王　巖，孫　松，李玉鋒

吻合器在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

王巖，孫松，李玉鋒

目的：探討吻合器在中低位直腸癌保肛手術(shù)的效果及安全性。方法：選取中低位直腸癌患者45例，采用腹腔鏡輔助吻合器進(jìn)行拖出式直腸—結(jié)腸端端吻合術(shù)，觀察手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：45例直腸癌患者均順利完成手術(shù)，住院時(shí)間14.2±5.3（9～32）d，1例出現(xiàn)腹腔積液并感染，2例發(fā)生吻合口漏，吻合瘢痕收縮導(dǎo)致排便困難2例；術(shù)后隨訪有1例復(fù)發(fā)，采取腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)。結(jié)論：吻合器在中低位直腸癌根治手術(shù)中保肛效果較好，安全可行。

吻合器；直腸癌；腹腔鏡；保留肛門術(shù)

目前，結(jié)直腸癌已位居我國常見惡性腫瘤第3位，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第1位[1]。我國直腸癌的發(fā)病部位是以中低位多見，約占70%～75%，中低位直腸癌根治術(shù)因吻合口位置低、操作困難大，吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率增加，而吻合器的使用提高了在盆腔深部低位吻合的成功率和安全性[2-3]。2012年1月—2015年6月，我科在腹腔鏡輔助下使用吻合器進(jìn)行中低位直腸癌保肛手術(shù)，效果肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)或組織學(xué)確診直腸癌，腫瘤直徑不超過7 cm，小于等于直腸周徑的1/2[3]；（2）腫瘤下緣距離肛緣小于10 cm；（3）腫瘤未侵犯周圍臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）無腫瘤穿孔，病變組織未浸透腸管全層；（5）經(jīng)胸部CT和胸片排除胸膜、肺等臟器轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)CT或腹部彩超排除腸系膜根部以及腹腔內(nèi)臟器淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）患者均同意進(jìn)行利用吻合器的腹腔鏡手術(shù)，并要求保肛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往直腸手術(shù)史以及腸梗阻病史；（2）體型肥胖者，體重指數(shù)（BMI）大于30；（3）因心肺不全等而不能耐受氣腹、麻藥及手術(shù)；（4）復(fù)發(fā)性直腸癌；（4）伴有血液系統(tǒng)疾病或肝硬化；（5）肛門功能障礙者。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者45例，其中女23例，男22例；年齡（61.0±13.4）（32～80）歲，病程0.8～15個(gè)月。術(shù)前均進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，平均腫瘤直徑（3.9±1.4）（2～7）cm，肛緣至腫瘤下緣平均距離為（7.6±1.5）（4.0～9.0）cm，8例伴有多發(fā)結(jié)腸息肉。病理學(xué)分型：3例黏膜重度不典型增生，35例腺癌（包括5例腺瘤癌變），7例黏液腺癌。TNM分期：35例≤T2期，10例T3期，均為M0、N0。4例曾做過子宮切除，7例患有高血壓，1例合并糖尿病和高血壓。

1.2手術(shù)方法患者取頭低足高位，氣管插管全麻成功后按照直腸全系膜切除原則（totally mesorectal excision，TME），將病變直腸拖出，使用國產(chǎn)管型消化道吻合器（28.5 mm或31.5 mm）進(jìn)行直腸-結(jié)腸端端吻合，根據(jù)手術(shù)方法不同分為以下兩組。

1.2.1腹腔鏡組五孔法建立人工氣腹，壓力維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在臍環(huán)上緣放入10 mm Trocar，通過Trocar置入30°腹腔鏡，明確腫瘤部位以及邊界是否侵犯漿膜、直腸周圍組織。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置10 mm Trocar作為主操作孔，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm Trocar，腹直肌外緣臍平上緣2 cm處放置5 mm trocar，調(diào)整體位，顯露直腸和盆底，女性患者可經(jīng)由腹壁懸吊子宮。將直腸系膜及乙狀結(jié)腸展開，通過中間入路法，沿著腹主動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈切開后腹膜，將腸系膜下動(dòng)脈游離，全部清除其周圍及根部的淋巴和脂肪組織。確認(rèn)腹主動(dòng)脈位置，在距離約1 cm處用Hemolok血管夾將其閉合。以同種方法將腸系膜下靜脈游離至十二指腸水平段下方，用Hemolok血管夾閉合，遠(yuǎn)端以一枚鈦夾閉合。利用電刀及l(fā)igasure將腸系膜上下動(dòng)靜脈進(jìn)行分離，先向下找到Toldt’s筋膜間隙，并沿此間隙由內(nèi)而外分直腸系膜、乙狀結(jié)腸至側(cè)腹膜。手術(shù)中不要誤傷輸尿管和性腺血管，注意區(qū)分兩者。沿盆壁筋膜和直腸固有筋膜的疏松間隙，將直腸后壁銳性分離，避免損傷骶前靜脈叢，找到Denonvillier’s筋膜之間的間隙，分離精囊和直腸前壁，女性患者則在直腸生殖隔平面分離，將兩側(cè)的側(cè)韌帶切斷，注意不要損傷盆腔自主神經(jīng)。沿直腸向下分離，超過尾骨尖，將肛尾韌帶和直腸骶骨筋膜切開，越過腫瘤下方不少于2 cm。將氣腹暫時(shí)解除，找到下腹部恥骨聯(lián)合上方，輔助切開約5 cm，找到腫瘤近端結(jié)腸，將其拉出體外。游離結(jié)腸系膜，在腫瘤上方10～15 cm處荷包鉗夾閉，將腸管切斷，吻合器抵釘座放入，荷包縫合并打結(jié)，腸管遠(yuǎn)端封閉[4]。

1.2.2會(huì)陰部組腹壁打孔及建立氣腹的方法統(tǒng)腹腔鏡組，擴(kuò)張肛門將卵圓鉗經(jīng)由肛門放置直腸上端，在腹腔鏡直視下用7號(hào)線雙荷包縫合。將直腸上切緣固定在卵圓鉗頭部，直腸外翻由肛門脫出體外，腫瘤下緣超過2 cm處荷包鉗關(guān)閉。再次建立氣腹，將吻合器由肛門放入，對(duì)合中心桿和抵釘座，將結(jié)腸位置擺順，將直腸遠(yuǎn)端荷包線收緊。將吻合器擰緊并激發(fā)，完成結(jié)腸-直腸端端吻合。由肛門放入一減壓管并固定，蒸餾水反復(fù)沖洗，將一膠管放入盆底引流[5-6]。

2　結(jié)果

45例患者均順利完成手術(shù)，無1例術(shù)中大出血、休克和死亡，也無1例改為開腹手術(shù)。術(shù)中平均出血量（282.5±170.2）（60～710）mL；19例術(shù)中輸血，輸血量450～1320 mL；平均手術(shù)時(shí)間（218.2±24.3）（180～285）min，手術(shù)后排氣時(shí)間1～5（2.5±0.6）d，術(shù)后住院9～32（14.2±5.3）d；腫瘤距腸管遠(yuǎn)端切緣（3.8±1.1）（2.0～7.0）cm，腸管遠(yuǎn)近切緣均未見癌組織殘留；每例清掃8～15枚淋巴結(jié)，平均10.5枚。1例呈陽性。

術(shù)后1例產(chǎn)生腹腔積液并感染，2例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后治愈。無1例出現(xiàn)吻合口出血、腹腔內(nèi)出血以及腸梗阻等并發(fā)癥；術(shù)后平均隨訪（12.3±4.2）（5～27）個(gè)月，1例在術(shù)后15個(gè)月腫瘤局部復(fù)發(fā)，采取腹-會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療后痊愈；吻合瘢痕收縮、排便困難2例患者，行擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。

3　討論

由于低位直腸癌所剩的遠(yuǎn)端直腸往往很短，且又深深的陷于盆底，故依靠手法縫合極其困難，尤其對(duì)于腫瘤較大、骨盆狹窄以及肥胖患者盆底牽拉和暴露都比較困難，因此常發(fā)生直腸腸管損傷以及盆腔自主神經(jīng)損傷等[6-7]。應(yīng)用吻合器使無法吻合的低位直腸癌患者得以順利地完成吻合，甚至部分極低位直腸癌患者也可以進(jìn)行保留肛門的手術(shù)[8-9]。目前吻合器的使用多在開腹條件下進(jìn)行，較少有研究總結(jié)腹腔鏡下手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，本研究結(jié)果表明借助腹腔鏡可以達(dá)到清晰的手術(shù)視野，沿著盆隔間隙用電刀及Ligasure同樣能完整分離直腸系膜，若有需要可將手指通過肛門插入，判斷腸壁的厚度以及腫瘤的距離，彌補(bǔ)腹腔鏡下視野與真實(shí)結(jié)構(gòu)的差距。本組有子宮切除病史者4例，并且直腸周圍間隙模糊，盆腔解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，但在腹腔鏡及電刀、Ligasure技術(shù)配合下腫瘤切除成功，保肛效果理想。

在臨床實(shí)踐中筆者嘗試性地將直腸經(jīng)由肛門脫出并予以切除，利用雙荷包技術(shù)進(jìn)行縫合，利用吻合器（28.5 mm或31.5 mm）進(jìn)行直腸-結(jié)腸端端吻合，保肛效果顯著。該術(shù)式的優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)由肛門拖出直腸，視野更清晰，能夠徹底切除腫瘤；（2）可保留正常的括約肌功能和排便反射功能，有效降低術(shù)后的大便失禁率；（3）蒸餾水行徹底清洗，可有效地降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率；（4）有效地解決腔鏡下手觸覺問題，降低手術(shù)難度；（5）有效地解決未浸出漿膜的定位以及瘤體較小的問題。但手術(shù)過程中需要注意以下問題：（1）肥胖以及腫瘤過大患者，因直腸系膜縮短肥厚而導(dǎo)致手術(shù)較難實(shí)施；（2）腹腔鏡下需將直腸游離至提肛肌平面，在直腸外翻時(shí)應(yīng)注意用力適度均勻，避免損傷直腸；（3）若發(fā)現(xiàn)環(huán)周切緣腫瘤呈現(xiàn)可疑陽性則需盡快進(jìn)行病理診斷，不可勉強(qiáng)保肛。若發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵入周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移，則應(yīng)及時(shí)改用Miles手術(shù)，以提高手術(shù)效果和安全性[5]。

低位直腸癌切除吻合術(shù)最常見并發(fā)癥是吻合口漏，發(fā)生率約為5%～10%[10]，吻合口漏的發(fā)生與下拉腸管的血運(yùn)、吻合張力、吻合處小裂口、骶前引流是否充分以及整體營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)，且吻合口位置越低，發(fā)生吻合口漏的可能性越大[11]。吻合時(shí)結(jié)腸、直腸應(yīng)對(duì)合準(zhǔn)確，防止因其他組織嵌入吻合口內(nèi)，造成吻合口愈合不良或釘合不緊，同時(shí)應(yīng)該選擇合適口徑的吻合器，直徑過大易造成腸壁、肛門撕裂傷，過小可造成術(shù)后吻合口狹窄，均可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。但該處漏口均較小，經(jīng)沖洗、禁食或要素飲食、營養(yǎng)支持等處理后3～5周通常可愈合，本組病例2例吻合口漏經(jīng)保守治療均痊愈，應(yīng)對(duì)患者充分告知減輕其心理負(fù)擔(dān)。

吻合器吻合術(shù)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是血管損傷，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一[10]。術(shù)中最易被損傷的血管包括髂血管、腸系膜下動(dòng)靜脈以及骶前靜脈等，而骶前靜脈損傷引發(fā)的大出血危險(xiǎn)性最高[12]。在處理腸系膜血管及清掃淋巴結(jié)時(shí)，常因撕扯誤傷髂血管和腸系膜下動(dòng)靜脈，造成大量出血。因此術(shù)中利用電刀及Ligasure分離筋膜或血管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，均勻沿著盆筋膜壁層和臟層間隙準(zhǔn)確分離，切記拉扯條索狀組織，應(yīng)銳性切斷避免損傷血管。同時(shí)，將血管夾替換為鎖扣夾或生物蛋白夾可有效降低因血管夾提前脫落而引發(fā)的大出血。骶前靜脈若發(fā)生損傷出血，要在鏡下用紗布條壓迫止血，再用吸引器吸去出血，不要盲目縫扎或者使用鉗夾。如果出血不斷變多且無法控制，應(yīng)該采取中轉(zhuǎn)開腹，一般的處理方法有骨蠟法、紗布填塞法以及圖釘法等。輸尿管損傷也是中低位直腸癌根治吻合術(shù)中常見的并發(fā)癥，一般左側(cè)多發(fā)于右側(cè)[13]。在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，不可隨意使用Ligasure或者電凝止血，以防止輸尿管發(fā)生熱損傷。同時(shí)，應(yīng)充分了解乙狀結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系，在手術(shù)過程中盡量將輸尿管顯露在視野中，始終保持清晰可見[14]。

綜上所述，腹腔鏡輔助吻合器在中低位直腸癌根治手術(shù)中保肛效果較好，安全可行，但并發(fā)癥的預(yù)防仍值得臨床注意。

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（收稿：2015-09-10修回：2016-04-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R735.3+7

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1007-6948(2016)03-0267-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.017

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