孫　艷　薛　琳　劉春霞

姐妹同患泛發(fā)性膿皰型銀屑病致雙下肢肌萎縮的護(hù)理

孫艷薛琳劉春霞

泛發(fā)性膿皰型銀屑病是銀屑病中較少見(jiàn)的一種類型，起病急，常伴高熱、關(guān)節(jié)痛和腫脹、全身不適及白細(xì)胞增多、血沉加快等癥狀，在銀屑病的皮損上出現(xiàn)密集針尖粟粒大無(wú)菌性膿皰，后膿皰迅速增多成大片，部分融合成膿湖，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2012年12月11日我院收治姐妹二人同患泛發(fā)性膿皰型銀屑病致雙下肢肌萎縮，經(jīng)精心治療和護(hù)理27天，均好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1　臨床資料

姐姐，23歲。周身紅斑、鱗屑、膿皰伴癢14年，加重4年。妹妹，18歲。周身紅斑、鱗屑、膿皰伴癢10年，加重4年。入院前姐妹均間斷治療后未緩解，使用偏方治療后皮疹漸加重，姐妹皮損部位性狀基本相同，面部、頭皮、軀干、四肢泛發(fā)大片紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，紅斑、鱗屑融合成大片斑塊，浸潤(rùn)肥厚，呈鎧甲狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。鱗屑下可見(jiàn)散在分布的粟粒大膿皰，部分膿皰融合成膿湖，部分膿湖破潰滲出淡黃色液體，小部分干涸，結(jié)黃色痂。薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血陽(yáng)性，指趾甲周潮紅腫脹，其上可見(jiàn)粟粒大膿皰，可見(jiàn)同形反應(yīng)。周身膿皰干涸后結(jié)厚痂，厚痂禁錮于關(guān)節(jié)處，活動(dòng)后皸裂、疼痛，畏疼致使四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床雙下肢肌肉萎縮，姐姐雙側(cè)足下垂，不能直立行走，妹妹需攙扶可跛行，姐妹均雙足跖跗骨部分骨質(zhì)疏松，均發(fā)育欠佳，營(yíng)養(yǎng)欠佳，頭發(fā)稀疏，面色蒼白，貧血貌，姐姐39 kg，妹妹35 kg；姐姐16歲月經(jīng)來(lái)潮，妹妹尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。姐妹均對(duì)磺胺類、頭孢類抗生素、撲熱息痛過(guò)敏；否認(rèn)家族遺傳史。姐妹入院時(shí)生命體征均正常。血液檢查陽(yáng)性結(jié)果:姐姐中性粒細(xì)胞81.5%，IgA:3.92 g/L，IgG:18.96 g/L；C-反應(yīng)蛋白13.28 mg/L，HGB:79 g/L，血清鐵:1.8 μmol/L，總鐵結(jié)合力41.2 μmol/L；妹妹中性粒細(xì)胞78%，IgA: 3.62 g/L，IgG:19.58 g/L；C-反應(yīng)蛋白11.54 mg/L: HGB:81 g/L，血清鐵:1.8 μmol/L，總鐵結(jié)合力43.2 μmol/L，入院后均給予中西醫(yī)結(jié)合、抗炎、對(duì)癥止癢支持治療，靜點(diǎn)甘草酸二銨、蔗糖鐵、阿奇霉素；口服阿維A膠囊、氯雷他啶糖漿，口服清熱解毒中藥；皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)鍛煉，住院27天后好轉(zhuǎn)出院，回訪1.5年，皮損再次復(fù)發(fā)面積漸小，妹妹只局限在雙小腿，姐姐復(fù)發(fā)皮損位于雙下肢，姐妹肌萎縮均已完全康復(fù)。

2　護(hù)理

2.1皮膚護(hù)理 皮損護(hù)理是皮膚科疾病治療的主要手段，通過(guò)外用藥物吸收，促進(jìn)皮損恢復(fù)，預(yù)防皮膚感染。安排單獨(dú)房間，保證病室清潔，定時(shí)通風(fēng)，地面及物體表面用含氯清潔消毒液（1∶100）擦拭2次/d［2］，貼身衣物、床單、被套高壓滅菌后使用，保持衣被干燥清潔、柔軟，浸濕沾污后及時(shí)更換，防止皮膚感染。

2.1.1藥物洗浴 急性期給予1∶5000高錳酸鉀液洗浴，1次/d，清潔皮損，預(yù)防感染。恢復(fù)期根據(jù)患者的病癥辨證給予中藥洗浴，姐妹均為濕毒蘊(yùn)積型，給予清熱解毒涼血祛濕的中藥煎煮后洗浴，每次20 min，洗浴水溫保持38～42℃，出入浴桶注意安全，由2人攙扶防止跌倒，由于患者虛弱，首次洗浴時(shí)間10 min，耐受后逐漸增加至20 min。洗浴前后注意保暖，預(yù)防感冒，以免引起病情加重。

2.1.2皮損護(hù)理 紫草油薄膜封包頭部、軀干四肢關(guān)節(jié)厚痂處，紫草油具有清熱解毒、祛瘀、活血、生肌、止痛、收斂、除濕等作用，局部應(yīng)用能達(dá)到消腫、止痛、干燥、收斂，加速創(chuàng)面愈合和降低感染發(fā)生的效果［3］，涂抹于厚痂處，外敷塑料薄膜2 h，后清除脫落的痂皮，清除痂皮時(shí)注意未脫落的皮損不可強(qiáng)行剝離，以免引起疼痛和出血，全身皮損應(yīng)分批清理，一次只處理一個(gè)部位，以免引起患者虛脫。清除痂皮后暴露鮮紅色的基底部，皮損有滲出、炎癥明顯處予0.1%利凡諾溶液濕敷，2次/d，每次20 min，無(wú)破潰滲出處的皮損外涂硅油膏。面頸部皮損予0.03%他克莫司軟膏外涂，2次/d。頭部厚痂處，剪除頭發(fā)，紫草油與硅油膏交替封包后清除厚痂。腋下、腹股溝處0.1%利凡諾溶液濕敷后，紅外線照射15 min，2次/d，平臥位時(shí)抬高雙上肢，雙下肢外展，保持皺褶處通風(fēng)干燥，利于皮損愈合。

2.2發(fā)熱護(hù)理 入院后次日姐妹均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫均達(dá)到38.6℃，給予抗菌素、保暖、多飲水、冰敷物理降溫、營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液等對(duì)癥處理，體溫逐漸下降，3日后，體溫均恢復(fù)正常，發(fā)熱期間給予口腔護(hù)理2次/d。

2.3心理護(hù)理 患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳，姐妹兩人常年臥床，生活不能自理，疾病久治不愈導(dǎo)致全家人情緒低落，對(duì)治療喪失信心，甚至不信任醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)患者姐妹的具體情況我們采取如下措施。

2.3.1 由于患者長(zhǎng)期居家，性格內(nèi)向，懼怕生人，自卑心理明顯，戒備心較強(qiáng)。安排該姐妹住獨(dú)立房間，允許父母陪護(hù)，減輕患者的陌生感和不安全感；限制探視人員，陌生人看望先由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)接待，得到患者家屬同意后可探視，事先告知不允許拍照、攝像，保護(hù)患者的隱私。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心、體貼、不嫌棄患者，真誠(chéng)對(duì)待患者，建立信任感。年輕護(hù)士教會(huì)患者使用手機(jī)上網(wǎng)，疊紙鶴等，豐富患者的生活、開拓視野、增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，與患者成為知心朋友。

2.3.2為了治療和護(hù)理的方便及一致性，安排同一名住院醫(yī)生、同一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)交待病情、健康教育等只需一次即可完成，姐妹病情好轉(zhuǎn)可以互相鼓勵(lì)、相互幫助，對(duì)疾病的康復(fù)起到促進(jìn)作用。

2.3.3減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)動(dòng)全院職工捐款捐物、減免治療費(fèi)，由于受到媒體關(guān)注，收到社會(huì)上的愛(ài)心企業(yè)、愛(ài)心人士的捐款，解決了患者住院費(fèi)困難的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

2.4用藥護(hù)理

2.4.1糾正貧血給予蔗糖鐵100 mg靜點(diǎn)，首次密切觀察有無(wú)過(guò)敏性休克的癥狀，靜點(diǎn)蔗糖鐵前后需用生理鹽水沖管，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含維生素C的食物可促進(jìn)本藥吸收。

2.4.2阿維A是第二代維A酸制劑，其活性成分為依曲替酸，具有調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞和其它細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的作用，也可以影響免疫系統(tǒng)和炎癥的過(guò)程，生物利用度高，半衰期短，無(wú)體內(nèi)蓄積作用，緩解期相對(duì)較長(zhǎng)，停藥后不易發(fā)生反跳，再次用藥仍有效。對(duì)膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和中重度尋常型銀屑病有較好療效［4］，口服阿維A常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口唇黏膜干燥、血脂升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲溝炎等，經(jīng)對(duì)癥處理或減藥均可減輕或治愈。

2.4.3兩姐妹均有雙足骨質(zhì)疏松，給予鈣劑口服，每晚臨睡前口服鈣爾奇D 600 mg，每日曬太陽(yáng)1～2 h，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含維生素D、鈣、鱗和蛋白質(zhì)的食物。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持 患者長(zhǎng)期不合理飲食及大量脫屑致蛋白丟失，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，急性期忌辛辣腥發(fā)飲食，刺激性飲食能使患者的皮膚血管擴(kuò)張充血，直接誘發(fā)或者加重患者的病情，少食牛羊肉，因?yàn)檫@些食物中含有大量的花生四烯酸，其代謝產(chǎn)物則參與炎癥反應(yīng)［5］。進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣易消化飲食，新鮮的蔬菜和水果。定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，如:血清蛋白、血紅蛋白、血清鐵、電解質(zhì)、血常規(guī)等情況，定期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2.6康復(fù)鍛煉

2.6.1清除關(guān)節(jié)處的厚痂禁錮后，患者關(guān)節(jié)僵直，可以輕微屈伸，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹疾病知識(shí)及康復(fù)鍛煉的意義，以取得患者的配合，讓家屬共同參與。訓(xùn)練前評(píng)估患者的自理能力、萎縮下肢運(yùn)動(dòng)能力及全身功能狀態(tài)［6］。采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表Fugle-Meyer對(duì)肢體功能評(píng)分和改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力［7］，姐姐雙下肢肌張力1級(jí)，Barthel指數(shù)＜20，妹妹雙下肢肌張力2級(jí)，Barthel指數(shù)＜25。

2.6.2早期肢體功能鍛煉，早期床上進(jìn)行小腿肌肉主動(dòng)收縮，大腿肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)外展、伸曲、旋轉(zhuǎn)等適度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙人攙扶床邊站立，練習(xí)下肢負(fù)重，逐漸扶床邊行走或借助輔助行走器具練習(xí)行走，功能鍛煉中隨時(shí)與患者溝通，觀察面色、心率、關(guān)節(jié)處皮損的變化，若患者出現(xiàn)不適則立刻暫停。關(guān)節(jié)處皮損在鍛煉中出現(xiàn)皸裂、出血、疼痛應(yīng)及時(shí)處理。

2.6.3足部鍛煉 訓(xùn)練時(shí)患者仰臥于墻前，身體與墻垂直，屈髖90度，將患足放在墻上，足與墻之間墊上毛巾，由于重力的作用，足逐漸滑落，膝部被動(dòng)屈曲，直至膝部有緊張感為止。為便于反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，將左足支托在右足下方，當(dāng)左足滑落下來(lái)時(shí)，再由右足將之頂起，左右足交替進(jìn)行。

2.6.4膝部鍛煉 患者俯臥位，屈膝，雙足交叉，推足向臀部靠近，然后，緩慢放平雙足，反復(fù)進(jìn)行，直到感到有牽張感為止。每日2～3次，每次50～100下，以患者不感到疲勞為宜。

2.6.5平地步行、上下樓梯訓(xùn)練能提高髖、膝和踝關(guān)節(jié)各部位的協(xié)調(diào)配合，平衡平穩(wěn)，提高肌力，增加腿部力量，為患者獨(dú)立行走、恢復(fù)日常生活，提高生活質(zhì)量做全面準(zhǔn)備。

3　出院指導(dǎo)

膿皰型銀屑病出院遵醫(yī)用藥和肌萎縮功能鍛煉尤為重要，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥物，勿偏信偏方。教會(huì)患者功能鍛煉的方法，姐姐堅(jiān)持下肢功能鍛煉，以散步慢走為宜，適當(dāng)家務(wù)勞動(dòng)；妹妹可以慢跑、游泳等運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，增加肌肉力量；飲食上增加營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體力。門診隨診，定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功和血脂。定期電話隨訪，了解病情變化，指導(dǎo)用藥。

4　小結(jié)

銀屑病是一種常見(jiàn)并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病、有遺傳傾向，一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)病臨床上較常見(jiàn)，文獻(xiàn)也多有報(bào)道，泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）是銀屑病的一種少見(jiàn)且病情最嚴(yán)重的一個(gè)類型，有國(guó)外資料報(bào)道其發(fā)病率只占0.8%，但姐妹同患泛發(fā)性膿皰型銀屑病致雙下肢肌萎縮罕見(jiàn)，本文的姐妹二人經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉27天，皮損大部分消退，妹妹全身皮損消退，皮膚潮紅，能夠獨(dú)立行走，月經(jīng)來(lái)潮，生活完全自理。妹妹治療效果好于姐姐；姐姐雙小腿腓側(cè)鵝卵大紅斑糜爛，其他部位皮損痊愈，由于雙踝下垂，踝關(guān)節(jié)足弓不能負(fù)重久立，需要人攙扶行走，生活基本自理。追蹤回訪觀察1.5年，期間為鞏固治療再住院3次，病情逐漸減輕，皮損再發(fā)范圍小、癥狀輕，至2014年4月最后一次住院，兩姐妹全身皮疹已經(jīng)大部分消退，無(wú)鱗屑，無(wú)新發(fā)皮疹，姐姐體重43 kg，增重4 kg，妹妹體重46 kg，增重11 kg，營(yíng)養(yǎng)中等，血液生化指標(biāo)均基本恢復(fù)正常，姐姐完全可以獨(dú)立行走，生活完全自理，性格開朗，生活質(zhì)量明顯提高。

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（收稿:2015-01-15 修回:2015-03-02）

大連市皮膚病醫(yī)院護(hù)理部，116021