楊利中，蘇方東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，江蘇 太倉 215400）

老年患者股骨粗隆間骨折臨床多見，早期采用內(nèi)固定手術(shù)治療可以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，減少臥床時(shí)間。然而，老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，盡快選擇何種內(nèi)固定材料完成手術(shù)并獲得滿意療效尤為重要。本文采用隨機(jī)對照原則對本院符合條件住院患者進(jìn)行回顧性分析比較，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例分為解剖型鎖定鋼板（anatomic locking plate, LCP）內(nèi)固定組22例。男8例，女14 例 ；年齡65～82歲，平均76.5歲，致傷原因：摔傷20例，車禍2例，均為閉合性骨折，左側(cè)10 例，右側(cè)12例，骨折按Evans-Jensen分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，合并高血壓病15例，合并糖尿病3例，合并心功能不全2例，貧血2例；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA）固定組23例，男9例，女14例；年齡65～88歲，平均73.7歲，致傷原因：摔傷18例，車禍5例，均為閉合性骨折，左側(cè)10例，右側(cè)13例，骨折按Evans-Jensen分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，合并高血壓病11例，合并糖尿病2例，合并心功能不全2例，貧血3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者采用平臥位，使用骨科牽引架固定雙下肢，首先通過C臂X光機(jī)透視下復(fù)位骨折。復(fù)位滿意后常規(guī)鋪巾消毒。

1.2.1 解剖型鎖定鋼板（LCP）組 于股骨大粗隆遠(yuǎn)端外側(cè)切開皮膚，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露骨折端及大轉(zhuǎn)子，直視下適當(dāng)調(diào)整骨折端，選擇合適長度鋼板置于骨端，C臂X光機(jī)透視下見調(diào)整鋼板位置及長度合適，于C臂X光機(jī)透視下于骨折線近端置入4、5枚螺釘，同法與骨折線遠(yuǎn)端置入3、4枚螺釘，再次透視見鋼板位置及螺釘深度，沖洗并縫合切口。

1.2.2 PFNA組 于股骨大粗隆處作一切口，于股骨大粗隆最高點(diǎn)開口器鉆開皮質(zhì)骨，采用軟組織保護(hù)套置入定位導(dǎo)針，C臂X光機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，使髓內(nèi)釘和股骨頸縱軸呈平行關(guān)系，將導(dǎo)針通過近端定位孔置入股骨頸中，C臂X光機(jī)確認(rèn)位置合適，鉆開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針打入近端鎖釘并鎖定螺旋刀片。于遠(yuǎn)端定位孔打入遠(yuǎn)端鎖定釘，C臂X光機(jī)確認(rèn)位置合適，近端尾帽鎖定，沖洗并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素48～72 h預(yù)防感染，若患者合并肺部感染者可延長至1～2周；術(shù)后6 h 2 050 IU半支、24 h后分別用低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2天開始行股四頭肌鍛煉，10～12周影像學(xué)證實(shí)骨痂出現(xiàn)后醫(yī)生指導(dǎo)下扶拐行逐漸部分負(fù)重行走，12～16周后棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；測量患者術(shù)后手術(shù)切口長度；術(shù)后6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者功能[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理結(jié)果，計(jì)數(shù)資料若服從正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，若樣本不服從正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

手術(shù)時(shí)間：LCP組（62.50±14.62）min，PFNA組（60.65±17.08）min，t =0.389，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.70 ＞0.05）。

術(shù)中失血量：LCP組（262.27±55.97）ml，PFNA組（140.87±40.39）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 ＜0.05）。

2.2 切口長度

切口長度：LCP組（11.36±1.53）mm，PFNA組（7.13±1.29）mm，t =10.06，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 ＜0.05）。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較

LCP組（86.64±4.61）分，PFNA組（85.39±6.03）分，t =0.775，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.442 ＞0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均為出現(xiàn)術(shù)后感染、醫(yī)源性骨折，LCP組發(fā)生近端螺釘切割1例；PFNA組發(fā)生骨不連1例。

3 討論

老年患者長期臥床經(jīng)常會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，因此，排除手術(shù)禁忌證后采取切開內(nèi)固定手術(shù)為絕大多數(shù)醫(yī)生所主張[2]。然而，內(nèi)固定種類有很多種，主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類。解剖型鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)（LCP）是髓外系統(tǒng)中較廣泛應(yīng)用的裝置[3]。解剖型鎖定鋼板可于股骨頸內(nèi)置入3枚螺釘，對骨折近端有鎖定作用，有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)及抗彎能力。近端有1枚螺釘可選擇固定股骨外側(cè)壁，對于不穩(wěn)定型骨折有確切療效。且直視下復(fù)位復(fù)位效果較好。然而，可以通過術(shù)者手術(shù)技術(shù)提高得以縮短手術(shù)時(shí)間。但是，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口長，組織破壞多，術(shù)中出血量因此相對較大。同時(shí)，鎖定鋼板相對力矩較長，內(nèi)置物上應(yīng)力較大，不適于早期負(fù)重，過早負(fù)重往往引起近端螺釘從股骨頸內(nèi)切割，LCP組有1例患者出現(xiàn)螺釘切割。

近年來，各學(xué)者更傾向于采用髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折。生物力學(xué)研究表明PFNA因力臂短而較髓外系統(tǒng)更穩(wěn)定，其軸心性固定使受力均勻，小粗隆股骨的粉碎移位不影響其固定效果[4]。隨著研究不斷深入，PFNA適用于各種類型股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)針弧度更適于亞洲人。本研究中，PFNA型髓內(nèi)釘具有切口小、術(shù)中出血少等突出優(yōu)點(diǎn)，且隨著對手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步加強(qiáng)，相信必定亦能體現(xiàn)其在節(jié)約手術(shù)時(shí)間方面的優(yōu)勢[5]。

[1]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture: treatment by mold arthroplasty. An end-result using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg(Am),1969, 51(4): 737-755.

[2]沈建輝, 史峰軍, 李剛, 等. 不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 中國骨與損傷雜志, 2013, 28(4): 314-316.

[3]魏明偉, 張育斌. 3種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2015, 20(2): 139-142.

[4]李萬云. PFNA治療老年股骨粗隆間骨折46例分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程, 2014, 22(2): 79.

[5]張洪, 趙國梁, 楊徐松, 等. 老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定選擇[J]. 中國骨與損傷雜志, 2014, 29(10): 1039-1040.