窄帶成像在泌尿外科應用研究專家共識組

●述 評

窄帶成像在泌尿外科應用專家共識

窄帶成像在泌尿外科應用研究專家共識組

膀胱癌是全球常見的惡性腫瘤之一，2012年全球新診斷患者429 800例，死亡165 100例[1]。在我國，膀胱癌目前是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。膀胱尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型，其中70%～80%為非肌層浸潤性腫瘤，多數(shù)預后良好，但復發(fā)率較高，為50%～70%，其中20%～30%會進展為肌層浸潤性腫瘤。膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷、治療及術(shù)后監(jiān)測隨訪的最重要方法，但對于一些扁平病變及微小的乳頭狀病變，膀胱鏡可能會將腫瘤遺漏或誤診[3]。因此，如何改進傳統(tǒng)的普通白光膀胱鏡，增加膀胱腫瘤病變的檢出率，提高手術(shù)切除的徹底性及降低術(shù)后復發(fā)率成為目前困擾泌尿外科醫(yī)師的難點之一。

近年，新的成像技術(shù)如熒光膀胱鏡及窄帶成像（narrow band imaging，NBI）的應用是膀胱腫瘤診治的一大進展。NBI相對熒光膀胱鏡，不需要提前將光敏劑灌入膀胱，不受光漂白對診斷時間的限制，操作相對簡單，較易普及，具有一定優(yōu)勢。本文就NBI技術(shù)原理、在泌尿外科主要是膀胱腫瘤中的應用情況、操作規(guī)范步驟、存在局限和未來應用前景所形成的專家共識做一介紹。

1 NBI原理

普通白光膀胱鏡利用白光觀察，波長在400～760nm；而NBI利用白光中紅綠藍順次成像的基礎(chǔ)，使用特殊的濾光器對白光進行過濾，去掉波長最長的紅光，僅留下波長415nm的藍光和540nm的綠光。這種窄帶光的特點包括：（1）藍光波長較短，只能穿透黏膜表層，且波長與血紅蛋白吸收峰一致，穿透黏膜表層后即能被血紅蛋白大量吸收，可清晰顯示棕褐色的黏膜表層毛細血管；（2）綠光波長較長，可穿透至黏膜下層，使黏膜深層的毛細血管呈現(xiàn)藍綠色。因此，窄帶光可改善圖像的對比性和可視性。在用于泌尿外科疾病之前，NBI內(nèi)鏡技術(shù)已成功應用于食管、胃、結(jié)直腸等消化道疾病的診斷和鑒別診斷[4-6]。

2 NBI當前應用情況

在膀胱腫瘤的診斷方面，英國的Bryan等[7]最先報告應用NBI技術(shù)進行膀胱腫瘤診斷，結(jié)果顯示NBI膀胱鏡能發(fā)現(xiàn)普通白光膀胱鏡無法發(fā)現(xiàn)的病灶。此后美國、歐洲、日本的學者又陸續(xù)報告NBI較普通白光提高了膀胱腫瘤的檢出率[8-11]。我國開展膀胱腫瘤NBI診治技術(shù)基本與國際同步，獲得了相似的結(jié)果[12-17]。我國一項多中心臨床隨機對照試驗納入了384例患者，結(jié)果顯示NBI診斷膀胱腫瘤的靈敏度及特異度均高于普通白光（97.7%比66.7%，50%比25%）[18]。相應的Meta分析結(jié)果顯示，NBI較普通白光膀胱鏡明顯提高膀胱腫瘤的檢出率，其中包括膀胱原位癌[19-20]。

在膀胱腫瘤的治療方面，Naselli等[21]最先報告在全程NBI視野下的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）安全可行。Cauberg等[22]發(fā)現(xiàn)NBI輔助下TURBt較白光TURBt明顯降低膀胱腫瘤的術(shù)后復發(fā)率。單中心前瞻性隨機對照研究結(jié)果也顯示，NBI輔助下TURBt較白光TURBt能降低術(shù)后復發(fā)率[23-24]。馬天加等[25]發(fā)現(xiàn) NBI輔助下鈥激光或TURBt能降低非肌層浸潤性膀胱癌3個月及1年的腫瘤復發(fā)率。但目前國內(nèi)外仍缺乏設(shè)計良好的、多中心長期隨訪的NBI輔助下TURBt或激光治療膀胱腫瘤的隨機對照研究結(jié)果[26]。

3 NBI操作規(guī)范和步驟

目前膀胱腫瘤的NBI膀胱鏡檢查可在門診完成，高清攝像系統(tǒng)可實現(xiàn)白光與NBI間的一鍵切換。操作前先在普通白光視野下進行對白校正，膀胱鏡自尿道外口直視下進入膀胱，先利用普通白光觀察膀胱左右側(cè)壁、后壁、頂壁、前壁、三角區(qū)和頸部黏膜，確定膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、位置并標記。然后通過位于攝像頭末端的操作按鈕切換至NBI視野，再次檢查膀胱各壁黏膜，注意與之前白光視野下發(fā)現(xiàn)的病灶進行比較，確定之前未發(fā)現(xiàn)的病變并明確腫瘤的范圍和界限。觀察過程中可進行普通白光與NBI視野的切換以確認病灶。最后，對可疑膀胱內(nèi)病灶根據(jù)患者情況酌情進行活檢。

若要進行NBI輔助下的TURBt或激光手術(shù)，患者需要取截石位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，膀胱鏡進入膀胱后觀察步驟同上述。在NBI視野下于腫瘤邊界1～2 cm外預先電凝正常膀胱黏膜標記切除范圍。如果手術(shù)過程中的出血干擾到NBI視野下對膀胱腫瘤切除范圍和深度的判斷，術(shù)者可根據(jù)情況隨時將NBI視野轉(zhuǎn)換至普通白光視野以判斷切除的范圍和深度。初學者也可在NBI視野下標記腫瘤后轉(zhuǎn)換至普通白光，進行TURBt或激光切除后再轉(zhuǎn)換至NBI視野觀察切除是否滿意[27]。最后，在膀胱低壓沖洗下，檢查創(chuàng)面有無活動性出血，留置三腔導尿管持續(xù)沖洗，術(shù)畢切除的標本送病理檢查。

4 NBI局限性與發(fā)展前景

NBI技術(shù)在未來臨床應用中仍需要進一步改進：首先，NBI技術(shù)究其原理仍是基于光學的顯像對比技術(shù)，無法將圖像直接放大至顯微鏡下觀察，不是金標準的病理學診斷，未來仍需要探索如何將NBI技術(shù)同病理診斷緊密結(jié)合。其次，臨床上應用NBI需要添加新的設(shè)備如配備NBI光源的膀胱鏡系統(tǒng)，這將一定程度上增加患者膀胱鏡檢查和治療的費用。最后，NBI技術(shù)需要一定程度的學習和適應過程。雖然學習曲線不長，但絕大多數(shù)習慣在普通白光視野下進行膀胱鏡操作的泌尿外科醫(yī)師仍然需要花額外的時間和精力去掌握這一項新技術(shù)。

未來，NBI技術(shù)在泌尿外科的應用范圍將越來越廣，有研究結(jié)果顯示，應用NBI技術(shù)的輸尿管鏡能提高腎盂、輸尿管等上尿路腫瘤的檢出率[28]。隨著技術(shù)的不斷進步及越來越多的經(jīng)驗積累，NBI技術(shù)在泌尿外科的應用將上升至一個新的高度。

參與本共識編寫及討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳光富（解放軍總醫(yī)院）、陳惠慶（山西省腫瘤醫(yī)院）、高新（中山大學附屬第三醫(yī)院）、郭劍明（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、金百冶（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、李長嶺（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、潘鐵軍（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、齊雋（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、沈益君（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、王增軍（江蘇省人民醫(yī)院）、魏強（四川大學華西醫(yī)院）、夏術(shù)階（上海市第一人民醫(yī)院）、邢金春（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、許傳亮（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張旭（解放軍總醫(yī)院）、周芳堅（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：沈益君、葉定偉

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第5期）