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內(nèi)眥形態(tài)結(jié)構(gòu)與淚道的臨床應(yīng)用解剖研究概述

2016-01-25 07:49帥綜述黃明玉祁存芳審校
關(guān)鍵詞:淚點(diǎn)淚道淚囊

閆 帥綜述,黃明玉 ,祁存芳審校

(1.青海大學(xué)研究生院;2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,青海 西寧 810001)

內(nèi)眥形態(tài)結(jié)構(gòu)與淚道的臨床應(yīng)用解剖研究概述

閆 帥1綜述,黃明玉2#,祁存芳2#審校

(1.青海大學(xué)研究生院;2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,青海 西寧 810001)

內(nèi)眥形態(tài)結(jié)構(gòu)與淚道的臨床應(yīng)用解剖研究是目前眼部美容與眼部整形修復(fù)研究的一個(gè)熱點(diǎn),研究?jī)?nèi)容、角度及觀點(diǎn)不一。為全面了解內(nèi)眥區(qū)域臨床應(yīng)用解剖研究狀況,本文對(duì)該區(qū)域主要結(jié)構(gòu)的研究動(dòng)態(tài)進(jìn)行概述。

內(nèi)眥韌帶的分支問(wèn)題

內(nèi)眥韌帶是由Whitnall SE等通過(guò)眼瞼解剖首先提出,并認(rèn)為其分支有前、后2支;隨后,Anderson等在術(shù)中觀察到內(nèi)眥韌帶還有一個(gè)粗大的垂直向分支[1],牢固地附著于額骨的骨膜上,提出內(nèi)眥韌帶的第3條分支,即內(nèi)眥韌帶上支。后支與Honer肌有纖維交叉,參與淚囊的收縮、淚液的收集與排出[2],通過(guò)對(duì)國(guó)人內(nèi)眥區(qū)域解剖也發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶分為3支[3]。然而在2012年有人對(duì)白人內(nèi)眥韌帶進(jìn)行解剖中發(fā)現(xiàn)[4],在任何研究的標(biāo)本中均未出現(xiàn)內(nèi)眥韌帶的后支,認(rèn)為這種與后支類似的解剖結(jié)構(gòu)是Horner肌的肌腱,圍繞淚后嵴分布的淚隔膜幾乎與Horner肌和肌腱平行,難以將其與Horner肌區(qū)分開(kāi)來(lái)。內(nèi)眥韌帶是否具有后支?其與Horner肌之間的關(guān)系等問(wèn)題,仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

有關(guān)眼輪匝肌與Horner肌的觀點(diǎn)不一

眼輪匝肌是與淚道關(guān)系最密切的眼部肌肉,可分為瞼部、眶部和淚部[5,6],淚部又稱Horner肌,起始于淚后嵴及淚骨眶面相鄰的一部分骨面,與起始于淚前嵴的纖維共同包繞淚囊,并通過(guò)淚囊后部,分為上、下兩條,分別插入上、下瞼的淚點(diǎn)內(nèi)側(cè)。也有文獻(xiàn)將眼輪匝肌分為瞼部、眶部[7],而把瞼部又分為瞼板前、隔前和淚囊部,其淚囊部即認(rèn)為是Horner肌?;?qū)⒀圯喸鸭》譃榭舨?、眶隔前部和瞼板前部[8],瞼板前部?jī)?nèi)側(cè)端又分為深頭和淺頭,淺頭即瞼板張肌,或稱Horner肌。這些差異可能只是對(duì)眼輪匝肌分部的不同表述方式,但從中反映出眼輪匝肌的分部與horner肌的命名仍存在較大爭(zhēng)議。

1970年Robinson通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)Horner肌、內(nèi)眥韌帶后支及淚筋膜止于淚后嵴[2],肌肉止點(diǎn)位于前兩者之后,認(rèn)為該肌與收縮淚囊有關(guān)。而Ahl等通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)Horner肌附著于淚囊的后面[6], 收縮可使淚囊擴(kuò)張。2004年安金剛等通過(guò)6例尸顱解剖均發(fā)現(xiàn)Horner肌伴行于內(nèi)眥韌帶后支的后外側(cè)[9],同時(shí)發(fā)現(xiàn)上、下瞼部的肌纖維部分終止于位于淚囊前表面的淚筋膜上及位于淚囊前上方的韌帶上支表面,止于淚筋膜表面的纖維收縮可起到擴(kuò)張淚囊的作用,與Robinson的觀點(diǎn)一致。眼輪匝肌瞼部肌纖維與淚筋膜的關(guān)系、眼輪匝肌淚部即Horner肌與淚小管之間的關(guān)系仍需進(jìn)行深入探討。

目前,對(duì)于淚道周圍的肌肉走形認(rèn)識(shí)仍存在差異,有些學(xué)者認(rèn)為肌纖維平行于淚小管,有些學(xué)者認(rèn)為呈螺旋形分布于淚小管周圍[8],與淚小管結(jié)合緊密。但對(duì)肌纖維的功能描述不清晰。曹凱等在對(duì)國(guó)人淚道解剖研究中只對(duì)淚囊和淚小管內(nèi)段進(jìn)行了詳細(xì)解剖和測(cè)量[10],對(duì)淚小管外側(cè)段、以及其與horner肌的關(guān)系未進(jìn)行深入研究。但從已有文獻(xiàn)中可以看出,Horner肌與淚小管關(guān)系密切,Horner肌在淚小管周圍的空間排列關(guān)系及其與淚小管功能之間的聯(lián)系仍有必要深入研究。

淚阜的解剖學(xué)意義

淚阜位于淚湖中央,連接于結(jié)膜半月皺襞,上有汗腺、皮脂腺和Krause副淚腺,高約5 mm,寬約3 mm[11]。是臨床上發(fā)生肥大,導(dǎo)致功能性溢淚的解剖因素之一, 茅鐘英等對(duì)24例功能性溢淚患者的診斷結(jié)果分類顯示[12],淚阜肥大患者占12.5%。Kathuria SS等通過(guò)對(duì)新鮮尸體標(biāo)本淚阜的病理組織學(xué)觀察[13],確定其解剖關(guān)系,淚阜的外表面與淚點(diǎn)的平均距離為0.85 mm,最短距離為0.50 mm;組織學(xué)呈現(xiàn)出嗜酸細(xì)胞變化,大汗腺組織變形,微結(jié)石形成等。顯然,淚阜的組織學(xué)改變可能是引起肥大的主要原因,淚阜肥大必然會(huì)改變淚湖的容積,改變淚湖中淚液的分布,影響淚小點(diǎn)在淚湖中的位置,從而導(dǎo)致功能性溢淚。從淚阜的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、淚阜肥大的病理生理機(jī)制深入探討仍有較大的臨床實(shí)用價(jià)值。

淚阜位置較隱蔽,在外傷中一般不容易受損或移位。臨床上常以淚阜位置確定、尋找深部淚小管斷裂的斷端。韋敏等對(duì)淚小管斷裂后解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了量化分析[14],推測(cè)出淚小管鼻側(cè)斷端多位于淚阜深面2~3 mm范圍內(nèi),術(shù)中可以淚小點(diǎn)與顳側(cè)斷端的長(zhǎng)度來(lái)確定鼻側(cè)斷端在淚阜周圍的尋找范圍;可以淚阜為解剖標(biāo)志尋找下淚小管鼻側(cè)斷端,尤其適合下淚小管顳側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)4~7 mm的患者。由于淚阜位置的特殊性,在做內(nèi)眥褶皮矯正術(shù)、內(nèi)眥損傷整形術(shù)時(shí)均可以淚阜為解剖標(biāo)志,設(shè)計(jì)手術(shù)方案,在保持美觀的基礎(chǔ)上,盡可能避免因內(nèi)眥區(qū)域形態(tài)改變而導(dǎo)致的由淚阜引起的功能性溢淚。

淚點(diǎn)結(jié)構(gòu)與相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制

淚小點(diǎn)為淚道的起點(diǎn),是淚小管在皮膚的開(kāi)口,位于上、下瞼緣后唇的乳頭隆起上。其大小和形態(tài)因人而有很大的差異,淚點(diǎn)壁外圍隆起形成淚乳頭,隆起的高低適應(yīng)眼球表面曲率[15-17]。正常情況下,淚小點(diǎn)緊貼眼球,浸入淚湖內(nèi)[17],上、下淚小點(diǎn)距內(nèi)眥約6.0~6.5 mm,直徑大約0.2~0.3 mm,隨年齡增長(zhǎng)而稍擴(kuò)大[5],其生理功能是引流淚液,維持淚液的動(dòng)態(tài)平衡。淚小點(diǎn)形態(tài)隨年齡的變化是否會(huì)影響淚液的動(dòng)態(tài)平衡?周圍哪些組織對(duì)淚小點(diǎn)的形態(tài)改變產(chǎn)生了影響?這種形態(tài)改變與臨床上常見(jiàn)的干眼綜合征有沒(méi)有直接或間接的關(guān)系等尚不明確。

胚胎學(xué)上認(rèn)為,淚道的形成與外側(cè)鼻突、上頜突及眼瞼發(fā)育有關(guān)。胚胎第6周,外胚層在鼻突和上頜突之間下陷形成一溝狀結(jié)構(gòu),并逐漸進(jìn)入中胚層,形成淚道[18],胚胎7個(gè)月時(shí),淚小點(diǎn)開(kāi)通[5]。淚小點(diǎn)可能發(fā)生先天性缺如、閉鎖或雙淚小點(diǎn)。淚小點(diǎn)缺如或閉鎖并不常見(jiàn),有人認(rèn)為單純性下淚小點(diǎn)閉鎖較缺如多見(jiàn)[5]。這種先天性淚小點(diǎn)閉鎖或缺如是否與這一時(shí)期的胚胎發(fā)育有關(guān)、還是染色體異常所致各方觀點(diǎn)不一。

淚小管的形態(tài)特點(diǎn)與研究手段

淚小管是淚點(diǎn)的延伸,是管形淚道的起始部,為連接淚點(diǎn)和淚囊的部分,是淚液流通的必經(jīng)之路,每一淚小管由垂直部和水平部組成。Weber Rk等認(rèn)為[19-20],垂直部長(zhǎng)約2 mm,和眼瞼垂直而貫穿皮膚全層,然后形成淚小管壺腹,繼而向內(nèi)側(cè)彎曲延續(xù)為水平部,水平部長(zhǎng)度6~10 mm不等,其首段位于瞼結(jié)膜下,在距離淚點(diǎn)約5 mm后位置逐漸深入,位于Horner’s肌前,內(nèi)眥韌帶后。上淚小管稍向下內(nèi)傾斜,下淚小管向上內(nèi)傾斜,在相當(dāng)于瞼內(nèi)側(cè)韌帶的水平,淚小管延伸并進(jìn)入淚囊。淚小管管道細(xì)小。張向向等利用超聲技術(shù)對(duì)淚道生理數(shù)值進(jìn)行活體測(cè)量[21],左右淚小管顯示率僅為14.9%。這可能與B超圖像邊界不清晰、相對(duì)模糊以及與測(cè)量時(shí)淚小管的功能狀態(tài)有關(guān),從而影響到B超獲得數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Hirohiko Kakizaki等將來(lái)源于16具尸體的28個(gè)下眼瞼分為兩組[22],第一組從下淚點(diǎn)縱向垂直切開(kāi)眼瞼,第二組從下淚點(diǎn)以相對(duì)于矢狀平面5度側(cè)向傾斜切開(kāi),發(fā)現(xiàn)第一組10個(gè)淚小管垂直部的中間點(diǎn)處中斷,4個(gè)可以看到垂直部全長(zhǎng);第二組所有樣本淚小管垂直部的全長(zhǎng)均可顯示。顯示大多數(shù)的下淚小管垂直部表現(xiàn)出約5度的橫向傾斜的路線,與Weber RK的結(jié)論略有差異。

淚小管管壁薄,管壁由未角化的復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成[23],上皮下富有彈力纖維,伸展性好,管徑約0.5 mm,淚道擴(kuò)張時(shí)其管腔可擴(kuò)大至正常的3~5倍[24],這一特點(diǎn)也使活體測(cè)量數(shù)據(jù)的利用價(jià)值受到較大限制。閉眼時(shí),淚點(diǎn)周圍纖維加強(qiáng)環(huán)收縮,淚點(diǎn)內(nèi)移,被淚阜堵住,淚小管內(nèi)淚液流入淚囊。睜眼時(shí),淚小管被迫擴(kuò)張,形成壺腹負(fù)壓,吸收淚液(伯努利效應(yīng))[25]。約有80%~90%的淚液從下淚管引流[26],下淚管是優(yōu)勢(shì)淚小管。淚點(diǎn)周圍纖維收縮是否與Horner肌有一定的關(guān)系,以及淚小管逼迫擴(kuò)張時(shí)眼輪匝肌在其中發(fā)揮怎樣的作用等仍需進(jìn)一步探討。

唐海紅[27]等對(duì)正常志愿者10人共20例淚道的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了測(cè)量,得到了淚囊、鼻淚管數(shù)據(jù),而淚小管數(shù)據(jù)并未測(cè)得。時(shí)宏等將濃度約76%的泛影葡胺溶液10 mL經(jīng)目標(biāo)區(qū)淚小點(diǎn)注入淚囊,隨即開(kāi)始行螺旋CT掃描[28],可清晰顯示正常淚囊輪廓、形態(tài)、大小,但文獻(xiàn)并未對(duì)淚小管形態(tài)進(jìn)行描述,是否該方法對(duì)淚小管顯影有一定的局限性?

胥利平[25]等對(duì)鼻淚管阻塞患者進(jìn)行閉眼和睜眼時(shí)超聲生物顯微鏡檢查淚小管內(nèi)徑的變化并行對(duì)比。閉眼、睜眼時(shí),下淚小管垂直部遠(yuǎn)心段、中段、近心段管腔前后徑、下淚小管水平部各段內(nèi)橫截面積均有差異,和睜眼相比,閉眼時(shí)下淚小管垂直部長(zhǎng)度變短,垂直部管腔前后徑及水平部管內(nèi)徑變小;且表現(xiàn)出淚小管垂直部由外向內(nèi)管徑逐漸增大(0.29 mm~0.38 mm),而水平部(截面積)則出現(xiàn)由外向內(nèi)逐漸縮細(xì)(0.88 mm2~0.56 mm2)的現(xiàn)象。但缺乏上淚小管的數(shù)據(jù)以及淚小管長(zhǎng)度的數(shù)據(jù)。這一結(jié)果也體現(xiàn)出活體淚小管數(shù)據(jù)與淚道的功能狀態(tài)有著較大的關(guān)系,因此有必要對(duì)尸體標(biāo)本淚道數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量,以提高活體測(cè)量數(shù)據(jù)的可靠性。同時(shí),目前尚未見(jiàn)到淚道相關(guān)數(shù)據(jù)與個(gè)體之間關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道,個(gè)體淚道數(shù)據(jù)是否與其眼眶結(jié)構(gòu)存在某種聯(lián)系仍需進(jìn)一步探討。

淚囊的形態(tài)測(cè)量及其與淚小管的關(guān)系

淚囊位于上頜骨額突和淚骨形成的淚囊窩內(nèi),前、后淚嵴之間,內(nèi)眥韌帶后方,眼輪匝肌淚部前方,當(dāng)眨眼時(shí)眼輪匝肌收縮,眼輪匝肌淚部使淚囊擴(kuò)張,結(jié)膜囊的淚液經(jīng)淚小管進(jìn)入淚囊[29]。自鼻腔觀察,淚囊上2/3位于中鼻甲腋上方,下1/3位于中鼻甲腋下方,總淚小管開(kāi)口于淚囊的上、中1/3交匯處[30]。經(jīng)計(jì)算機(jī)三維重建[31],淚囊與中鼻甲腋的關(guān)系得出類似的結(jié)論,并顯示,淚總管開(kāi)口于淚囊側(cè)壁中上部。25個(gè)伊朗人淚囊樣本測(cè)得[32],16%淚囊位于中鼻甲腋前,4%位于中鼻甲腋后,80%位于中鼻甲腋水平,并測(cè)得鼻閾、前鼻棘至淚囊前后壁的距離以及上、下淚小點(diǎn)至淚囊底的距離等。國(guó)人淚囊長(zhǎng)度(淚囊頂部至下端狹窄處)為 13.3(±2.2)mm;內(nèi)側(cè)壁寬(淚囊內(nèi)側(cè)壁前后最寬的距離)6.0(±1.1)mm;橫徑(淚囊長(zhǎng)軸左右方向最寬處)4.9(±0.9)mm;容積0.33(±0.07)mL[33]。從鼻梁到淚囊前緣的距離(從其中間高度)平均為39.04(±4.92)mm。從鼻梁到淚囊后緣的距離(從其中間高度)平均為45.50(±4.47)mm。淚囊的平均寬度和長(zhǎng)度分別為7.54(±1.44)mm和13.16(±5.37)mm[34]。從文獻(xiàn)中反映出國(guó)人淚囊測(cè)量數(shù)據(jù)總體相對(duì)單一,與國(guó)外學(xué)者所測(cè)得的豐富的淚囊數(shù)據(jù)相比,尚具有一定的差距,需要解剖學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進(jìn)一步豐富淚囊資料,應(yīng)用數(shù)據(jù)資料全方位立體形象地再現(xiàn)國(guó)人淚囊形態(tài)位置分布特點(diǎn),使形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)能夠更好地為臨床實(shí)踐服務(wù)。

Yazici B[35]等認(rèn)為,淚小管匯入淚囊按上、下淚小管是否匯合可分為三種類型,約94.1%的上、下淚小管匯合成淚總管進(jìn)入淚囊,3.8%的沒(méi)有淚總管,但是上、下淚小管在淚囊壁匯合進(jìn)入,剩下2%的上、下淚小管分別進(jìn)入淚囊。淚總管進(jìn)入淚囊其管壁與淚囊壁呈銳角,分別形成兩個(gè)皺襞,上皺襞稱為Rosnmueller閥,下皺襞稱為Huschke閥[36],國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)16名患者摘除的淚囊和19個(gè)成年尸體解剖發(fā)現(xiàn)[37],所有樣本的上、下淚小管均匯合成總淚管注入淚囊,62.5%的患者(10例)和47.4%成年尸體(9例)可見(jiàn)到淚小管/淚囊粘膜褶皺。國(guó)人淚小管匯入淚囊的形式只有文獻(xiàn)描述的一種形式,還是由于樣本量少的原因,使其他匯入類型沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)?同時(shí)由于淚小管/淚囊粘膜褶皺與淚液的流通機(jī)制密切相關(guān),可能會(huì)影響到內(nèi)囊炎、淚囊粘液囊腫等疾病的發(fā)生,很有必要對(duì)此擴(kuò)大樣本深入研究。

內(nèi)眥韌帶與內(nèi)眥贅皮形成的關(guān)系

眼瞼皮膚是全身最薄弱的部位,容易形成褶皺。在亞洲蒙古人種群中占有率為50%左右[38],單瞼人群占有率在70%以上,Park DH[39]等統(tǒng)計(jì)研究,中國(guó)人內(nèi)眥贅皮的發(fā)生率為74.9%,中國(guó)北方地區(qū)的發(fā)生率甚至高達(dá)90.7%。目前對(duì)內(nèi)眥贅皮成因的研究基本上認(rèn)為是內(nèi)眥部位的皮膚分布不均,水平方向過(guò)剩,贅皮內(nèi)部輪匝肌及纖維錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu),形成的異常張力而導(dǎo)致的[38,40]。

高莎莎[3]等通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶前支與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接。內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中[38],除了切斷、剪除部分錯(cuò)位、走行方向異常的內(nèi)眥角區(qū)域眼輪匝肌外,并將內(nèi)眥韌帶固定于鼻背腱膜后,可獲得滿意的矯正效果。通過(guò)徹底松解局部錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌[41],充分顯露內(nèi)眥韌帶前支鼻側(cè)骨膜止點(diǎn),將其與內(nèi)眥韌帶起點(diǎn)縫合,縮短內(nèi)眥韌帶,矯正內(nèi)眥贅皮,并同期行雙眼重瞼成形術(shù),隨訪半年以上,內(nèi)眥贅皮矯正效果良好。說(shuō)明內(nèi)眥韌帶與眼瞼皮下組織的這種連接可能與內(nèi)眥褶皮的形成有一定關(guān)系。根據(jù)成因提出[42],上瞼型、下瞼型和上下瞼型均有內(nèi)眥韌帶淺頭增長(zhǎng)的因素。增長(zhǎng)的內(nèi)眥韌帶淺頭最終附著于哪個(gè)組織,參與形成內(nèi)眥贅皮的機(jī)制又是如何?以及內(nèi)眥韌帶淺頭增長(zhǎng)與眼輪匝肌纖維錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)之間有著怎樣的聯(lián)系等尚需進(jìn)一步研究。

小結(jié)

總之,內(nèi)眥區(qū)域的皮膚、內(nèi)眥韌帶、眼輪匝肌、淚點(diǎn)、淚小管以及淚囊之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,目前對(duì)于內(nèi)眥韌帶的分支及其纖維與皮膚和皮下組織的聯(lián)系、與眼輪匝肌淚部和瞼部肌纖維的關(guān)系仍有較大爭(zhēng)議;淚點(diǎn)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生形態(tài)改變以及淚點(diǎn)閉鎖或缺如等的成因尚不明確;國(guó)人淚湖、淚點(diǎn)、淚小管的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)尚不完整;淚小管垂直部的走形及其與horner肌的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究探討。從該區(qū)域結(jié)構(gòu)已有的研究動(dòng)態(tài)和研究成果可以看出,有許多結(jié)構(gòu)仍需通過(guò)尸體解剖得到進(jìn)一步完善、補(bǔ)充和驗(yàn)證。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和精準(zhǔn)醫(yī)療的要求,使我們有必要以全新的理念應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)手段,從三維立體的角度全方位闡明該區(qū)域結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

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R322

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.013

2016-05-07

#:第一通信作者;※:第二通信作者。 閆帥(1990~),男,漢族,河北籍。

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