白沖 王辰

規(guī)范與推廣肺癌小樣本取材勢在必行

白沖 王辰

肺癌的發(fā)病原因錯綜復(fù)雜、腫瘤異質(zhì)性高，即使病理類型相同，患者的病情演變過程及對治療的反應(yīng)也可能存在很大的差異。當(dāng)今，對疾病的診治已進入精準(zhǔn)醫(yī)療時代。對肺癌的治療，需要根據(jù)組織病理學(xué)亞型和特異性的腫瘤驅(qū)動基因突變共同決定。由于肺癌早期缺乏特異性的臨床癥狀，多數(shù)患者就診時已是中晚期，失去了手術(shù)的最佳時機。因此應(yīng)盡量采用微創(chuàng)的手段，獲取小的活檢組織和/或細胞學(xué)樣本來確立診斷，使對患者的損傷降至最低。當(dāng)前臨床最為常用的肺癌小樣本取材方法包括經(jīng)支氣管腔內(nèi)取材和經(jīng)皮穿刺肺活檢兩大類。盡管這兩種方法已在我國廣泛應(yīng)用，但對臨床疑似和/或已確診的肺癌小樣本活檢或再次活檢，以及取材過程中及取材前后涉及的重要細節(jié)尚存爭議，尚缺乏系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的指南以供操作者遵循與借鑒。為此制定“肺癌小樣本取材相關(guān)問題的中國專家共識”，希望藉此規(guī)范肺癌小樣本取材操作。由于惡性病變性質(zhì)和預(yù)后評估等方面的特殊性，本共識中涉及的一些問題在肺部良性病變的取材中可能不完全適用。

1 安全、有效是選擇方法的基礎(chǔ)

臨床最為常用的肺癌小樣本取材方法包括經(jīng)支氣管腔內(nèi)取材和經(jīng)皮穿刺肺活檢兩大類。就當(dāng)前的研究數(shù)據(jù)來看，經(jīng)支氣管腔內(nèi)取材的診斷率并未超過經(jīng)皮穿刺肺活檢，但為了獲得分子病理診斷，必須增加樣本的取材量，經(jīng)皮穿刺肺活檢氣胸、出血的并發(fā)癥比例明顯增加，因此，經(jīng)支氣管腔內(nèi)取材的方法值得應(yīng)用與推廣，且需要同道們進一步探索及研究，不斷提高其診斷的準(zhǔn)確性。目前，經(jīng)氣道診斷肺外周病灶的導(dǎo)引技術(shù)，以及超細支氣管鏡等已在國內(nèi)開展，相對于傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管肺內(nèi)病灶活檢技術(shù)，應(yīng)用導(dǎo)引技術(shù)可明顯提高診斷的陽性率。聯(lián)合多種導(dǎo)引設(shè)備的診斷率高于單一導(dǎo)引設(shè)備[1]。

2 標(biāo)本處理是提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵

2.1 液基細胞學(xué)的應(yīng)用 可用于肺癌診斷的活檢樣本包括組織學(xué)樣本和細胞學(xué)樣本，對細胞學(xué)樣本，目前臨床最為常用的是液基細胞學(xué)檢測。傳統(tǒng)的細胞學(xué)涂片假陰性率相對較高。液基細胞學(xué)檢測常用的有新柏氏液液基薄層細胞學(xué)（TCT），其優(yōu)點：（1）標(biāo)本利用率高；（2）細胞保存及時、結(jié)構(gòu)清晰、便于識別；（3）能最大限度地收集癌細胞；（4）可進行免疫細胞化學(xué)及熒光原位雜交檢測；直接涂片對肺癌診斷的敏感性僅8.3%～13.6%，特異性為100%，而TCT檢測的敏感性為36.5%～41.5%，特異性為99.6%～100%[2]。

與組織學(xué)比較，刷檢液基細胞學(xué)對常見肺腫瘤分型的符合率為鱗癌66.9%，腺癌82.0%，小細胞癌82.4%，尤其是對腺癌的診斷要明顯優(yōu)于普通涂片[3]。多種取材技術(shù)獲得的細胞樣本均可進行TCT檢測。支氣管肺泡灌洗液（BALF）可直接送檢液基細胞學(xué)檢測；支氣管內(nèi)刷檢、不同引導(dǎo)方式下的經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA），以及經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢標(biāo)本也可進行液基細胞學(xué)檢測。但TCT診斷的假陰性率較高，可達60.4%～63.5%[4]，主要是由于：（1）病變部位：纖維支氣管鏡未見異?；騼H見支氣管呈外壓性狹窄，即腫瘤未侵犯支氣管黏膜者；（2）腫瘤類型：如高分化腺癌，因其細胞異形性不明顯，可被誤認為增生活躍的腺上皮細胞團；（3）操作：刷檢用力過大，出血多，影響檢測結(jié)果；（4）過濾BALF時常將以凝塊形式存在的惡性腫瘤去除，導(dǎo)致TCT檢測陽性率下降。針對這些情況，及時改進，可減少假陰性。

2.2 快速現(xiàn)場評估（ROSE）的應(yīng)用現(xiàn)狀 對肺癌小樣本取材，ROSE應(yīng)用最多的是對經(jīng)常規(guī)或支氣管腔內(nèi)超聲（EBUS）-TBNA技術(shù)所獲得的樣本進行快速診斷與質(zhì)量評估，已在國外開展。由于細胞病理學(xué)醫(yī)師缺乏等原因，ROSE在國內(nèi)的應(yīng)用還較少。關(guān)于ROSE的效能、評價標(biāo)準(zhǔn)等諸多問題，國內(nèi)外研究結(jié)果不一，存在一些爭議。

（1）ROSE的診斷效能如何？是否可以提高疑診和/或確診肺癌患者的診斷率？目前的研究提示，ROSE的診斷結(jié)果與最終的病理學(xué)診斷結(jié)果高度一致。關(guān)于ROSE對診斷效率的影響，不同研究結(jié)論不盡相同。對X線引導(dǎo)的肺外周病灶活檢，ROSE可提高對病變的診斷率[5]；對肺外周病灶的支氣管刷檢樣本，ROSE對肺癌具有很高的診斷率和陽性預(yù)計值[6]。對中央型肺癌，加用ROSE可提高常規(guī)TBNA診斷的敏感性[7]。國內(nèi)Guo等[8]最新的研究認為，在TBNA過程中應(yīng)用ROSE有助于降低無法診斷的樣本比例，提高疑似肺癌的縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大患者的診斷率。但國外幾項研究結(jié)果顯示，無論是常規(guī)還是EBUS-TBNA，是否應(yīng)用ROSE對診斷敏感性和樣本充足性均無顯著影響。Meta分析顯示，由于當(dāng)前穿刺活檢技術(shù)本身的診斷率很高，ROSE提高細針抽吸活檢樣本數(shù)量及診斷效率的作用非常微弱[9]，僅在經(jīng)選擇的部分患者中有助于提高TBNA的診斷效率。有文獻顯示，ROSE可以減少TBNA獲得不滿意樣本的幾率，從而提高用于診斷的樣本質(zhì)量[8，10]。從這個角度講，應(yīng)用ROSE有助于操作者努力獲取足夠的診斷用樣本，最終得到確定的診斷。

（2）ROSE對常規(guī)或EBUS-TBNA操作的過程有何影響？目前多數(shù)隨機臨床研究結(jié)果顯示，ROSE無法減少TBNA操作中抽吸活檢的次數(shù)、縮短操作時間。Trisolini等[10]的研究提示，應(yīng)用ROSE所需的操作時間更長。需要注意的是，無論是否應(yīng)用ROSE，當(dāng)抽吸活檢的次數(shù)達到3～4次時，TBNA的診斷率已達到平臺期[10]，即再多的抽吸活檢次數(shù)是沒必要的。

ROSE不會降低EBUS-TBNA或常規(guī)TBNA等操作技術(shù)本身的風(fēng)險。然而，應(yīng)用ROSE可使操作者實時獲得明確的細胞學(xué)診斷結(jié)果及樣本質(zhì)量信息，判斷何時終止操作，因此可減少不必要的額外的操作次數(shù)，縮短因重復(fù)操作或更換其他技術(shù)進行活檢而增加的操作時間、活檢部位及可能出現(xiàn)的操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。對晚期肺癌患者，應(yīng)用ROSE可使經(jīng)TBNA或EBUS-TBNA獲得的樣本用于基因分型的成功率至少提高10%，顯著降低了因小樣本組織中腫瘤負荷過低而導(dǎo)致只夠用于病理學(xué)分型的風(fēng)險，因此可免于額外的有創(chuàng)操作[13]。如果ROSE提示樣本質(zhì)量不滿意，在TBNA操作中則可能需要調(diào)整進針部位、方向和穿刺深度等，或選擇不同的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)內(nèi)的不同區(qū)域進行再次穿刺[7]；在部分接受TBNA或支氣管刷檢等的患者甚至需要更換其他的取樣技術(shù)來獲取能符合診斷要求的樣本[6-7]。

在EBUS-TBNA操作中，即使ROSE提示樣本的質(zhì)量和數(shù)量均已達標(biāo)，操作者可適當(dāng)增加1～2次重復(fù)活檢，多出的樣本既可用來確認并優(yōu)化診斷，也可用于進一步的分子學(xué)檢測[7]。但是，不必要的重復(fù)操作會對患者造成更多損傷，并延長操作時間，因此，該建議存在較大爭議。

3 活檢所得樣本必須合理使用

對獲取的肺癌小樣本（包括細胞學(xué)樣本和少量的組織樣本）首先需用于明確細胞或病理學(xué)診斷。對非小細胞肺癌，還需通過光學(xué)顯微鏡檢測，從形態(tài)學(xué)上區(qū)分鱗癌和腺癌；如果形態(tài)學(xué)無法確認，則需進行免疫組化染色。如果樣本量很少，無法保證多種分子的免疫組化檢測，推薦至少檢測一種腺癌標(biāo)志性分子（TTF1）和一種鱗癌標(biāo)志性分子（p63或CK5/7）[14]。若明確為腺癌，則要進行分子學(xué)檢測，目前一般檢測表皮生長因子受體和間變性淋巴瘤激酶（ALK），若組織量允許，可同時檢測cros致癌基因1（ROS1）和Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）。對無法區(qū)分組織學(xué)亞型的非小細胞肺癌，需要由臨床醫(yī)師根據(jù)實際情況決定是否進行再次重復(fù)活檢；若最終無法區(qū)分亞型，一般推薦也進行表皮生長因子受體檢測[15]。

4“再活檢”是肺癌精準(zhǔn)診療的重要步驟

臨床上再活檢通常應(yīng)用于：（1）首次活檢未取得陽性結(jié)果，但臨床高度懷疑惡性病變者；（2）首次取材組織過少或陽性組織過少，僅能進行惡性病變的初步診斷，無法提供進一步的信息，如具體病理類型、表皮生長因子受體突變等；（3）患者先期治療有效，后出現(xiàn)進展，原先縮小的病灶增大或出現(xiàn)新的病灶。由于肺外周孤立性病灶精確取材難度高或病灶標(biāo)本的不均一性，致使假陰性高，往往需要再活檢。再活檢有助于了解肺癌患者的基因突變類型。而當(dāng)肺癌細胞出現(xiàn)耐藥或基因類型改變時，再活檢有助于重新制定治療方案[16]。

目前再活檢方式包括：經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢技術(shù)、EBUS-TBNA及經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。需要強調(diào)的是，再活檢術(shù)前仍需影像學(xué)等方法進行全面評估。實施再活檢時，需要注意下述內(nèi)容：（1）短時間內(nèi)再活檢，若首次活檢時曾出現(xiàn)氣胸，建議先查胸部影像學(xué)，確定氣胸吸收后再行活檢；（2）若首次活檢有明顯出血，建議根據(jù)胸部CT制定新的穿刺針道，穿刺前準(zhǔn)備好止血藥；（3）大咯血患者不建議短時間內(nèi)再活檢；（4）若是治療后再穿刺，穿刺注意事項同首次穿刺。

為提高再活檢的成功率及樣本質(zhì)量，若首次穿刺已呈陽性結(jié)果，由于組織過少，當(dāng)實施經(jīng)氣道再活檢時，可考慮在保障安全的前提下調(diào)整活檢部位、穿刺方向與深度，或增加取材操作的次數(shù)；當(dāng)實施經(jīng)皮肺活檢時，可考慮增加進針深度或使用大直徑穿刺針以獲取更多標(biāo)本。若因首次活檢未取得陽性結(jié)果而再活檢時，如條件允許下，建議結(jié)合全身PET-CT，根據(jù)病灶的代謝情況，選擇代謝相對較高的區(qū)域進行穿刺以增加陽性率。當(dāng)因治療后病灶增大或出現(xiàn)新發(fā)病灶而行再次活檢穿刺時，結(jié)合PET-CT等檢查結(jié)果，優(yōu)先考慮對新發(fā)病灶進行活檢。

近年來，隨著分子檢測技術(shù)的發(fā)展，肺癌的診斷手段不斷豐富，如利用血液的“液體活檢”等方興未艾，但就目前而言，組織活檢仍是肺癌病理診斷和分子分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此，探索更準(zhǔn)確、更微創(chuàng)的肺癌小樣本取材方法是未來的研究與發(fā)展方向。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2016年第55卷第5期）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科（白沖）；中日友好醫(yī)院（王辰）

王辰，E-mail：wangchen66366@163.com