余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

●護理園地

5例膽道術后T管脫出的處理及護理體會

余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

膽道探查術后放置T管可引流膽汁、降低膽道內(nèi)壓、控制膽管感染，利于膽總管壺腹部和Oddi括約肌水腫消退及膽管愈合，預防膽瘺或膽管狹窄的發(fā)生，如有結(jié)石殘留還可經(jīng)T管行膽道鏡取石術。T管放置的質(zhì)量及術后的護理直接影響手術的效果，T管一旦脫出如若處理不當可能導致膽瘺、腹膜炎及重癥感染等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1-2]。本科近幾年手術治療的膽道結(jié)石患者中有5例術后發(fā)生T管脫出，現(xiàn)筆者就膽道術后T管脫出的原因、處理及護理體會總結(jié)如下，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

本組膽道術后T管脫出的5例患者均為本科2009年1月至2014年5月收治的診斷為“膽道結(jié)石伴感染，膽囊結(jié)石，膽囊炎”的女性患者，年齡32~83歲，平均55.6歲。患者均在全身麻醉下行“膽囊切除+膽總管切開取石術+T管引流術”，術后T管用逢線在腹壁上固定2針，腹腔外遠端10~15cm處用手術貼膜固定在皮膚上。

2 T管脫出原因

1例32歲患者既往有精神病史，未予服藥控制，膽道術后2d，夜間家屬睡熟后患者躁動將引流管拔出；1例患者膽道術后7d，實習學生在拔除膽囊床引流管時誤將T管拔除；1例患者膽道術后7d，夜間睡覺時T管固定處縫線線結(jié)脫開致T管脫出；另2例患者分別在膽道術后10、12d，走動時無意中將引流管拉出。

3 處理方法

3.1 常規(guī)處理 密切檢查患者的生命體征及腹部情況，積極糾正休克、鎮(zhèn)痛、抗感染及其他對癥治療。

3.2 特殊處理 征求患者及家屬意見，根據(jù)患者T管脫出的原因及術后時間、癥狀、體征不同，予以不同的處理。

3.2.1 腹腔鏡下T管重置術+腹腔沖洗引流 有精神病史的患者術后2d T管拔出后，躁動加重，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，予22號導尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級護理密切觀察患者病情變化，同時止痛、補液、抗感染及對癥支持治療?；颊咴陝映掷m(xù)加重，后出現(xiàn)心率增快、血壓下降，查體板狀腹，考慮為術后2d將T管拔出，此時T管瘺道尚未形成，經(jīng)皮膚T管植入無法準確到位，予急診全身麻醉下行腹腔鏡下T管重置術+腹腔沖洗引流，術后繼續(xù)抗感染及對癥支持治療，加強護理及對患者家屬教育，患者康復出院。

3.2.2 開腹T管重置術+腹腔沖洗引流 T管被誤拔出的患者出現(xiàn)腹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，予22號導尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級護理密切觀察患者病情變化，同時止痛、補液、抗感染及對癥支持治療?；颊吒雇醇又兀穆试隹?、血壓下降，急診沿原切口行開腹T管重置術+腹腔沖洗引流，術后予繼續(xù)抗感染及對癥支持治療后患者康復出院。

3.2.3 重置T管引流不佳，2d后再予拔除 患者83歲高齡，膽道術后7d在夜間睡覺時T管固定處縫線線結(jié)脫開致T管脫出；患者無腹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，膽囊床引流管無排液；予22號導尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級護理密切觀察患者腹部情況、膽囊床引流管及重置管的引流情況，加強抗感染及對癥支持治療；重置引流管無引流液流出，調(diào)整引流管后仍無液體流出，繼續(xù)觀察2d及對癥支持治療后，患者病情穩(wěn)定，無訴明顯不適，考慮患者結(jié)石病史較久，術中可見膽總管直徑較粗，無結(jié)石殘留，現(xiàn)患者竇道已形成，膽總管壓力較低，予以拔除重置管；繼續(xù)抗感染及對癥支持治療2周后拔除膽囊床引流管，患者康復出院。

3.2.4 經(jīng)皮膚T管造口植入導尿管并固定 術后時間較長的2例患者T管脫出后未感不適，予以導尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，加強補液及抗感染治療，植入后密切觀察膽汁流出量（正常每日400~500ml墨綠色膽汁），一級護理，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱等，查體腹部無明顯壓痛及反跳痛，第2天腹部B超檢查未見腹腔積液，患者無明顯不適，經(jīng)積極治療及護理患者好轉(zhuǎn)出院，待2周后拔出重置管道。

4 護理體會

不管是由于醫(yī)務人員的疏忽還是患者的不慎所致，膽總管切開T管引流術后T管意外脫出無疑是醫(yī)療工作中的重大失誤，筆者分析此5例患者T管脫出的原因后總結(jié)了以下護理體會。

4.1 預防T管脫出

4.1.1 加強健康宣教 預防T管脫出首先要向患者及家屬等做好宣傳教育[3]，如避免引流管打折，保證引流通暢；體外段引流管要有足夠長度以利于患者床上翻身活動；接引流袋最好不要固定在床邊，為預防患者活動時不小心拔出T管；在下床活動時，將引流管固定于上衣下方，不可固定在褲子上或拿在手上等；在宣教過程中應根據(jù)患者及家屬的文化程度進行針對性的宣教，對家屬或陪護更換頻繁的患者重點宣教；建議減少陪護更換的頻率，對健康宣教效果部分了解和不了解的患者通過示范、講解、發(fā)放書面健康宣傳單等形式強化宣教，提高患者及家屬的導管自護能力，強調(diào)T管的重要性[4]。

4.1.2 反思醫(yī)療工作中的不足并進行改進 首先，對實習醫(yī)生強調(diào)引流管的重要性及作用，并教授鑒別不同引流管的方法；對護士實施崗前培訓，提高護理人員防范T管脫出發(fā)生的認知水平及技巧，把預防T管脫出發(fā)生的課程作為護理人員崗前和繼續(xù)教育的常規(guī)內(nèi)容[5]；其次，醫(yī)生要提高對T管的重視，在手術中選擇合適的引流管并注重固定引流管的方法和技巧，腹部其它引流管要與T管分別戳孔引出體外,并分別固定于皮膚，敷料應分別覆蓋傷口與每根引流管，給患者換藥或拔其它引流管時,應由熟悉病情及參加手術的醫(yī)生施行。除此之外，護士在日常護理工作特別是交接班時應注意觀察各個引流管的標識是否完好，有無脫落或損壞現(xiàn)象，并及時糾正。

4.1.3 特殊患者加強評估與巡視 對于自知力喪失患者，如精神障礙患者或術后譫妄患者，要反復向患者家屬、陪護等進行T管護理宣教工作，指出T管脫出的可能性和危害性；建議減少陪護更換的頻率，護理工作中加強對此類患者的巡視及評估；當患者煩躁不安時，護士在患者身邊及時處理，避免患者自傷或T管脫出，必要時予以約束或遵囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

4.2 T管脫出后的護理 當T管脫出后，護士要加強患者生命體征的監(jiān)護，同時通知醫(yī)生處理；術后近期T管脫出后盲目重置導尿管并不能達到徹底引流漏出膽汁的目的，患者易出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應盡早急診手術，不宜延誤手術時機；對癥狀較輕、腹膜炎局限的術后近期患者或病情穩(wěn)定的術后遠期患者，可行保守治療，立即從原瘺道口置入直徑較小的軟質(zhì)導尿管引流，注意當重置困難時，切忌暴力，以防將竇道撕裂，造成管道難以植入甚至發(fā)生膽瘺[6]；置入導尿管后，密切觀察病情變化，包括生命體征、腹部情況及重置導管的引流情況，如有異常及時通知醫(yī)生處理。

5 小結(jié)

患者膽道術后留置的T管為高危管道，脫管在臨床上也并不少見。T管脫出會給患者帶來極大痛苦，嚴重者需進行二次手術。膽道術后應加強T管護理，做好預防工作能有效避免T管脫出的發(fā)生。根據(jù)患者T管脫出原因、術后時間、表現(xiàn)的癥狀不同，醫(yī)務人員應采取積極的處理及有效的護理以減輕患者痛苦，避免發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。

[1]程洪軍,葉煊偉.膽道術后T管引流障礙的原因分析及其處理措施[J].浙江臨床醫(yī)學,2007,9(11)：1503.

[2]劉蘭君,何瑜,宗慧霞,等.膽總管T管拔除后膽瘺并發(fā)癥的護理[J].浙江臨床醫(yī)學,2011,13(12)：1431-1432.

[3]鄒顥宇.7例膽道術后T管脫出原因分析及護理應對措施[J].醫(yī)學臨床研究,2011,28(4)：793-794.

[4]鄭艷,林旭波,邵文娟,等.普外科患者非計劃性拔管的臨床特征分析與對策[J].護理學報,2011,18(1)：54-56.

[5]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志,2009,44(3)：256-258．

[6]李清龍,王群偉,苗雄鷹,等.膽道栽管拔(脫)出后的重置技巧[J].中國普通外科雜志,2008,17(2)：165-166.

2015-06-14）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科

吳朝暉，E-mail:w u chaoh u i002@163.com

（本文編輯：李媚）