示。

黃忠[24]認為，如果采用人工充盈的方法會更容易發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，因為積水給超聲診斷腫瘤提供了良好條件。

1.3 計算機斷層掃描（computed tomography,CT）影像學特點

腎結石容易通過CT診斷，平掃可見在腎盞、腎盂內(nèi)點狀、球形等高密度影，結石周圍可有水腫，梗阻時間長容易并發(fā)腎盂擴張積水[13]。若結石合并感染性病變，部分邊緣可見強化。CT平掃也可以發(fā)現(xiàn)一些平片難以鑒別的陰性結石[7]。加上CT具有的高分辨率，能鑒別陰性結石和軟組織性腫瘤（結石CT值大于300 Hu，腫瘤大約在40～50 Hu）[32]。

CT還能對腎盂腫瘤的診斷、分級分期有很大幫助[28]。腎盂癌可分為4期：I期（腎盂內(nèi)期）腫瘤生長局限于腎盂內(nèi)；II期（腎實質(zhì)內(nèi)期）腫瘤突破腎盂，侵犯至腎實質(zhì),但仍局限于腎；III期（腎周浸潤期）腫瘤侵犯至腎盂和腎周圍組織 ；IV期（遠處轉(zhuǎn)移期）腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結或遠處，或種植到輸尿管、膀胱[33]。

對于腎盂癌，CT平掃多顯示腎盂內(nèi)有CT值20～45 Hu的實質(zhì)性腫塊[7]，早期（I-II期）的腎盂癌表現(xiàn)局限于腎盂或腎盞內(nèi)的病變，密度與腎實質(zhì)相當，高于尿液，腎竇內(nèi)脂肪正?；蚴軌篬34]；晚期（II-IV期）腫瘤多數(shù)會表現(xiàn)出向腎盂腔外生長的征象[25]，表現(xiàn)為腫瘤相鄰的腎實質(zhì)異常、腎竇脂肪模糊、消失，周圍淋巴結增大甚至壞死或在腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌栓[34]，但局部淋巴結腫大不代表腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移[32]。

增強CT時，由于腎盂癌是少血供腫瘤，增強檢查皮質(zhì)期、實質(zhì)期和排泄期腫瘤CT值變化不明顯,腫瘤僅表現(xiàn)為輕、中度均勻強化[35]，CT值增加35Hu[7]，范圍為18～50 Hu，增強程度較腎實質(zhì)略低[36]，與腎細胞癌的不均勻增強有區(qū)別[7]。皮質(zhì)期腫瘤組織僅輕度強化，對于鑒別腎癌、結石和血塊有幫助[37]，若腫瘤內(nèi)囊變、壞死體積較大可出現(xiàn)不均勻強化[33]。靜脈期及延遲期腫瘤增強有限，與相鄰正常強化的腎實質(zhì)相比表現(xiàn)為低密度；延時掃描發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤有強化表現(xiàn)，這一點對腎功能明顯減退者尤為重要，因為延時掃描能夠清楚顯示腎盂腎盞受壓和被腫瘤侵犯情況[33]。另外注意，腎盂癌在體積小的情況下，只在對比劑的襯托下才能顯 示[28]。

由于容積效應的存在，CT有一定的漏診率，所以當腎結石患者出現(xiàn)腎臟積水、積膿或炎癥增生[3-40]時，應結合臨床充分考慮，減少漏診腎盂癌的可能性。結節(jié)不規(guī)則明顯強化、結節(jié)中心出現(xiàn)低密度的壞死區(qū)域和侵入腎臟周圍的腎筋膜致使腎臟周圍脂肪層模糊不清，這3項也可提示合并腎盂腫瘤的可能性[38]。此外，若腔外或外生性存在可增強的團塊對提示病變更有幫助，有些病例僅表現(xiàn)為腔內(nèi)的可增強成分[41]，但也要注意，個別僅顯示增厚的漏斗及擴張的腎盂[13]。腎盂癌出現(xiàn)鈣化時也可合并腎結石，但在移行細胞來源的腎盂癌很少見[20]。

另外，較大的腫瘤內(nèi)更容易發(fā)現(xiàn)異常增粗的血管，但異常增粗的血管與腫瘤惡性程度并無相關性（易志軍等[40]報道的5例移行細胞癌中有3例腫塊區(qū)見異常增粗血管，病理均為II級）。

1.3.1 腎結石合并腎盂移行細胞癌 根據(jù)腎盂移行細胞癌的生長方式，可以分為三型：I型為腎盂內(nèi)結節(jié)型；II型為腫塊浸潤腎實質(zhì)型；III型為腎盂壁增厚積水型[35]。

I型：多數(shù)病變處于I-II期[35]，腎門淋巴結轉(zhuǎn)移少，CT平掃在腎盂內(nèi)可見稍高密度結節(jié)樣的腫瘤組織，結石可嵌頓于腫瘤組織也可停留在積水擴張的腎盞內(nèi)[40]；增強后腎皮髓質(zhì)期腫瘤會顯示輕、中度均勻強化，而因腎實質(zhì)的強化仍正常[42]，所以腫瘤強化會低于腎實質(zhì)，兩者可有效區(qū)分[33]。當腫瘤組織以脂肪層與腎實質(zhì)間相隔時多提示為I期[33]。值得注意的是，腫瘤內(nèi)的低密度灶可能提示惡性程度升高的病理，例如腫瘤形成微小乳頭、肉瘤樣改變、鱗狀或腺體化生及未分化等[43]。

II型：常發(fā)現(xiàn)于III期或IV期，CT平掃可發(fā)現(xiàn)腫塊呈略低或等密度影，邊緣模糊，密度不均勻[35]。若侵犯到腎實質(zhì)，可表現(xiàn)為腎盞局部擴張，或強化的腎實質(zhì)中出現(xiàn)局限性低密度區(qū)[12]。此型腫瘤較大，多浸潤范圍可能累及整個腎臟，多數(shù)已侵犯腎實質(zhì)甚至腎周筋膜及脂肪組織等，所以還可見外凸的腎臟輪廓；增強后皮質(zhì)期及實質(zhì)期，腫瘤呈輕或中度強化，不均勻，外周強化要明顯高于內(nèi)部強化；腎排泄期為等密度[42]。III期可見與腫瘤相連的腎實質(zhì)異常強化，腎竇脂肪組織消失，IV期還出現(xiàn)腎周的浸潤[43]，而當出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移會比遠隔器官的轉(zhuǎn)移預后更差[44]。

III型：少見，多為I、II或III期，主要表現(xiàn)為局部或大部分腎盂壁不規(guī)則增厚，增強后有強化[35]，但管壁增厚處與周圍組織邊界清晰、密度大多均勻，可逐漸移行至正常管壁，也可突然變鈍角，若同時并發(fā)結石容易漏診[40]。由于增厚的腎盂壁僵硬造成腎盂的局部狹窄，可引起梗阻性腎積水[34]。所以增強掃描的排泄期可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損，需要結合病史鑒別炎性病變[40]。

1.3.2 腎結石合并腎盂鱗癌 腎盂鱗癌少見，影像表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為腎積水，可見腎盂內(nèi)不均勻強化的軟組織占位，合并結石時還會見高密度影[45]。因其多數(shù)還合并炎癥、結石及腎盂積膿，容易發(fā)生漏診[40]。有文獻報道診斷腎盂鱗癌時84%的病例已經(jīng)有淋巴結轉(zhuǎn)移，同期的移行細胞癌患者只有17%轉(zhuǎn)移[46]。目前報道個案少，而我國國內(nèi)易志軍等[40]報道的3例鱗癌的影像表現(xiàn)可作參考：①腫塊位于集合系統(tǒng)，邊界模糊、強化不均勻，結石包埋；②腫塊位于腎盂內(nèi)，邊緣強化明顯而中央無明顯強化，腫塊浸潤積水擴張的腎盂腎盞壁生長；③腎盂腎盞壁內(nèi)見連續(xù)性腎盂壁增厚合并腎盂巨大結石、腎盂積水及腎盂炎性肉芽增生，未見明顯腫塊，此型容易漏診。

Kalayci等[31]報道腎結石合并III期鱗癌也可作參考，CT見患腎體積大且無功能，有鹿角形結石，腎實質(zhì)內(nèi)有低密度腫塊，腎上極分葉狀輪廓。另外，Perez-Montiel等[47]報道的1例患者術前診斷為腎盂輸尿管鱗癌合并結石，CT見腎盂輸尿管交界處有不均勻強化的腫塊，結石出現(xiàn)在增厚的輸尿管內(nèi)，術后病理確診為腎盂高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鱗狀化生合并結石，值得注意。

1.3.3 腎結石合并腎盂腺癌 對于早期的腎盂黏蛋白性囊腺癌，影像學沒有特征性的表現(xiàn)，可僅表現(xiàn)出腎盂內(nèi)高密度腫塊伴輸尿管擴張，易被誤診為腎盂結石[48]，可能是因為腎盂腺癌與其他部位腺癌一樣，易出現(xiàn)營養(yǎng)性不良鈣化有關[12]。

腎結石合并腺癌少見，黏液腺癌占多數(shù)，大部分表現(xiàn)為結石附近的囊性密度灶，單發(fā)或多發(fā)，因其細小，易誤診為單純的腎積水或腎盂擴張；較為特征的影像表現(xiàn)是壁結節(jié)強化，因此，若影像檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)單發(fā)囊性占位病變，并且這個病變移行于輸尿管，要考慮腺癌的可能性，而結石周圍管壁增厚和強化有助于鑒別腺癌與積水、積水合并感 染[40]。

1.4 磁共振掃描（magnetic resonance imaging,MRI）和磁共振尿路成像（magnetic resonance urography, MRU）影像學特點

MRI上結石無信號，只有結石阻塞引起的腎積水時MRU才能顯示[32]。MRI診斷結石的靈敏度不如CT，但對腎盂癌的診斷有很大價值。與CT相比，MRI在合并集合系統(tǒng)擴張時才能顯示較小的腫瘤;但當腫瘤較大時，MRI可直接顯示腫塊，T1加權腫瘤的信號接近于正常腎實質(zhì)，T2加權呈略高信號，但低于尿液信號[7]。

MRI診斷腎盂癌的主要依據(jù)是腎盂腎盞內(nèi)腫塊，還可顯示腫瘤的腎盂外及腎外侵犯[7]。當結石導致上尿路梗阻時，MRI+MRU主要表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類圓形充盈缺損，呈低或略高信號，梗阻端的典型表現(xiàn)是杯口狀[13]，伴梗阻上方腎盞、腎盂擴張積水[7]。腎盂內(nèi)腫瘤導致上尿路梗阻時，MRI表現(xiàn)為T1加權可見腎盂或腎盞內(nèi)呈低或等信號的缺損，T2加權示略高信號，可見積水擴張的腎盂腎盞；釓增強T1WI，脂肪抑制序列時表現(xiàn)為中等信號；MRU表現(xiàn)為腎盂腎盞內(nèi)充盈缺損，梗阻以上尿路不同程度擴張積水，會對確定梗阻部位有幫助[13]。

1.4.1 腎盂移行細胞癌 I型：腫瘤組織形狀不定，可呈乳頭狀、結節(jié)狀、菜花狀及息肉狀向腔內(nèi)凸起，邊界清晰但不超過腎盂或腎盞，MRI信號較均勻[49]，T1WI腫瘤信號略低，T2WI信號略高，STIR序列信號更高，影像表現(xiàn)更加清晰，增強掃描表現(xiàn)為輕中度均勻強化[42]。

II型：腫瘤組織惡性程度高，突破腎盂腎盞向周圍腎實質(zhì)浸潤生長，表現(xiàn)為以腎盂為中心浸潤生長的軟組織影，表現(xiàn)為T1WI不均勻低信號，T2WI不均勻高信號；增強掃描表現(xiàn)為少許強化，若合并有較大囊變壞死可呈現(xiàn)強化信號高低混雜，實質(zhì)期及腎盂期腫瘤增強先于腎實質(zhì)，相比增強的腎實質(zhì)信號低[42]。

III型：腫瘤組織沿腎盂壁的生長方式使腎盂壁不規(guī)則增厚，也可見呈扁平狀的腫瘤組織，T2WI顯示腫瘤組織呈等信號或略高信號，呈鋸齒狀或波浪狀；增強掃描呈輕度強化[49]，均勻且早期較難診斷[42]。同時合并結石時，若患者進行鈥激光碎石治療，局部容易肉芽組織增生，但結合病史可鑒別炎性增生[40]。

1.4.2 腎盂鱗狀細胞癌 T1WI均勻等信號，T2WI混雜高信號，腫塊內(nèi)有低信號區(qū)域[50]。

1.5 腎臟核素掃描（emission computed tomography,ECT）

ECT常常表現(xiàn)為不同程度的腎功能受損，多為中、重度。但是這一表現(xiàn)缺乏特異性，因為腎結石導致積水會使腎臟失去原來的輪廓，腎實質(zhì)分布異常，所以也會呈現(xiàn)核素分布不均、區(qū)域性核素缺失的現(xiàn) 象[6]。

2 總結

對于尿石癥患者，IVP、KUB、逆行造影和B超仍是泌尿系檢查的重要項目，慢性結石患者進行IVP檢查時若發(fā)現(xiàn)有集合系統(tǒng)的充盈缺損、腎盂延遲顯影或腎實質(zhì)的增厚，應考慮為腫瘤[51]。

同時，為了避免漏診腫瘤造成不良后果，當以上檢查難以診斷和鑒別診斷或有以下情況出現(xiàn)[3,52]，應警惕腎盂癌的發(fā)生，行CT檢查進一步明確診斷：①腎結石病史長、結石體積大，尤其50歲以上鑄形結石合并感染患者出現(xiàn)惡性腫瘤癥狀如消瘦、貧血、低熱或食欲減退等；②觸診可發(fā)現(xiàn)腰腹部實性包塊；③靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影檢查等見腎盂壁不連續(xù)、粗糙，腎外形模糊不清可能因為周圍有腫瘤浸潤；④重度腎積水患者進行腎穿刺可導出血性腎積液；⑤B超檢查有腎結構模糊、膿腔密度不均勻等表現(xiàn)。漏診病例多為體積小、早期（0-I期）薄層掃描，多平面仔細觀察有利于發(fā)現(xiàn)病灶[40]。另外，馬蹄形腎患者中腎盂移行細胞癌發(fā)生率較高，若合并結石應密切注意腫瘤的發(fā)生[25]。

常 規(guī)CT結 合CT尿 路 造 影（computed tomography urography, CTU）可提高對腎盂腫瘤的檢出率，＞2 cm的腫瘤，常規(guī)CT結合曲面重組（curved planar reformation, CPR）、多平面重建（multi-planar reconstruction, MPR）和容積重建（volume rendering,VR）獲取的CTU圖像敏感度可達99%，＜2 cm的腫瘤敏感度也在90%以上，但對于沿腎盂表面浸潤生長的病灶檢出能力有限[53]。

MRI適用于腎功能嚴重受損者，因為其可使擴張的腎盂及其內(nèi)在的腫瘤充分顯影，而且無需使用造影劑，比CT更安全可靠；加上橫斷面MR影像可提供集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)兩者的影像，尤其適用于已發(fā)生梗阻，排泄性尿路造影不顯影者[25]。而且，特別是延遲掃描對病變部位和提高微小病變的檢出率和細節(jié)的顯示起到很大作用，對病變的分期和臨床治療方案的確定比IVP和B超更有指導意義[35]。尤其為了在術前準確判定腫瘤與結石腎之間關系，CT或MRI都是必不可少的[54]。

有條件時可用MRU輔助，因其一次檢查就可以獲得集合系統(tǒng)的全貌，尤其適用于發(fā)病部位可能在多個器官的尿路上皮腫瘤，因其不需要對比劑[35]，對于腎功能不全或有逆行造影禁忌癥的患者尤其適用[32]。尿脫落細胞檢查、ECT也具有一定的診斷價 值。

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