林 軍吳凌峰葉端爐

掌側(cè)入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

林 軍1吳凌峰2葉端爐1

橈骨遠(yuǎn)端骨折；解剖斜T型鎖定鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見病、多發(fā)病，占上肢骨折的15.7%，高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松患者尤其常見[1]。腕關(guān)節(jié)對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求較高，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性長期疼痛、僵硬、活動受限，可嚴(yán)重影響日常生活，因此良好的解剖復(fù)位、固定是治療的關(guān)鍵[2]。近年來，隨著對腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)研究及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，掌側(cè)解剖型鎖定板在C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。2012年12月—2014年12月我們對浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科和浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科收治28例AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)入路切開復(fù)位解剖斜T型鎖定板內(nèi)固定術(shù)，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組共28例，男12例，女16例；年齡21～72歲，平均45.2歲；右側(cè)19例，左側(cè)9例；按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：C2型16例，C3型12例。其中年輕患者多以高能量損傷為主（暴力外傷或高空墜落傷）；50歲以上以低能量損傷為主（多為跌倒摔傷）。術(shù)前根據(jù)X線片、三維重建CT圖像進(jìn)行AO骨折分型；并測量掌傾角、尺偏角及橈骨的短縮距離?；颊哂趥?～10天（平均7天）行切開復(fù)位掌側(cè)解剖斜T型鎖定接骨板固定術(shù)治療。

2 治療方法

常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展，氣囊止血帶維持下。采用腕關(guān)節(jié)掌橈側(cè)縱形切口，手術(shù)平面位于橈動脈與正中神經(jīng)之間，手術(shù)分離保護(hù)正中神經(jīng)的手掌感覺支、橈動脈，保留橈腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶，電刀打開旋前方肌顯露骨折端，必要時顯露下橈尺關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端顯露至橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”。在C臂機(jī)透視下對骨折端行牽引復(fù)位，糾正掌傾角、尺偏角，用1.5mm克氏針臨時固定；在滑動孔置入普通螺釘，透視下將鋼板調(diào)整放置妥（不超過橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”），依次置入鎖定螺釘。如背側(cè)骨塊移位明顯或骨缺損明顯，在橈背側(cè)輔助切口內(nèi)復(fù)位、植骨。其中對2例骨折移位＞35%低齡女性患者行預(yù)防性腕管松解。

術(shù)后患肢抬高，予消腫，術(shù)后第1天即開始屈伸指活動，術(shù)后5～7天待手、前臂腫脹消退后可指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)主、被動伸屈活動，術(shù)后4～6周鼓勵其逐漸恢復(fù)正常活動。

3 治療結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時間為6～13個月，平均9個月。本組未發(fā)生肌腱、血管、神經(jīng)癥狀，全部骨性愈合，術(shù)后X線片測量掌傾角、尺偏角，橈骨長度，腕關(guān)節(jié)伸屈、尺偏角度，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度。按照改良Gartland-Werley（GW）評價系統(tǒng)對腕部進(jìn)行功能評估。28例中優(yōu)17例，良8例，可2例，差1例。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折逐年增加，傳統(tǒng)治療應(yīng)用手法復(fù)位、石膏外固定，易造成橈骨短縮、骨折再次移位、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬；且長時間石膏固定影響日常生活。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療方法很多，有經(jīng)皮克氏針固定、外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板固定等。美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）建議經(jīng)復(fù)位后短縮＞3mm、背側(cè)成角＞10度?；蜿P(guān)節(jié)面塌陷＞2mm的患者采用手術(shù)治療，剛性固定。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折固定原則亦從絕對穩(wěn)定的AO原則轉(zhuǎn)化為相對穩(wěn)定的彈性生物力學(xué)固定B0原則，鎖定鋼板整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，通過螺釘與鋼板之間的螺紋鎖定形成釘板之間的成角穩(wěn)定，進(jìn)而穩(wěn)定骨折端，固定強(qiáng)度明顯高于鋼板與骨的摩擦力。鄧芒等[4]通過生物力學(xué)比較研究認(rèn)為掌側(cè)接骨板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想方式。解剖型鎖定接骨板完全符合橈骨遠(yuǎn)端解剖，無需預(yù)彎，在骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折中可有效防止螺釘切割、內(nèi)固定松動，降低橈骨復(fù)位后縮短、塌陷的風(fēng)險，手術(shù)操作也更為方便[5]。橈骨遠(yuǎn)端斜T形微型鎖定鋼板的出現(xiàn)，使橈骨遠(yuǎn)端中柱與橈側(cè)柱的復(fù)位和固定達(dá)到了相當(dāng)良好的堅固性和操作的便利性。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則和其它部位相同，即恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，有相對穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盡量保留腕部功能[6-8]。研究[9]表明，腕管綜合征的發(fā)生率約為5.4%，骨折端的移位是其發(fā)生的最主要因素，而在48歲以下的女性中35%的骨折移位是腕管綜合征發(fā)生的臨界點。因此，我們在對于撓骨遠(yuǎn)端骨折移位大于35%的2例低齡女性做預(yù)防性的腕管松解。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇，我們推薦掌側(cè)入路。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路內(nèi)固定容易破壞Lister結(jié)節(jié)，術(shù)后發(fā)生拇長伸指肌腱粘連、斷裂風(fēng)險高，且腕部活動易受影響。掌側(cè)入路解剖方便，骨面較平坦便于骨折復(fù)位及固定，軟組織保護(hù)較好，肌腱粘連、斷裂發(fā)生少等優(yōu)點[4]。與背側(cè)切口比較，掌側(cè)空間更廣，并且有旋前方肌間隔，避免了鋼板與肌腱直接接觸，降低肌腱粘連、斷裂可能性；背側(cè)皮質(zhì)薄，提供支撐小，掌側(cè)皮質(zhì)厚，支撐作用大；且掌側(cè)軟組織層豐厚，有利于傷口愈合；我們選擇在正中神經(jīng)和橈動脈之間入路，術(shù)中牽拉強(qiáng)調(diào)動作輕柔，避免出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)血管癥狀。

為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中C臂機(jī)監(jiān)測，盡可能恢復(fù)橈骨高度，關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角，放置鈦板時遠(yuǎn)端不超出橈骨分水嶺，螺釘鉆孔要掌握好方向，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，螺釘尖端不穿過背側(cè)皮質(zhì)。并適當(dāng)行預(yù)防性腕管松解。背側(cè)骨折塊復(fù)位困難和需植骨時做背側(cè)輔助小切口。逐層縫合恢復(fù)軟組織層次，防止肌腱粘連。術(shù)后早期即進(jìn)行主被動功能鍛煉。綜上所述，我們認(rèn)為對于AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，如無手術(shù)禁忌，可采用掌側(cè)切口，應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端解剖斜T型鎖定鈦板內(nèi)固定治療，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種較好的方法。

［1］王古衡，謝仁國，湯錦波.上肢骨折發(fā)生率和發(fā)生特點的臨床資料分析［J］.中華手外科雜志，2012，28（2）：95-98.

［2］田大為，蔡林，李偉，等.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床外科雜志，2010，18（1）：44-45.

［3］楊國棟，張相弟，朱杰鵬，等.解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18 （2）：179-180.

［4］鄧芒，傅中國，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)與背側(cè)接骨板固定的生物力學(xué)比較［J］.中華手外科雜志，2008，24 （4）：213-216.

［5］張殿英，傅中國，王天兵，等.兩種內(nèi)固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較研究［J］.中華手外科雜志，2010，26 （6）：340-343.

［6］楊東方，金林峰.橈骨遠(yuǎn)端Barton骨折的手術(shù)治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2008，13（5）：448-449.

［7］傅中國，姜保國，張殿英，等.尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定架的應(yīng)用和臨床觀察［J］.中國矯形外科雜志，2001，8 （6）：554-556.

［8］安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（3）：203-205.

［9］George D，Santiago LC，Caitlin G，et al.Predictors of acute carpal tunnel syndrome associated with fracture of the distal radius［J］.J Hand Surg Am，2008，33（8）：1309-1313.

（收稿：2015-12-21 修回：2016-01-20）

浙江省麗水市科技局科研資助項目（No.2014JYZB24）

1浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科（林軍）、藥劑科（葉端爐）（慶元323800）；2浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科（麗水 323000）

林軍,Tel：13757855692；E-mail：qyyslinjun@163.com