陳 濤，張換友，詹曉鳳，周 紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

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前列腺特異性抗原在前列腺癌早期篩查方面的研究

陳 濤，張換友，詹曉鳳，周 紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

前列腺特異性抗原(PSA)在前列腺癌的早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測、隨訪等方面具有重要意義,血清PSA測定篩查前列腺癌在臨床上得到廣泛運(yùn)用。近年來，隨著研究的不斷加深，越來越多人質(zhì)疑PSA檢測在前列腺癌的早期篩查中的必要性，因其產(chǎn)生對患者的心理壓力和潛在傷害以及遠(yuǎn)期獲益低于期望值等問題也愈加引起人們重視。本文旨在收集整理相關(guān)文獻(xiàn)，通過研究PSA早期篩查前列腺癌的現(xiàn)況，分析其中存在的問題，判斷其臨床運(yùn)用價值。

前列腺特異性抗原；前列腺癌；早期篩查

前列腺癌是威脅男性生命健康的常見腫瘤之一，居男性腫瘤發(fā)病的第2位。在發(fā)達(dá)國家前列腺癌占腫瘤新發(fā)病例的19%，而在發(fā)展中國家僅占5.3%。雖然與發(fā)達(dá)國家相比，中國是前列腺癌的低發(fā)國家，但近年來其發(fā)病率卻穩(wěn)步上升[1]。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)是由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，被直接分泌到前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，正常情況下，由于前列腺組織對高水平PSA的天然屏障作用，血清中PSA含量極少。但如果前列腺組織發(fā)生病變并破裂，血清中會釋放出大量的PSA[2]。血清中PSA主要以3種分子形式存在:1)與肝臟來源的抗糜蛋白酶(ACT)結(jié)合，稱為PSA-ACT；2)以未結(jié)合的形式存在，稱為游離PSA(f-PSA)；3)α2-巨球蛋白(A2M)形成的復(fù)合物,稱為PSA-A2M。 PSA-ACT和PSA-A2M稱為復(fù)合PSA(c-PSA)，c-PSA 與f-PSA共用構(gòu)成總PSA(t-PSA)[3]。正常情況下血清t-PSA<4.0 ng·mL-1，f-PSA<0.8 ng·mL-1, f-PSA/t-PSA比值>0.25。若血清 t-PSA> 4.0 ng·mL-1，則患者患前列腺疾病的風(fēng)險增加。通過檢測PSA，有助于早期篩查出前列腺癌患者，通過予以早期及時的治療，可以降低其相關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生，提高患者的存活率和生活質(zhì)量。但PSA并非是前列腺癌的特異性指標(biāo)，良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺活檢、射精和經(jīng)尿道操作等也會引起PSA的升高。因此PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭議，現(xiàn)主要從以下4個方面論述。

1 PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭議

1.1 將4.0 ng·mL-1作為PSA檢測時判斷的臨界值存在質(zhì)疑 1987年一項大規(guī)模臨床前列腺癌調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺活檢的標(biāo)本中良惡性前列腺疾病的臨界值為4.0 ng·mL-1，因此，將4.0 ng·mL-1為臨界值一直沿用至今[4]。但目前發(fā)現(xiàn)血清PSA> 4.0 ng·mL-1的男性中大約70%未發(fā)現(xiàn)前列腺癌[5]，另外有研究報道將PSA 4～10 ng·mL-1作為前列腺癌的診斷灰區(qū)，因在此區(qū)間前列腺癌和良性前列腺增生很難被鑒別開來[6]。不同國家、地區(qū)、民族、種群都將PSA 0～4 ng·mL-1作為正常參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于前列腺篩查同樣也存在疑問。為了使PSA篩查更加準(zhǔn)確，很多學(xué)者引入了與PSA屬性相關(guān)的一些參數(shù)，如PSA密度(PSAD)、PSA速率、年齡標(biāo)準(zhǔn)化PSA，前列腺特異抗原前體分子。肖麗萍等[7]認(rèn)為PSA是早期診斷前列腺癌的重要線索,結(jié)合f-PSA/PSA比值對早期診斷前列腺癌有較大意義,PSAD可以作為前列腺癌早期診斷的輔助指標(biāo)。

1.2 PSA能夠提高前列腺癌的檢出率，但前列腺癌篩查是否能夠降低死亡率存疑 2011年sandblom 等[8]發(fā)表了對9 026例患者長達(dá)20 a的研究結(jié)果，其中篩查組1 494例，對照組7 532例，取PSA>4.0 ng·mL-1行前列腺穿刺活檢，結(jié)果顯示：篩查組和對照組前列腺癌的檢出率5.7%和3.9%。PSA篩查能夠提高早期前列腺癌的檢出率。但是，多個大臨床樣本試驗研究結(jié)果對前列腺癌篩查價值持不同觀點，由歐洲8個國家參與的ERSPC試驗在長達(dá)11 a的隨訪研究后分析得出結(jié)論：在核心年齡組(55～69歲)中，篩查組前列腺癌特異性的死亡率相對降低20%[9]。瑞典北雪平地區(qū)前列腺癌篩查試驗在長達(dá)20 a的隨訪研究后分析結(jié)論：PSA篩查不能減低篩查人群前列腺癌死亡率[10]。美國前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌篩查試驗(PLCO)隨訪7～10 a，沒有發(fā)現(xiàn)篩查降低前列腺癌死亡率[11]?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》舉辦了一項網(wǎng)上投票活動，共收到來自67個國家的958份投票，結(jié)果顯示有45%的參與者不支持篩查；歐洲的投票者比北美的投票者更反對篩查[12]，這些證據(jù)都反映人們目前仍然無法明確PSA篩查的價值。

1.3 篩查產(chǎn)生的并發(fā)癥、對惰性前列腺癌的過度診療以及對受篩查者造成潛在身心問題令人擔(dān)憂 將4.0 ng·mL-1作為臨界值進(jìn)行前列腺癌的篩查具有較高的假陽性率，導(dǎo)致很多患者要接受不必要的穿刺活檢，產(chǎn)生了包括血尿、感染、疼痛、膿毒血癥等并發(fā)癥。而且前列腺癌有惰性前列腺癌和侵襲性前列腺癌之分，惰性前列腺癌可能終生都不會影響患者的健康，這部分患者被過度診斷和治療之后，既加重了其相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時伴隨可能會出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙等后遺癥，由此產(chǎn)生的心理壓力對患者的生活質(zhì)量將帶來消極影響。

1.4 篩查策略如篩查工具、篩查年齡沒有科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 隨著年齡的增長，男性會增加罹患前列腺癌的風(fēng)險，關(guān)于前列腺癌篩查年齡，日本泌尿外科學(xué)會建議從50歲開始，有罹患前列腺癌家族史尚的人群從40歲開始；歐洲泌尿外科學(xué)會推薦篩查年齡從40歲開始；美國泌尿協(xié)會提出了首次篩查PSA的建議年齡降為40歲，不推薦以PSA閾值作為判斷是否行前列腺活檢的惟一條件[13]。由此可見，關(guān)于前列腺癌的篩查年齡，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而將篩查年齡提前到40歲是否獲益仍需研究證實。

目前來看，以血漿PSA測定為主，直腸指檢和經(jīng)直腸超聲為輔是前列腺癌篩查的主要手段，但是研究表明無論單用以上一種方式還是兩者結(jié)合都存在前列腺診斷的特異性和敏感性問題。目前也有其他一些前列腺癌的檢測指標(biāo)被提出來，比如：前列腺癌胚抗原3、α-甲?；o酶A消旋酶、人類腺體激肽釋放酶-2、前列腺酸性磷酸酶等，但對于前列腺癌的早期診斷價值并不大，故對于前列腺癌早期篩查工具的選擇仍需有大規(guī)模的臨床試驗，在其他更優(yōu)越的檢測工具出現(xiàn)之前，PSA仍將作為前列腺癌早期診斷的最佳指標(biāo)。

2 PSA在前列腺癌早期篩查方面的運(yùn)用

雖然PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭議，但目前臨床上仍將前列腺特異性抗原普遍運(yùn)用于前列腺癌的早期篩查。張俊平[14]選取186例前列腺疾病患者與120名健康人群，測定其血清中的f-PSA及t-PSA含量，并計算f-PSA/t-PSA的比值。結(jié)果顯示前列腺癌患者、前列腺良性增生患者血清中的f-PSA、t-PSA水平均顯著高于健康組，前列腺癌患者的f-PSA/t-PSA比值相對于健康組和前列腺良性增生患者組最低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而前列腺良性增生患者與健康人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此提示檢測PSA有助于區(qū)別前列腺癌、前列腺良性增生的患者以及健康人群。針對PSA≤4 ng·mL-1的情況時，PSA檢測也常常結(jié)合經(jīng)直腸指檢和經(jīng)直腸超聲檢查共同完成前列腺癌早期篩查。劉欣等[15]認(rèn)為PSA≤2.0 ng·mL-1時，直腸指檢、經(jīng)直腸超聲和f-PSA/t-PSA比值以及PSAD均不能有效診斷前列腺癌；當(dāng)PSA含量在2.1～4.0 ng·mL-1時，若直腸指檢或經(jīng)直腸超聲提示異常，則應(yīng)引起重視，定期監(jiān)測PSA變化情況；若f-PSA/t-PSA≤0.15，無論直腸指檢或者經(jīng)直腸超聲結(jié)果如何，均應(yīng)該行前列腺穿刺活檢，明確病情。

3 小結(jié)

PSA仍是目前前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，其對前列腺癌的早期篩查以及后期治療效果評估仍有著重要意義，值得臨床使用。檢測血清PSA行前列腺癌篩查是否能降低前列腺癌的死亡率，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)定，期望其他相關(guān)的大量本研究試驗提供進(jìn)一步的證據(jù)。如何提升PSA在前列腺癌早期篩查中的價值，如何避免因PSA篩查造成的對患者的不良影響和過度治療等問題，仍然值得大家思考。

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陳濤(1991-)，男，碩士在讀，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤相關(guān)研究。E-mail：1145934577@qq.com

周紅(1968-)，女，教授，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤相關(guān)研究。E-mail：techerzhou@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.028

R737.25；R730.4

A

1673-5412(2016)05-0454-03

2016-02-10)