許新+陳金棟+黃鶴+劉亞寧+高峰

[摘 要] 目的：比較掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：112例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者按照隨機數(shù)字表法分為掌側(cè)組、背側(cè)組，分別實施掌側(cè)、背側(cè)切開復(fù)位置入固定鋼板，比較兩組患者手術(shù)情況及掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動度、握力等變化，并觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，評價兩種治療方案的療效與安全性。結(jié)果：掌側(cè)組手術(shù)時間高于背側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者同時期X線參數(shù)組間比較，以及骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動度及握力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。掌側(cè)組總有效率為91.07%，背側(cè)組治愈總有效率為96.43%，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；掌側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于背側(cè)組的21.43%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療遠(yuǎn)端骨折療效相仿，但掌側(cè)入路具有更高的安全性，臨床推廣價值優(yōu)于背側(cè)入路。

[關(guān)鍵詞] 掌側(cè)；背側(cè)；固定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折；療效；并發(fā)癥

中圖分類號：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-095-03

DOI：10.11876/mimt201703039

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的骨折類型之一，約占骨科急診創(chuàng)傷的17%[1]。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折距離腕關(guān)節(jié)較近且多數(shù)患者合并腕關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，骨折端往往不穩(wěn)定且易出現(xiàn)二次損傷，因此，精確復(fù)位與有效固定十分重要[2]。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是常用術(shù)式，本研究就當(dāng)前臨床置入固定鋼板的掌側(cè)與背側(cè)入路[3]兩種選擇進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)準(zhǔn)：1）橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折；2）排除合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他腕關(guān)節(jié)疾??；3）排除嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者；4）患者及家屬書面知情同意。2012年6月—2015年6月按上述標(biāo)準(zhǔn)選取112例患者均分為掌側(cè)組、背側(cè)組各56例。掌側(cè)組骨折AO分型[4]A3型7例、B2型5例、C2型21例、C3型23例；背側(cè)組A3型9例、B2型4例、C2型23例、C3型23例，兩組AO分型、年齡、受傷至手術(shù)時間等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P>0.05），具有可比性。兩組手術(shù)方法與文獻(xiàn)[5-6]相同，術(shù)后常規(guī)治療及活動鍛煉相同[7]。

1.2 指標(biāo)評價

比較兩組患者手術(shù)情況及掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動度、握力變化、并發(fā)癥。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。愈合時間判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：

局部無壓痛、縱軸叩擊痛、異?；顒?，X線片可見骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂、骨小梁通過，外固定解除后患肢平舉1 kg重物可持續(xù)1 min，持續(xù)14 d未見骨折變形（觀察首日即為愈合時間）。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：患側(cè)腕部無疼痛，活動度、功能、握力與健側(cè)無異，X線示骨折解剖對位且關(guān)節(jié)面平整；顯效：患側(cè)腕部偶見疼痛，活動度與健側(cè)的差別<30°，功能、握力接近健側(cè)，X線示骨折基本解剖對位且關(guān)節(jié)面較平整；有效：患側(cè)腕部疼痛頻繁，活動度與健側(cè)的差別約30°～50°，功能、握力低于健側(cè)，X線示骨折功能對位、橈骨輕度短縮且關(guān)節(jié)面不平整；無效：患側(cè)腕部持續(xù)疼痛，活動度受限>50°，X線示橈骨短縮>2 mm?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

掌側(cè)組手術(shù)時間（55.21±6.38）min高于背側(cè)組（46.82±9.74）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。掌側(cè)組愈合時間（8.31±2.19）周、與背側(cè)組（8.58±2.24）周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前比較，兩組患者骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯增加，與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者同時期X線參數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。兩組患者骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動度及握力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

掌側(cè)組治愈44例，顯效6例，有效1例，總有效率為91.07%，背側(cè)組治愈48例，顯效4例，有效2例，總有效率為96.43%，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P>0.05）。背側(cè)組并發(fā)癥以肌腱刺激癥狀（5例）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（7例）為主，掌側(cè)組并發(fā)癥以正中神經(jīng)損傷（2例）、腕管綜合征（1例）為主。掌側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于背側(cè)組的21.43%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見于高能量損傷及骨質(zhì)疏松患者，骨折后骨塊粉碎及移位的發(fā)生往往累及關(guān)節(jié)面[10]。因此，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，以恢復(fù)原有的骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系和力線，達(dá)到堅強固定。作為一種新型骨折接骨板，鎖定鋼板的釘帽與螺釘可良好配合并將夾角保持在90°，其良好的受力角穩(wěn)定性與軸向穩(wěn)定性對患者功能恢復(fù)具有更為積極的意義[11]。掌側(cè)置入固定鋼板無需對骨膜實施剝離操作，且鋼板與骨皮質(zhì)無需完全接觸，均使鋼板對骨膜的壓力明顯降低，從而在避免螺釘松動、骨折再移位等現(xiàn)象的同時，保證骨折端正常供血，因此，掌側(cè)鎖定鋼板一直是臨床首選的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療入路[12]。

越來越多的報道指出，掌側(cè)置入鋼板易造成腕屈肌腱斷裂及腱鞘炎發(fā)生，且螺釘可能進(jìn)入關(guān)節(jié)面導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，對手術(shù)的安全性造成了一定影響[13-14]。背側(cè)鋼板是基于橈骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)設(shè)計的新型鋼板，其優(yōu)勢在于不僅可有效固定骨折塊、維持橈骨莖突長度、保持背側(cè)穩(wěn)定性，還能夠穩(wěn)定已復(fù)位的骨塊，防止骨塊丟失，且術(shù)中無需實施Lister結(jié)節(jié)切除，能夠在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險 [15-16]。

本研究前瞻性對照結(jié)果表明，除手術(shù)時間外，兩種入路對患者骨折愈合、X線參數(shù)、腕關(guān)節(jié)活動度及握力的影響接近，且臨床總有效率接近。而掌側(cè)入路手術(shù)時間較長的原因考慮與術(shù)中需分離正中神經(jīng)、橈動脈，且術(shù)畢需修復(fù)旋前方肌有關(guān)，故患者術(shù)后存在一定的正中神經(jīng)損傷、腕管綜合征發(fā)生風(fēng)險[17]。需要注意的是，背側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高并以肌腱刺激癥狀、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為主，主要與拇長伸肌腱橫跨鋼板有關(guān)，鋼板與肌腱間軟組織較少是導(dǎo)致肌腱磨損、刺激甚至斷裂的重要原因[18]，安全性有待商榷。

因此，可以認(rèn)為，掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有相近的療效，但背側(cè)入路可造成并發(fā)癥風(fēng)險上升，安全性不夠理想。

參 考 文 獻(xiàn)

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