王富強(qiáng)，譚改民

(安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000)

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病理相關(guān)因素對內(nèi)鏡黏膜切除食管癌前病變影響的分析

王富強(qiáng)，譚改民

(安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000)

目的 探討病理活檢及相關(guān)因素對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)切除食管早期癌前病變的影響。方法 收集進(jìn)行EMR或ESD等內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的早期食管癌前病變的患者，均有術(shù)前及術(shù)后病理診斷結(jié)果，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 術(shù)前活檢診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的75例食管患者采取EMR或ESD，其術(shù)后病理結(jié)果并不一致，顯示低級別上皮內(nèi)瘤變10例，高級別上皮內(nèi)瘤變49例，黏膜內(nèi)及黏膜下癌16例，說明術(shù)前活檢診斷與術(shù)后診斷不完全一致性。這受主觀和客觀多種因素的影響：病理醫(yī)生對術(shù)前活檢結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡醫(yī)生鉗去的組織完整性及深度、組織的處理步驟、癌變組織具有異質(zhì)性或多態(tài)性。這些因素都會最終影響活檢病理結(jié)果，從而導(dǎo)致不同的手術(shù)方式。結(jié)論 EMR和ESD等內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)創(chuàng)傷性輕、并發(fā)癥少、治療效果好，具有很大的優(yōu)越性，適合廣泛運(yùn)用及推廣，但是其治療方式易受術(shù)前病理活檢及相關(guān)因素的制約。

病理活檢;食管癌前病變; 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤,是臨床常見的惡性腫瘤之一,在我國發(fā)病率和死亡率一直居高不下，區(qū)域分布比較明顯，在河南主要集中于豫北地區(qū)，缺乏特異性癥狀，早期難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后生存期短，危害大。因此早期診斷、早期治療尤為重要。早期食管癌局限于食管黏膜或黏膜下層以內(nèi)而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌包括鱗癌、黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌。以往采用食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行食管癌的早期篩查，而目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下早期篩查，早期黏膜切除更使患者受益。本研究回顧性分析我院2013年1月至2014年12月經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosal resection，EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)后病理證實(shí)的75例早期食管癌病變，探討內(nèi)鏡活檢與病理相關(guān)因素對其治療方式的影響，為早期食管癌內(nèi)鏡黏膜切除提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組安陽市腫瘤醫(yī)院病理科的75例內(nèi)鏡下診斷早期食管癌并行內(nèi)鏡黏膜切除的患者，其中男48例，女27例，年齡41～81歲，中位年齡61歲；發(fā)病部位：食管胸上段10例，胸中段47例，胸下段15例，胸上段及中段同時(shí)發(fā)生3例；臨床癥狀表現(xiàn)為惡心反酸5例，進(jìn)食后上腹部疼痛8例，吞咽疼痛18例，吞咽不適23例，進(jìn)食哽咽感以硬物明顯15例，無癥狀6例。1.2 方法 75例患者術(shù)前行食管內(nèi)鏡檢查，觀察黏膜糜爛或粗糙，片狀、花斑樣碘不染區(qū)；食管超聲證實(shí)黏膜局限增厚。內(nèi)鏡下診斷為食管早期癌。并進(jìn)行術(shù)前活檢病理診斷證實(shí)后，再行EMR或ESD，并有術(shù)后病理診斷進(jìn)一步證實(shí)。

2 結(jié)果

75例食管患者術(shù)前活檢病理診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行黏膜切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變10例、高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變49例，黏膜內(nèi)癌14例，黏膜下癌2例，說明術(shù)前活檢診斷與術(shù)后診斷不完全一致性。這受主觀和客觀多種因素的影響：病理醫(yī)生對術(shù)前活檢結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡醫(yī)生鉗去的組織完整性及深度、組織的處理步驟、癌變組織具有異質(zhì)性或多態(tài)性。這些因素都會最終影響活檢病理結(jié)果，從而導(dǎo)致不同的手術(shù)方式。

所有患者于3個月、6個月、1 a進(jìn)行電話隨訪。隨訪結(jié)果示低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者無其他不適，高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者6個月后有2例為多灶病變發(fā)生食管狹窄，5例患者1 a后復(fù)查內(nèi)鏡并進(jìn)行病理活檢，其中4例鱗狀上皮增生，1例為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變；另外3例早期癌中1 a后有2例黏膜內(nèi)癌發(fā)生狹窄，1例黏膜下癌發(fā)生術(shù)后穿孔隨后行食管根治切除術(shù)。

3 討論

我國是食管癌高發(fā)國家之一[1]，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例[2]，超過90%的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期,生活質(zhì)量低,總體5 a生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治,取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢,患者5 a生存率可超過95%[3-4]。目前,國內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證:病變局限在上皮層或黏膜固有層；食管黏膜重度異型增生。內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證[2]。黏膜切除術(shù)是一種新的術(shù)式，相關(guān)研究證實(shí)，對早期食管癌及癌前病變患者采用黏膜切除術(shù)，治療成功率可高達(dá)100%，且術(shù)后患者康復(fù)較好，并發(fā)癥少[5-8]，是改善食管癌患者預(yù)后、提高生存率和生活質(zhì)量、節(jié)約國家醫(yī)療資源、減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)的有效途徑[9]。黏膜切除術(shù)是食管癌早診早治項(xiàng)目中推薦使用的重要方法。但治療早期食管癌的關(guān)鍵在于早期正確診斷其病變程度及層次。

目前，臨床主要通過內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色后，結(jié)合多點(diǎn)活檢開展術(shù)前病理檢查，以作為手術(shù)治療的依據(jù)，然而術(shù)前活檢的病理診斷并不能客觀表達(dá)病變組織的病理性質(zhì)。本文研究結(jié)果顯示，75例食管患者術(shù)前活檢病理診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變并進(jìn)行黏膜切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變10例、高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變49例、黏膜內(nèi)或黏膜下癌16例，結(jié)果表明，仍存在較高的診斷不足率或診斷過度率。本文隨訪發(fā)現(xiàn)低級別上皮內(nèi)瘤變表現(xiàn)吞咽不適、燒心等癥狀，內(nèi)鏡表現(xiàn)糜爛粗糙、碘不染，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)無明顯不適；而與術(shù)前活檢診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變并不一致；診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變食管癥狀與低級別上皮內(nèi)瘤變癥狀無明顯差別，主要表現(xiàn)吞咽疼痛或吞咽不順，內(nèi)鏡表現(xiàn)與低級別相似，隨訪發(fā)現(xiàn)2例多灶病變發(fā)生狹窄，可能與切除組織過多，組織損傷修復(fù)有關(guān)；1例患者周邊上皮復(fù)發(fā)需再次內(nèi)鏡切除。其余表現(xiàn)為增生狀態(tài)。而黏膜內(nèi)癌2例發(fā)生狹窄分析可能黏膜切除上皮過寬或過深有關(guān)。黏膜下癌切除是相對適應(yīng)癥，1例發(fā)生穿孔可能與切除上皮過深，食管壁層變薄受外力因素發(fā)生穿孔。而最終再次行食管根治切除術(shù)。因此，術(shù)前活檢病理是決定是否采取黏膜切除或食管根治術(shù)的關(guān)鍵。

由于術(shù)前活檢受多種因素制約，很難完全對病變進(jìn)行客觀的評價(jià)，造成術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理及內(nèi)鏡下的形態(tài)診斷并不完全一致，分析客觀原因：1)是由于內(nèi)鏡下活檢組織標(biāo)本相對較小或破碎，在病理診斷上很難完全清晰判斷有無浸潤或浸潤的層次；2)病理科醫(yī)生在診斷的經(jīng)驗(yàn)水平上有一定的主觀性和差異，從低級別上皮內(nèi)瘤變到早期食管黏膜下層的癌重復(fù)性略有差異，從而導(dǎo)致臨床采取不同的切除方式；3)組織HE染色，前期的固定、包埋、切片、脫蠟、蘇木素染色、脫水、透明等每個細(xì)節(jié)都會影響到切片制作優(yōu)良與否進(jìn)而影響病理醫(yī)生的觀察與診斷；4)內(nèi)鏡操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平對鉗取組織的程度，如對食管上皮層、固有層、黏膜肌層組織鉗取層度的不同，往往難以取到黏膜下層組織，繼而影響病理科醫(yī)生對病變程度的判斷。由此可見術(shù)前活檢不能有效客觀判斷病變整體性質(zhì)；5)食管早期癌黏膜病變組織具有明顯的異質(zhì)性和多態(tài)性，內(nèi)鏡操作醫(yī)生取材塊數(shù)有限，因而呈現(xiàn)不同病理組織形態(tài)，增加活檢診斷難度，可造成診斷過度或診斷不足；6)活檢組織受內(nèi)鏡操作醫(yī)生及病理科醫(yī)生存在客觀的鉗取組織過程及臨床病理診斷的雙重風(fēng)險(xiǎn)性，而整體影響到病理活檢的診斷程度。

總之，EMR或ESD等內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)具有并發(fā)癥少，創(chuàng)傷性輕，在治療早期癌前病變具有顯著的優(yōu)越性，適合廣泛的運(yùn)用及推廣[10]。但是術(shù)前病理活檢的精確性影響到早期食管癌所采取的治療方式。由于術(shù)前活檢受上述多種因素的影響，病理科醫(yī)生除了自身提高經(jīng)驗(yàn)水平外，還要進(jìn)一步減少或控制非客觀因素制約，力爭在術(shù)前病理檢查客觀地診斷出病變性質(zhì)，并對病變分化程度、浸潤深度等做出明確診斷，以進(jìn)一步為采取內(nèi)鏡黏膜切除治療提供客觀準(zhǔn)確的治療依據(jù)。

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王富強(qiáng)(1981-),男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事病理診斷工作。E-mail:fq_wang81@163.com

譚改民(1982-),女,住院醫(yī)師,主要從事婦科腫瘤工作。E-mail:tgm_521@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.022

R735.1；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0440-03

2016-02-10)